1.1.3 Патогенез хронических гастритов у детей

В начале заболевания имеют место функциональные расстройства желудка, которые постепенно прогрессируют и приводят к выраженным морфологическим изменениям.

В механизмах развития патологических изменений желудка при хронических гастритах определенная роль принадлежит аутоиммунным процессам.

В патогенезе заболевания важное значение имеет прорыв защитного слизистого барьера, который образуется вязким секретом и слоем слизеобразующего эпителия и располагается над главными и обкладочными клетками слизистой оболочки желудка. Причиной этого может стать прием грубой пищи или токсических и едких веществ.

Вставка?

. Для предотвращения гастрита желательно регулярно прибегать к профилактическим мерам, соблюдать ритм и режим питания и в целом вести здоровый образ жизни, давая своему организму необходимый отдых и психологическую разгрузку

Вставка?

Дифференциальный диагноз

Хронические гастриты у детей следует дифференцировать от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваний печени и желчевыводящей системы, хронических панкреатитов, дуоденитов, энтероколитов, кишечного лямблиоза, глистных инвазий, кардиоспазма и заболеваний нервной системы.

Течение и прогноз

В течении хронических гастритов у детей периоды обострения чередуются с периодами ремиссий. Обострения могут возникать в любое время года, но чаще - весной и осенью.

При правильном, регулярном лечении возможно полное восстановление всех нарушенных функций. В ряде случаев заболевание переходит в язвенную болезнь.

4. Клиническая картина хронических гастритов у детей

Начало заболевания у многих детей совпадает по времени с поступлением в школу. Это объясняется резким изменением общего и пищевого режима ребенка, а также возросшими эмоциональными и физическими нагрузками, связанными с началом обучения в школе. Случаи заболевания дошкольников также не являются редкостью.

До периода полового созревания среди заболевших преобладают девочки, позже показатели заболеваемости среди мальчиков и девочек становятся примерно одинаковыми.

На ранней стадии развития хронического гастрита основу клинической картины заболевания составляют симптомы, свидетельствующие о наличии функциональных расстройств желудка.

При хронических гастритах у детей, как правило, в клинической картине заболевания отмечаются многообразие и яркость субъективных ощущений ребенка на фоне относительной скудности данных осмотра больного и его объективного обследования. Поэтому большое значение приобретает тщательный сбор анамнестических данных. При этом следует помнить о том, что дети дошкольного возраста, а порой и школьники начальных классов не всегда могут разобраться в своих ощущениях и правильно о них рассказать, что затрудняет диагностику болезни.

Клиническая картина имеет некоторые отличительные признаки, в зависимости от функциональной активности желудочных желез (хронический гастрит с повышенной или пониженной кислотностью), а также от распространенности и локализации процесса (антральный, фундальный гастрит или пангастрит).

Дети предъявляют жалобы на боли в животе. Чаще боли локализуются в эпигастральной области и правом подреберье. Сравнительно часто встречаются разлитые боли в животе. Интенсивность, характер и время появления болей могут быть различными.

При пониженной кислотности желудочного сока боли в животе тупые, носят разлитой характер. Обычно они появляются после еды и не зависят от съеденной пищи.

Для хронического гастрита с сохраненной и повышенной секреторной функцией желудочных желез характерны острые, приступообразные боли, часто связанные с приемом грубой, острой, трудно перевариваемой пищи и возникающие через 1-2 часа после еды.

Выраженность болевого симптома у больных с хроническим гастритом менее интенсивна, чем при язвенной болезни.

Наряду с болевым симптомом, больных беспокоят проявления диспепcического синдрома, которые также имеют свои особенности, обусловленные формой хронического гастрита.

Так, при гастрите с пониженной секреторной активностью желудочных желез отмечаются снижение аппетита, отвращение к ряду пищевых продуктов (к кашам, молочным блюдам и т.д.), часто беспокоят тошнота и рвота, которые обычно начинаются через 2-3 часа после приема пищи.

При хронических гастритах с сохраненной и повышенной кислотностью желудочного сока аппетит у детей, как правило, сохранен. Тошнота и рвота наблюдаются значительно реже, чем при субацидном гастрите. В то же время у таких больных частыми симптомами заболевания бывают изжога, отрыжка кислым, то есть проявления ацидизма. Примерно у половины больных этой формой гастрита отмечаются запоры.

При антральном гастрите клиническая картина заболевания во многом напоминает язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. При данном варианте имеет место преимущественное поражение пилорического отдела желудка. Больные жалуются на снижение аппетита, слабость, быструю утомляемость, головную боль, головокружение. Характерны болевой симптом и тошнота. Боли ноющего характера, различной степени выраженности (умеренная, интенсивная) возникают во время приема пищи или сразу после еды. Пальпаторно у данной группы больных определяются болезненность и резистентность в правой половине эпигастральной области (в пилородуоденальной зоне), у мечевидного отростка, реже - в пупочной области.

Антральный гастрит у детей сопровождается повышением кислотности желудочного сока. Заболевание часто осложняется возникновением дуоденальной или пилорической язвы.

В ряде случаев при прогрессировании антрального гастрита в патологический процесс вовлекается фундальный отдел желудка с постепенным снижением секреторной активности желудочных желез. Морфологически антральный гастрит характеризуется гиперплазией желудочных желез с преимущественным поражением обкладочных клеток.

Хронический гастрит у детей чаще протекает в виде пангастрита, то есть распространенного воспаления желудка, захватывающего все его отделы. При пангастрите у больных наблюдаются тупые боли в подложечной области, которые появляются чаще после приема острой или обильной пищи. Болевой синдром обычно выражен слабо или умеренно. Пальпация эпигастральной области болезненна.

При осмотре больных хроническим гастритом в ряде случаев устанавливается пониженное питание. У части детей показатели массы тела соответствуют норме. В росте они не отстают от сверстников.

У большинства больных отмечаются повышенная возбудимость, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, а также нарушения некоторых вегетативных показателей.

При объективном обследовании, как правило, обнаруживаются значительная обложенность языка, болезненность при поколачивании или глубокой пальпации в эпигастральной области.

Эвакуаторная функция желудка, как правило, не нарушена. Выявляется изменение кислотопродуцирующей функции желудка: чаще в сторону повышения, реже - понижения.

При исследовании желудочной секреции у больных антральным гастритом наблюдается повышение секреции кислого и щелочного компонентов с явным преобладанием кислого. Дебит соляной кислоты повышен. Понижено связывание кислого компонента щелочным, особенно натощак. При цитологическом исследовании кусочка слизистой оболочки желудка, полученного методом биопсии, выявляется гиперплазия желудочных желез, причем преобладает увеличение обкладочных клеток.

Рентгенологическое исследование больных хроническими гастритами нередко выявляет измененный рельеф слизистой оболочки желудка, сопровождающийся двигательными и секреторными нарушениями. Однако следует помнить, что у здоровых детей рентгенологическая картина рельефа слизистой оболочки желудка и его моторики в условиях введения рентгеноконтрастной массы весьма вариабельна. Поэтому рентгенологическое исследование не имеет существенного значения в диагностике хронических гастритов в детском возрасте.

В отличие от взрослых больных, в детском возрасте из хронических гастритов преобладают поверхностный гастрит и гастрит с поражением желез без атрофии, причем воспалительный процесс чаще приобретает характер пангастрита. При наличии атрофического процесса выраженность его, как правило, умеренная.

Кроме того, в отличие от взрослых больных, у детей не бывает истинной ахилии. В детском возрасте хронический гастрит часто сочетается с патологией двенадцатиперстной кишки.

Методы диагностики хронических гастритов у детей

Диагностика хронического гастрита основывается на комплексном анализе анамнестических и клинических данных, результатах лабораторных и функциональных методов исследования.

Лабораторные методы исследования:

Важное значение в диагностике принадлежит исследованию желудочного сока. Для его получения у детей применяют одномоментный (реже) или многомоментный (чаще), то есть фракционный способ, при котором для исследования получают несколько порций желудочного сока через определенные промежутки времени.

При одномоментном способе применяют толстый желудочный зонд. При фракционном методе используют тонкий дуоденальный зонд.

У детей старшего возраста техника введения зонда не отличается от таковой у взрослых. Для стимуляции выделения желудочного сока исследуемому натощак дают пробный завтрак, в качестве которого чаще используют завтрак Боаса-Эвальда: 150-200 г воды с 20-25 граммами черствого белого хлеба. У маленьких детей в качестве стимулятора желудочной секреции может быть использован 2%-ный рисовый отвар. Через 30-60 минут после введения пробного завтрака с помощью шприца Жане через зонд извлекают желудочное содержимое.

Фракционный способ отличается от одномоментного тем, что желудочное содержимое извлекают несколько раз в течение двух часов после приема пробного завтрака. В отличие от одномоментного, фракционный способ позволяет получить полное представление о секреторной деятельности желудка. Этот способ может быть применен только у детей старшей возрастной группы, так как в течение всего срока исследования требуется спокойное поведение ребенка.

В качестве пробного завтрака при фракционном способе применяют капустный завтрак по Лепорскому, бульонный по Зимницкому, мясной бульон, кофеиновый завтрак, а также гистамин, пентагастрин и т.д.

Утром натощак через зонд с помощью шприца извлекают желудочное содержимое, после чего вводят в подогретом виде тот или иной пробный завтрак. Далее через каждые 10 минут извлекают желудочный сок. Манипуляцию повторяют до тех пор, пока две попытки подряд не окажутся безрезультатными.

Пробы желудочного содержимого, полученные одномоментным или фракционным способом, подвергают макроскопическому и микроскопическому исследованию и химическому анализу.

Определяют количество желудочного содержимого, его цвет, запах, наличие слизи, соотношение плотной и жидкой части, то есть коэффициент расслоения.

В желудочном соке, полученном фракционным способом, различают несколько фракций: тощаковую, базальный секрет, остаток пробного завтрака и часовое напряжение последовательной секреции.

Тощаковая фракция отражает ночную и утреннюю секрецию желудочных желез. Если рН тощаковой фракции ниже 1,4, это говорит о наличии у ребенка выраженной гиперхлоргидрии.

Базальный секрет - желудочное содержимое, полученное натощак в виде четырех порций с 15-минутным интервалом. В норме часовой объем базального секрета равен 15-60 мл.

Остаток пробного завтрака - это фракция, состоящая из двух компонентов: остатка пробного завтрака и желудочного секрета. Фракцию получают в два этапа: через 10 минут после введения пробного завтрака и далее через 15 минут. Исследование данной порции дает возможность получить представление о состоянии эвакуаторной и частично о секреторной функции желудка.

Часовое напряжение стимулированной секреции - это суммарный объем четырех порций желудочного содержимого, которые получают в течение одного часа с 15-минутными интервалами после отсасывания остатков пробного завтрака.

Для определения стимулируемой секреции больному предварительно парентерально вводят раздражитель желудочной секреции.

У здорового ребенка после пробного завтрака получают от 5 до 15 мл желудочного сока. После часового отстаивания в нем определяется коэффициент расслоения, равный 1:3.

При гиперсекреторной активности желудочных желез объем желудочного сока, полученного после введения пробного завтрака, увеличен. При эжтом коэффициент расслоения составляет 1:5, 1:6 и более.

При снижении секреторной функции желудочных желез имеют место противоположные соотношения: уменьшается объем желудочного сока, полученного после введения пробного завтрака; снижается величина коэффициента расслоения.

При воспалительном процессе определяется значительное количество слизи в желудочном содержимом. Однако примесь слизи не всегда связана с хроническим гастритом.

У здорового ребенка желудочный сок имеет беловато-серый цвет. При забрасывании желчи его цвет становится желтоватым. Примесь крови придает желудочному содержимому окраску от розовой до шоколадно-коричневой.

Желудочный сок у здоровых детей имеет кисловатый запах. Гнилостные или бродильные процессы в желудке придают желудочному содержимому специфический неприятный запах.

При химическом анализе желудочного сока титрационным способом (с 0,1 N раствором NаОН) определяют общую кислотность, а также уровень свободной и связанной соляной кислоты. Повышенный уровень кислотности характерен для гастритов и язвенной болезни желудка. Пониженная кислотность желудочного сока наблюдается при гастритах, инфекционных заболеваниях, авитаминозах (авитаминоз А и др.).

При распространенном хроническом гастрите кислотовыделение снижено во всех порциях желудочного содержимого. Имеется параллелизм между количеством выделяемой соляной кислоты и степенью выраженности морфологических изменений в слизистой оболочке желудка. Чем ярче выраженность этих изменений в области тела желудка, тем ниже уровень кислотопродукции. При антральном гастрите обычно повышен уровень кислотности в базальном и стимулированном секрете.

В желудочном соке исследуют содержание пепсина. Для этого применяют метод Метта: трубочку длиной в 2 см, заполненную яичным белком, помещают в желудочный сок и ставят в термостат при температуре 37°С на 24 часа. При наличии в желудочном соке пепсина и соляной кислоты происходит переваривание яичного белка. В норме через 24 часа переваривается 2-3 мм столбика. При изменении секреторной активности желудочных желез, сопровождающей хронический гастрит, этот показатель изменяется.

Снижение протеолитической активности желудочного сока наблюдается у детей с выраженным атрофическим гастритом. У таких больных в копрограммах наблюдается большое количество мышечных волокон.

При распространенном хроническом гастрите без явлений атрофии содержание пепсина в желудочном соке чаще соответствует нормальным показателям.

При антральном гастрите протеолитическая активность желудочного сока, как правило, повышена, особенно в период базальной секреции.

Желудочный сок подвергают также микроскопическому исследованию.

При воспалительных процессах в желудке с помощью микроскопического исследования обнаруживают повышенное количество лейкоцитов в желудочном соке. Кроме того, при хронических гастритах в нем наблюдается скопление эритроцитов. Если хронический гастрит сопровождается нарушением моторной функции желудка, в желудочном соке находят мышечные волокна, капли жира, кристаллы жирных кислот. Если воспалительный процесс сопровождается сужением привратника, в желудочном соке нередко обнаруживаются сарцины.

Нарушение экскреторной функции при хронических гастритах можно выявить с помощью хромоскопии. С этой целью ребенку внутримышечно вводят 2 мл 1%-ного раствора нейтральрота и отмечают время его появления в желудочном соке. У здорового ребенка краска выделяется в желудочном соке через 14-16 минут после ее внутримышечного введения. Если хронический гастрит сопровождается нарушением экскреторной функции желудка, время появления краски удлиняется.

Инструментальные методы исследования:

Фиброгастроскопия

Для определения степени морфологических изменений слизистой оболочки желудка, установления локализации, глубины и распространенности патологического очага у детей, также как и у взрослых, применяют методы фиброгастроскопии, прицельной и аспирационной биопсии.

Рентгенологическое исследование

В целях дифференциальной диагностики с язвенной болезнью, опухолевыми поражениями, дивертикулами проводят рентгенологическое исследование желудка.

Моторную функцию желудка у детей исследуют с помощью электрогастрографического метода.