3. 8. 3. Терапия творческим самовыражением больных шизофренией

Широко известно, что аффективные нарушения, в число которых входят тревожные состояния, занимают видное место в клинике психических заболеваний эндогенной этиологии. Не является исключением и шизофрения, при которой тревожный аффект наряду с осевой симптоматикой определяет особенности течения процесса, его прогноз, тактику терапии (Нуллер Ю. Л., 1993; Савенко Ю. С, 1974).

Аффект тревоги представляет собой симптомокомплекс, состоящий из собственно аффективных, идеаторных и двигательных расстройств (Ковалев Ю. В., 1991). Собственно аффективный компонент представлен субъективными переживаниями внутреннего волнения, напряжения, беспокойства. Идеаторный компонент составляют опасения пессимистического характера, неясные либо определенные. Может наблюдаться ускорение течения ассоциаций с фиксацией внимания на неприятных мыслях. Двигательный, или моторный, компонент представлен возбуждением (больные мечутся по комнате, не находя себе места, заламывают руки) либо скованностью, тревожным оцепенением.

Замечено, что клинические проявления тревожного аффекта, сопровождающего осевую симптоматику шизофрении, зависят от стадии, фазы, типа течения эндогенного процесса. Наиболее четко динамика тревожного синдрома прослеживается в период обострения шизофрении, носящей эпизодический характер течения. В этом случае одними из первых жалоб пациента являются жалобы на нарастающее внутреннее напряжение, неясное беспокойство, которое сами больные часто характеризуют как «ожидание беды». В начальной фазе периода обострения тревога, как правило, бывает безотносительной, «свободно плавающей», по определению Фрейда (Попов Ю. В., Вид В. Д., 1997), и ведущим является аффективный компонент. Однако по мере развертывания галлюцинаторно-параноидной симптоматики «свободно плавающая» тревога постепенно обретает конкретные очертания, формируется «свое» понимание окружающего мира, который постепенно принимает черты враждебности, и неопределенные опасения трансформируются в конкретные бредовые идеи.

Иначе обстоит дело при непрерывном типе течения шизофрении. У больных, находящихся в стадии нестойкой лекарственной ремиссии, тревога носит постоянный характер, присутствуя на фоне остаточной позитивной симптоматики, как правило, представленной эпизодическими слуховыми обманами восприятия. Тревога у таких больных может быть как безотносительной, так и соотнесенной с психотической продуктивной симптоматикой. При этом больных тревожит как само наличие «голосов», так и то, что они (по определению самих больных) «неясны», «невнятны», «непонятно о чем говорят» и вызывают чувство неопределенной опасности, хотя и не носят явно угрожающего характера. В таких случаях наиболее выраженными являются моторный и аффективный компоненты.

Существует еще один вариант проявления тревожного аффекта. Как правило, он обнаруживается у больных шизофренией с эпизодическим типом течения, находящихся в стадии ремиссии. Дело в том, что после купирования острой галлюцинаторно-параноидной симптоматики у больного сохраняются такие проявления болезни, как чувство своей «инакости», ускользания собственной индивидуальности, эмоциональное снижение. Именно эти симптомы порождают у больного ощущение неопределенности, беспомощности, незащищенности и внутреннего напряжения, которое можно охарактеризовать как тревогу. Как отмечает М. Е. Бурно (1989, с. 61), «...самое тягостное для многих наших пациентов — чувство неопределенности в душевной напряженности, когда не знаешь, чего хочется, чего боюсь, что люблю». Пациент выпадает из социума, из привычного коллектива — производственного, бытового, порой и семейного, теряет эмоциональные связи с близкими людьми, способность к общению на том уровне, который был до болезни. Все это усугубляет чувство неполноценности, неуверенности, одиночества, болезненной напряженности. Описанное состояние может являться точкой приложения для Терапии творческим самовыражением. Следует заметить, что при рассмотрении возможности лечения по этому методу больных тяжелой шизофренией, речь идет о пациентах, у которых еще не сформировался шизофренический дефект, а ремиссии между обострениями носят длительный стойкий характер.

Замечено, что многие пациенты с шизофренией охотно рисуют, пишут стихи, занимаются резьбой по дереву и прочими прикладными видами искусства на уровне хобби. По признанию самих больных, процесс творчества отвлекает их от тягостных мыслей о собственной никчемности и бесполезности. Таким образом, творческое углубление само по себе действует терапевтически, вытесняя чувство неопределенности и беспомощности, поддерживающее болезненную напряженность и расстройства настроения. Когда пациент осознает себя как созидающую личность, он уже не способен так остро страдать по поводу потери своей индивидуальности. Он теперь все более чувствует себя собою. Творческое самовыражение и самоутверждение способствуют также эмоциональному оживлению.

Стоит подчеркнуть, что Терапия творческим самовыражением — это не хобби пациента и не способ занять его свободное время. Это целенаправленное, сознательное выяснение пациентом своей индивидуальности, значимости, своего места в социуме. Основной задачей Терапии творческим самовыражением является помощь пациентам в познавании и изучении себя, в обретении себя в творчестве и, по возможности, — в стойком вхождении в коллективы и социальные группы.

В Терапии творческим самовыражением можно использовать самые разнообразные виды творческой деятельности: рисование, графику, фотографирование, написание стихов и прозы. Но при всем разнообразии видов творчества неизменным должен быть принцип оценки конечного результата: врача должно интересовать не столько то, является ли созданное больным истинным произведением искусства, сколько то, как пациенту удалось выразить в этом произведении свою индивидуальность и как это ему помогло. Так же следует ориентировать самого пациента; если он заявляет, что он не художник и рисовать не умеет, следует мягко и ненавязчиво объяснить ему: «И все-таки стоит попробовать; хоть Вы не профессиональный художник, но это будет Ваша работа, Ваш взгляд на жизнь, и, кроме Вас, так не нарисует никто».

Еще одно существенное требование к врачу, практикующему Терапию творческим самовыражением, — формирование эмоционального контакта. Нужно учитывать, что люди, страдающие шизофренией, несмотря на свое эмоциональное оскудение и аутич-ность, испытывают потребность быть понятыми, и значительно чаще эмоциональный контакт завязывается у таких больных именно с врачом, то есть с таким человеком, который, по представлению пациента, способен его понять в силу своей профессиональной компетенции; врачу больные доверяют больше, чем родным и близким. Необходимо, чтобы пациент испытывал доверие к своему психиатру или психотерапевту и находил с его стороны эмоциональный отклик. Следует дать понять пациенту, что лечение будет длительным и на моментальный успех рассчитывать не следует. Не стоит также обещать больному, что он полностью выздоровеет. Нужно объяснить ему, что его ощущения имеют другую природу, нежели у здоровых людей, в его чувствах есть болезненная тяжесть, и приходится называть их общепринятыми словами, такими, как «грусть», «беспокойство», только потому, что других слов, описывающих подобные ощущения, не существует.

При описанных выше условиях Терапия творческим самовыражением может дать хорошие результаты при эпизодическом типе течения шизофрении с длительными стойкими ремиссиями, способствуя определению больным своего места в обществе, способности самовыражаться в творчестве и самоутверждаться таким образом и препятствуя, в итоге, формированию эмоционально-волевого дефекта.