Технология использования метода

Данный краткосрочный метод ТТС⁸⁴ применяется для больных малопрогредиентной шизофренией разной степени давности, когда в клинической картине разнообразным неврозоподобным расстройствам сопутствуют или преобладают над ними психастеноподобные переживания (тревожная напряженность, болезненная застенчивость, неуверенность, скованность в ситуации общения, самоанализ, тягостное чувство неполноценности и одиночества, неудовлетворенность своей жизнью). Психастеноподобные расстройства здесь могут возникать как усиленные, несколько искаженные болезнью конституциональные особенности или по типу характерологического сдвига в период манифестации или экзацербации болезненного процесса, что особенно тягостно переживается больными как чуждые их личности проявления. Часты здесь тревожные, навязчивые опасения, сомнения, напряженное ожидание неудач, навязчивый анализ предстоящих или прошедших событий, сенситивные идеи отношения с болезненными столкновениями с людьми (особенно близкими) в виде вспышек ярости, враждебности, суицидальных попыток с характерным амбивалентным отношением больного к своим переживаниям.

В ряде случаев социальная адаптация страдает незначительно, но чаще выраженность этих болезненных проявлений с необходимостью избегать контактов с окружающими, патологическая неуверенность приводят к инвалидизации, неспособности выполнять прежние социальные обязанности. Одна лишь медикаментозная терапия здесь, как известно, малоэффективна.

Наш метод позволяет за сравнительно короткое время (на базе интимного эмоционального контакта) помочь дефензивно-шизотипическим пациентам необходимыми сведениями об особенностях их личностных и болезненных расстройств, дать почувствовать свои склонности, подтолкнуть к активной, наполненной творческими переживаниями жизни, научить в той или иной степени управлять болезненными переживаниями. Все это создает основу для дальнейшей длительной психотерапии, требующей уже меньших временных затрат при минимуме, а то и при полном отсутствии медикаментозных средств.

Данный лечебный курс длится 3-4 месяца и включает в себя следующие клинико-психотерапевтические приемы.

1. Индивидуальные психотерапевтические встречи (сессии) 1-2 раза в неделю в течение месяца как подготовительный этап, до начала занятий в группе. В этот период устанавливается особый психотерапевтический контакт с шизофреническим больным, осуществляется полное клиническое и психологическое обследование. Подобные встречи продолжаются на протяжении группового лечения (с домашними заданиями) с частотой 2-4 раза в месяц.

2. Группы творческого самовыражения. В течение 2-3 месяцев проводится 1-2 занятия в неделю (по 2-3 часа), всего 24-30 занятий.

3. Сопутствующая гипнотерапия (групповая и индивидуальная) с элементами Эриксоновских техник.

4. Сопутствующая медикаментозная терапия.

Каждая закрытая группа состоит из 8-10 пациентов разного пола. Для некоторых из них перед занятием проводится гипнотический сеанс, остальные пациенты в это время занимаются приготовлением гостиной к занятиям — заваривают чай, зажигают свечи и настольную лампу, включают музыку, читают, общаются друг с другом.

Занятие проводится при мягком, приглушенном освещении, что создает уютную, теплую атмосферу, позволяя скованным, застенчивым пациентам чувствовать себя свободнее. Участники группы располагаются вокруг большого стола или за журнальными столиками на стульях или в креслах. Во время занятий каждый имеет возможность вставать, свободно передвигаться по комнате, подходить ближе к экрану. Психотерапевт садится с пациентами за общий стол — рядом с экраном, так, чтобы видеть всю группу и свободно пользоваться диапроектором и магнитофоном.

Роль психотерапевта заключается в создании психологической атмосферы искренности и доверия, объединяющей пациентов желанием встречаться друг с другом, в побуждении к активному участию в лечебном процессе так, чтобы пробудить потребность каждого проявить свою индивидуальность, почувствовать ее в сопоставлении себя с другими и в переживании себя в связи с другими при подготовке к занятию, в процессе творчества, при обсуждении. Для укрепления психотерапевтической взаимности врачу желательно вместе с пациентами выполнять творческие задания, участвуя своими работами в групповой теме.

Курс лечения включает в себя 24-30 групповых занятий по следующим темам:

1. Терапия творческим общением с живописью (реалистической и аутистической).

2. О существе понятий: психическая болезнь и психическое здоровье, характер, личность, творчество, творческое самовыражение, творческие (лечебные) переживания.

3. Синтонный характерологический радикал (сообщение пациента с обсуждением).

4. Астенический и психастенический характерологические радикалы (сообщение пациента с обсуждением).

5. Авторитарный характерологический радикал (сообщение пациента с обсуждением).

6. Ананкастический характерологический радикал (сообщение пациента с обсуждением), тревога, навязчивости, болезненные сомнения, фобии.

7. Аутистический характерологический радикал (сообщение пациента с обсуждением).

8. Истерический и неустойчивый характерологические радикалы (сообщение пациента с обсуждением).

9. Мозаичные характеры.

10. «Шизотипический характер» (сообщение психотерапевта).

11. «Меланхолия» Дюрера, депрессия.

12. Терапия творческим общением с природой (сообщение пациента, обсуждение).

13. Терапия творческим погружением в прошлое (сообщение пациента, обсуждение).

14. Обсуждение записанных пациентами воспоминаний из детства.

15. Терапия творческим коллекционированием (сообщение пациента, обсуждение).

16. Терапия творческим фотографированием (сообщение пациента, обсуждение).

17. Терапия творческим поиском одухотворенности в повседневном (сообщение или рассказ пациента, обсуждение).

18. Терапия творческим общением с музыкой (сообщение пациента, прослушивание музыкальных произведений, обсуждение).

19. Терапия творческим общением с поэзией (сообщение пациента, обсуждение).

20. Терапия творческим общением с живописью художников разных характерологических радикалов.

21. Терапия творческим рисунком.

22. Терапия ведением дневников и записных книжек (сообщение пациента, обсуждение).

23. Творческий образ жизни (переживание, общение, учеба, работа, научная деятельность и т.д.) (сообщения пациентов, обсуждение).

24. Заключительное занятие. «Огонь Прометея, или Двенадцатиглавый Змей» художника Н. С. Фомичева. О добре и зле, любви и дружбе, о смысле и ценности жизни, жизни после смерти.

Темы для сообщений предлагаются пациентам заранее, на индивидуальных занятиях. Во время индивидуальных встреч уже начинается обучение больного элементам лечебного творчества (подробные беседы о болезненных переживаниях, взаимоотношениях с близкими, жизненных, духовных интересах, стремлениях; предлагается выразить себя в рисунке — нарисовать свое хорошее и плохое настроение; выбрать созвучное из набора художественных открыток, фотографий, написать рассказ-воспоминание о приятном моменте жизни). Здесь важно показать больному, что за чувством болезни скрывается способность к по-своему выражаемым индивидуальным переживаниям. Все это способствует формированию интереса к психотерапии, укрепляет эмоциональный контакт с больным. Обычно к началу групповых занятий многие пациенты уже имеют опыт творческого самовыражения (дневниковые записи, рассказы, рисунки, фотографии), который может быть предметом обсуждения в группе.

На этапе самопознания необходимо давать пациентам как можно больше читать о характерах (эмоциях, особенностях мышления, структуре души), болезненных состояниях, используя медицинскую, клинико-психотерапевтическую, художественную литературу.

Подробное изучение разных характерологических радикалов в лечении шизофренических пациентов, в отличие от психопатов, недостаточно, так как ни один из эндогенно-процессуальных пациентов, обнаруживая в себе звучание разнообразных характерологических радикалов (синтонного, психастенического, аутистического, истерического), не может испытать ощущения целостности, принять себя как понятную, сформировавшуюся систему данного конкретного характера. Они чувствуют себя «внутренне» иными. Поэтому в занятиях выделяется отдельная тема, посвященная «шизотипическому характеру». Данный термин является реабилитационным, только в редких случаях целесообразно сообщать больному его диагноз. О характере здесь можно говорить лишь в широком смысле, поскольку на протяжении жизни характер видоизменяется, переслаивается под воздействием болезни. Кроме того, это не противоречит современной психиатрической систематике МКБ-10, в которой данная патология вынесена в рубрику «шизотипическое расстройство».

Изучение «шизотипического характера» построено на основе учений Э. Блейлера, Э. Кречмера, К. Г. Юнга, А. Кемпинского о шизофрении, книги М. Е. Бурно «О характерах людей». Теория в доступной пациентам форме излагается психотерапевтом. Как особенности «характера» разбираются осевые расстройства, описанные в свое время Э. Блейлером, — аутизм и первичное ослабление ассоциаций. В преподавании больным психопатология становится более человечной — вне упоминания ее психиатрической сущности. Желательно объяснять пациентам эти феномены как конституционально-психологический способ приспособления к противоречиям жизни, проявляющийся по-разному в других характерах. Так, например, циклоид диалектически их «складывает» (Бурно А. М., 1998), психастеник в тягостной, инертной борьбе с противоречиями доходит до деперсонализационной бесчувственности, шизоид уходит в абстрактные построения, истероид полностью вытесняет неприятное. Шизотип в субъективно значимых ситуациях бежит в аутизм, в котором действительность с детской легкостью подменяется представлениями, фантазиями о ней в соответствии с аффективными потребностями. Увидеть очевидное несоответствие реальности своих аутических переживаний шизотипу мешает ослабление ассоциаций в виде «сгущения», «расщепления» понятий, «подмены» одного другим по второстепенному признаку, произвольного их сочетания (по Э. Блейлеру), что способствует одновременному звучанию субъективной и объективной реальности в их хаотическом переплетении без чувства противоречия. Как пример — частый страх у таких личностей увидеть свою фантазию, которая наделяется свойствами реальности, и испугаться ее (при страхе темноты).

Важно, как и в работе с психопатами, говорить пациентам о слабости и силе этих «характерологических» особенностей. Так, шизоидная душа как душа одного человека существует в двух планах (внутреннем и внешнем), в шизотипическом человеке — как бы души различных людей одновременно сосуществуют на двух и более планах. По мнению Е. А. Добролюбовой (1996-1997), именно «полифоничность» как одновременное звучание различных характерологических радикалов, являясь богатством таких личностей, открывает им самостоятельные, специфические возможности в творчестве, поиске себя в окружающей действительности. Шизотип имеет возможность сочетать в познании реальные и ирреальные аутические ощущения, представления.

На занятиях сравниваются особенности реалистического, аутистического шизоидного (концептуально-аналитического, внутри себя логического, абстрактно-философского) и «шизотипического» (фантастически-образного с моментами запредельности вследствие растворения моментов аутистического в реалистическом) мышлений. Шизотипическим личностям присущ аутизм — своеобразный уход из реальности в себя, шизоидам — аутистичность. Шизоидная артистичность рождается из ощущения независимого от тела Духа, первичности его по отношению к материальному (Бурно М. Е., 1996). Благодаря такой природной структуре мышления и чувствования шизоид постоянно стремится к «Гармонии-замкнутости» в артистическом «Замке» («стройной согласованности внутри себя»), где чувство соприкосновения с Духом является его наивысшей ценностью. В то же самое время он живет по законам реальной действительности. Действительность же «преломляется» в артистическом восприятии, «прозревается» в поиске «Невидимого, но Сущего» (Волков П. В., 1994). Шизоидное мышление отталкивается от реальных фактов, и поэтому шизотим, если он без истерической вытеснительности, способен принимать во внимание противоречия между внутренним и внешним миром, оттачивая логичность своих построений.

Шизотипический аутизм — это фрагменты переживания, прорывающие реальность беглыми эпизодами или постоянно оттесняющие, замещающие либо игнорирующие ее в сочетании несочетаемого. Это самопроизвольный, мимовольный уход от действительности к аффективно более насыщенным переживаниям, служащий препятствием в восприятии объективного и в патологической выраженности тягостно переживаемый дефензивно-шизотипическим больным.

Шизоид, например, легко представляет жизнь своей души после смерти. Многие же шизотипы катастрофически боятся нечеловеческих, «адских» мучений после смерти. Они испытывают страх «несуществования», при том, что «несуществование» якобы возможно будет переживать по-земному.

Шизоидный символ, воплощая незримый Дух, многозначен, побуждает к бесконечному мыслительному напряжению, разгадке, очаровывает. Шизотипический символ не понимается, не разгадывается в его собственном значении, так как массе актуальных ассоциаций противоречат другие. Восприятие такого символа рождает нередко витальный страх, ощущение «зловещести».

Рассказывая подробно о характерологических различиях, не следует опасаться шизофобических реакций пациентов. Им свойственно легко улавливать «зловещесть» в творчестве друг друга. Кроме того, объяснение шизотипического аутизма подобным образом убеждает пациента в необходимости и возможности «бороться» с его патологическими («функциональными») проявлениями путем волевых и логических усилий в отграничивании, насколько возможно, аутических переживаний от реальности с перевесом в сторону последней. На этом базируется лечебная самопомощь творческими занятиями.

Также изучаются особенности эмоции и настроения шизотипических личностей — аффективная нестабильность, депрессия, тоска, тревога, апатия, раздражительность, неадекватная злость.

Эти знания позволяют больным лучше понять свои личностные и болезненные переживания, особенности мироощущения (например, мистически-философского, архаично-сказочного, сюрреалистического), увидеть богатство творческих возможностей в восприятии, почувствовать опору в реальной жизни. Сравнение проводится на примере произведений разных представителей искусства: художников (Модильяни — Босх, Сарьян — Ван Гог, Шагал — К. Васильев, Боттичелли — Гоген и т.д.), поэтов (Ахматова — Мандельштам, Шиллер — Гельдерлин, Лермонтов — М. Бялошевский и т.д.), прозаиков и драматургов (Гессе — Ю. Мамлеев, Набоков — Джойс, Шекспир — Кафка и т.д.), философов и мыслителей (Гегель — Кьеркегор, Платон — Плотин, Ясперс — Юнг и т.д.). Рекомендуется также включать в занятия сообщения пациентов о жизни и творчестве кого-либо из указанных представителей искусства, рассматривая в обсуждении их творчество как попытку исцеления от душевных страданий. На отдельном (дополнительном) занятии можно поговорить о человеческой ценности экзистенциальных переживаний, например, Кафки («Разговор с просителем»), Кьеркегора («Болезнь к смерти»), Сартра («Тошнота»), Хайдеггера («Бытие и время»), Ницше, Камю.

Важно показать, какое значение в человеческой культуре имеет творчество людей с подобными особенностями также на примерах обычаев, верований, мифов, религий, народного творчества.

На данном занятии можно использовать творческий рисунок, когда пациентам предлагается нарисовать образ из сновидения или детской фантазии и обсудить, сравнивая с произведениями художников, рисунками пациентов разных характеров. Полезно приглашать в группу людей с другими характерами, чтобы оттенить особенности пациентов основной группы, усилить целебно оживляющее переживание связи себя с другими.

Вместе с самопознанием важным в этом методе психотерапии при данной патологии представляется обучение больных собственному творчеству — лечебному самовыражению на базе методик ТТС с целью постоянного применения в качестве самопомощи.

В большинстве случаев больные малопрогредиентной шизофренией с дефензивностью, страдающие хронической субдепрессивностью с мучительной потерей чувства удовольствия, стремятся вырваться из нее при помощи предельных по напряжению, экстатических переживаний, чтобы почувствовать свою жизненность, заполнить кажущуюся пустоту. У больных с психопатоподобностью чаще это проявляется в виде патологических влечений. У дефензивных неврозоподобных с депрессивным, во многом абсурдным чувством неполноценности — в виде скрыто присутствующего стремления к творчеству с поиском способов (порою всю жизнь) «почувствовать себя» в определенной сфере деятельности, интересах, общении с идеализированным человеком с одновременным страхом «дать себе волю», «выйти из себя» в каком-либо переживании. Без полнокровных впечатлений депрессивность углубляется, жизнь заполняется болезненными переживаниями, кажется серой и тоскливой, нарастают аутизация, гипобулия.

ТТС помогает выражать себя соответствующими средствами. Методики ТТС побуждают к поиску лечебных переживаний в окружающей действительности. Больные постепенно научаются находить яркие, оживляющие эмоционально явления вокруг себя (в природе, людях, художественных произведениях) и ценить их. Необходимый здесь творческий выбор созвучного способствует усилению внутренней интеграции, первично ослабленной болезнью. Таким образом, творческое самовыражение помогает больному когнитивно собраться, лучше почувствовать свое «Я» и как бы противопоставить его болезненным расстройствам, а также может быть способом переключения, инкапсуляции тягостных эмоциональных переживаний. Постоянные творческие занятия активизируют личность, обогащают душевную жизнь. В результате отступает депрессия, аффективная хрупкость и в некоторой степени расщепленность, и даже сохраняющиеся болезненные переживания не могут уже помешать увлечься делом, если они не слишком остры. Все эти лечебные механизмы целесообразно разъяснять больным, чтобы подтолкнуть их усилия к лечебной самопомощи.

Поначалу шизотипических пациентов приходится принуждать к самовыражению как к упражнению, объясняя, что улучшения происходят постепенно, без немедленного переворота. Важно, чтобы пациент почувствовал хоть небольшое, кратковременное облегчение своего состояния. Преобразования, как правило, осознаются позже, чем начинаются, поэтому необходима серьезная психотерапевтическая поддержка. Как только больному удается в той или иной мере справляться самому с болезненными состояниями (субдепрессивными спадами, тревогой, страхами, деперсонализацией, соматоформными расстройствами), предотвращать их, психотерапевтическая стратегия меняется на направляющую — к вдохновенным творческим переживаниям в реальной жизни, познавательному отношению к жизни, поглощенности продуктивным делом, к использованию полученных знаний и навыков в достижении какой-либо цели. Это самый сложный этап в лечении шизофрении. Длительность и эффективность его зависит от степени выраженности продуктивных и негативных расстройств, личностных особенностей больного и часто выходит за пределы краткосрочного приема.

Лечение больного шизофренией имеет свои особенности в каждом отдельном случае, но существует некоторая схожесть в практической работе с разными группами пациентов. Выделяются две основные, трудные в лечении, группы больных, каждая из которых требует своих особенностей психотерапевтической работы.

Первую группу составляют пациенты с выраженными расстройствами мышления, размытой самооценкой, дефензивным чувством неполноценности и одиночества и связанной с этим отгороженностью и крайне затрудненной социализацией. Почти постоянное переживание аморфности, утраты себя, своих границ, страх и беспомощность перед жизнью. Эти пациенты прежде всего нуждаются в ощущении себя, принятии и любви и поэтому долгое время вынуждены оставаться в группе, так как только здесь чувствуют себя комфортно. Многие пассивны, затруднено самовыражение (даже вербальное), осознавание своих желаний, и поэтому они нуждаются в длительной активизации. Творческие занятия здесь чаще носят характер аутической занятости. Выражена тенденция к сильной зависимости от психотерапевта. Психотерапевтические отношения между врачом и пациентом должны сочетать в себе почти материнскую опеку, сердечность и заботу с очень постепенной передачей ответственности в руки больного. Большее, чем в других случаях, участие терапевта в жизни пациента перемежается с мягким выстраиванием правил личного жизненного пространства. Желательно, чтобы психотерапия, в целом, была направлена на большее стимулирование к поиску опоры в реальной действительности, к приспособлению, насколько возможно, к стереотипам жизни здоровых людей.

Вторая группа больных отличается минимальными расстройствами мышления, полярной самооценкой по типу идеализация — обесценивание себя, ее патологической неустойчивостью, амбивалентностью, несводимостью одного к другому. Эти больные более повернуты в социальную сторону (многие адаптированы), но из-за ощущения двойственности не могут чувствовать себя самими собою, крайне уязвимы, чувствительны к собственному неуспеху, критике, неустойчивы в интерперсональных отношениях. Часты переживания собственной никчемности, отчаянного самообвинения и безнадежности, зависти и ненависти по отношению к другим, «успешным» людям. Поведение в группе сочетает в себе привязанность и изоляцию. Отношение к врачу также амбивалентное — то чрезмерная идеализация терапевта с повышенной требовательностью к нему, порой жестокой провокационностью, то отвержение с открытой враждебностью, немотивированным упрямством, критикой лечения. Успех терапии таких пациентов во многом зависит от умения врача быть устойчивым к негативным реакциям больного, всегда оставаться принимающим, любящим, доброжелательным к личности пациента. Важно понимать такое психопатоподобное поведение как своеобразную психологическую защиту от острого чувства неполноценности, как единственный доступный больному способ обретения теплоты близких человеческих отношений. Это позволяет врачу оставаться инициативной стороной, уметь сделать первый шаг без всякой жертвенности даже при кажущемся нежелании пациента. Вместе с тем необходимо дать почувствовать себя (терапевта) как естественного, реального (не идеального) человека, не стараясь выглядеть в самом лучшем свете, вопреки ожиданиям больного. Важнее быть искренним и открытым, иногда и в негативном отношении к поведению больного, а также в собственном (непрофессиональном) творчестве. Так создается лечебный ресурс доверия, помогающий пациенту в дальнейшем успешнее справляться с собственной амбивалентностью и агрессивностью.

Часто такие больные, страдая от неполноценности, бегут от себя, своей «слабости» к материальной сфере жизни, чуждым им социальным ориентирам. За этим стоит сильнейший страх заглянуть в себя, убедиться в «ничто». В процессе терапии они долго остаются неспособными реально оценить себя, свое творчество (порою очень талантливое), склонны сводить свои усилия на нет или привносить оттенок грандиозности. Некоторые больные поначалу даже противятся творческому самовыражению, считая такой способ «существования» «подменой» настоящей человеческой жизни, что, по их мнению, подчеркивает беспомощную неполноценность, ничтожность. Необходимо здесь осторожно психотерапевтически развивать и направлять интересы и стремления в соответствии с личными ценностями больного, а не его окружения, формировать адекватную самооценку. На индивидуальных сессиях советовать пациентам в оценке себя и своей жизни чаще применять шкалу «скука-интерес», чем «слабость-сила», учиться «слушать» себя, используя чувство интересного как убедительный показатель жизни в соответствии со своей подлинной природой.

Группа также является способом открытия самого себя. В дальнейшем необходимо поддерживать более или менее осознанное стремление больного к своей индивидуальности.

Значительную часть пациентов второй группы, по нашим многолетним наблюдениям (М. Е. Бурно), составляют особенно трудные в лечении дефензивно-истероподобные малопрогредиентно-шизофренические пациенты. При всей своей глубинной дефензивности (психастеноподобности) они, особенно молодые женщины, девушки, отличаются от других пациентов «бурлящей» по временам истероидностью, которой могут, теряя дистанцию, аффективно-несправедливо, жестоко обижать и своих товарищей по лечебной группе, и психотерапевта, и медсестру, и других работников медицинского учреждения. В своей «депрессивной истерике» такая пациентка может наговорить-накричать о том, что психотерапевт не заботится (и никогда не заботился!) о ней, никогда не любил так, как своего ребенка, что психотерапевт понятия не имеет, как она страдает от одиночества, от своей острейшей неполноценности в этой жизни, от «морозного холода» людей к ней. Например: «Вы не понимаете, что мне хуже, чем кому-либо еще на свете от этой "неизбывной тоски", Вы можете говорить со мной по домашнему телефону — только пока на кухне Ваши котлеты еще не подгорают. Вот если бы с Вашей дочерью случилось такое, как со мной, вот тогда...» Такие пациенты нередко стремятся в общество здоровых людей, чтобы чувствовать себя там полноценнее, но здоровые бегут от их «депрессивных истерик», а товарищи по лечебной группе часто не устраивают их своей вялой скованностью-напряженностью или тоже «истериками», хочется здорового, живого человеческого тепла, хочется опереться на кого-то сильного, терпеливого, способного защитить от «кошмара жизни». Нередко эти пациенты не способны работать, а группа инвалидности усиливает переживание своей никчемности на Земле. Здесь слишком много конфликтов с близкими, знакомыми, сослуживцами, конфликтов от рессентимента в понимании Ф. Ницше и Э. Кречмера, то есть агрессивности, злой зависти, рождающейся из чувства неполноценности. Однако, если присмотреться клинически, все это есть расщепленно-беспомощная в своей обнаженности истероидность, в основе которой истинное аффективное страдание. Они нередко отчетливо-критически видят себя в отличие от больных истерией: «я завистлива, ревнива, несправедлива, петухом на всех бросаюсь» и т.п. Такая истероидность не должна ранить понимающего ее специалиста. И если многие из этих пациентов трагически-истероидно (без достаточных реальных оснований) жалуются на то, что им нечего надеть, нечего есть и т.д., то это делают они, как правило, не затем, чтобы им помогли материально, а просто просят так душевного сочувствия, чтобы как-то пожалели, согрели их одним только вниманием, сочувствием к ним, а от денег гордо откажутся. Часто не могут только понять от расщепленности, что обычная реакция человека в таких случаях — помочь существенно, материально, отломив от своего куска, и удивляются, когда их так понимают.

Особенность психотерапевтических отношений с такими пациентами (если врач, психолог на это способны) — стараться психотерапевтически воспитывать их как трудных, но любимых детей. Они обычно остаются беспомощными в своей агрессивности инфантилами до глубокой старости, но способны к сложной духовной тонкости, способны проникнуться тем, что все же отвечают за свои слова и поступки. Способны научиться сдерживаться, если чувствуют, что психотерапевт искренне за них переживает, и боятся его потерять. Объяснениями, анализом тут мало чего добьешься. Дорога к таким пациентам лежит только через понимающее их сердце психотерапевта, способное, благодаря этому пониманию, бесконечно прощать. А прощать есть смысл, так как они, истероидно-чувственно поэтические, органически, всей душой входят в ТТС, нередко способны общественно-полезно выражать себя в разнообразном творчестве, по настроению необыкновенно добры к тем, кого любят. Если поначалу иногда они не могут заниматься в лечебной группе (так как «там не все внимание ко мне», «там меня ранят», «там я кого-то ненавижу» и т.д.), не хотят быть вместе с нездоровыми людьми в амбулатории, то со временем, с улучшением состояния, часто уже после краткосрочного психотерапевтического курса, в процессе длительной поддерживающей терапии, все больше ценят свой психотерапевтический «оазис», все равнодушнее к духовно малоинтересному для них «скучноватому душевному здоровью» здоровых обывателей.

Краткосрочная ТТС более эффективна у больных без крайне выраженных вышеописанных особенностей.

Для увеличения степени эффективности лечения целесообразно в подборе методов самовыражения опираться на сформированные у больного способы психологической защиты от диффузной тревоги. В случае рефлексивного самоанализа, самоконтроля лучше рекомендовать ведение дневника, творческое общение с наукой, литературой, написание рассказов, изучение природы, коллекционирование, интеллектуальный поиск одухотворенности в повседневном. При стремлении к ощущению внутренней свободы, слиянию с окружающим — рисование, фотографирование, общение с природой в духе «дзэн», творческое погружение в прошлое, общение с живописью, музыкой. Необходимо приучать больного прибегать к выбранным им методам в моменты тягостных состояний, даже если это требует усилия, оценивая каждый раз их эффективность (исчезновение тревоги, улучшение настроения, активизация).

Работа с деперсонализацией также отличается некоторыми особенностями. Слабо выраженная аффективная деперсонализация, наряду с другими расстройствами, присутствует у многих больных малопрогредиентной шизофренией. В случае деперсонализации как ведущего психопатологического расстройства степень выраженности ее по временам может быть очень высокой. Больные страдают от чувства эмоциональной измененности, «омертвения», отчужденности, мучительной раздвоенности. В состоянии болезненного бесчувствия трудно заниматься творчеством. Напряжение восприятия, мысли, памяти, эмоций вызывает еще большее страдание. Поэтому в таком состоянии нужно советовать больному заняться каким-либо формальным, механическим делом. В периоды же относительно хорошего самочувствия — учиться замечать свои эмоциональные впечатления, как положительные, так и отрицательные, в обычной жизни, чтобы убеждаться в сохранной способности чувствовать, сопереживать. Моменты, связанные со сказочно ярким, остроэмоциональным восприятием, можно фотографировать, описывать, чтобы возвращаться к ним при ухудшении состояния. Для деперсонализационного больного в равной степени лечебны как переживания своей естественности, так и радующей душу гиперчувственности.

Важно также, насколько полно пациент принимает ТТС как систему взглядов. Если для него она становится сутью вещей, новым смыслом, касающимся всей жизни, то эффективность может быть высокой (вплоть до полной ремиссии). В результате такой пациент стремится помочь другим (даже в группе) такими же лечебными способами.