Порушення обміну білірубіну

Білірубін – найважливіший жовчний пігмент, це вихідний продукт катаболі­зму порфіринового кільця молекули гемог­лобіну, він не містить ані заліза, ані білка.

Білірубін має вигляд червоно-жовтих кри­сталів. Для його виявлення використовують реакцію Гмеліна, при якій під впливом кон­центрованої азотної кислоти білірубін дає спочатку зелене, а після цього синє або пур­пурне забарвлення.

Білірубін формується в гістіоцитарно-макрофагальній системі. При руйнуванні гемог­лобіну і відщепленні від нього гему утво­рюється білівердін, який після цього віднов­люється у білірубін.

Білірубін транспортується кров'ю до печі­нки у незв'язаній формі (непрямий, або незв'язаний білірубін) та у комплексі з альбуміном (прямий, або зв'язаний білірубін).

Непрямий (незв'язаний) білірубін розчи­няється в ліпідах. У печінці білірубін зв'язується з глюкуроновою кис­лотою, утворюючи водорозчинний прямий (зв'язаний) білірубін, який екскретується клітинами печінки у жовчні капіляри, а після цього по­падає в кишку (холебілірубін). В кишечнику зав-

дяки бактеріальній активності він пере­творюється в уробіліноген, який після цього виводиться безпосередньо екскретується з калом (як стеркобілін); може всмоктуватись з кишки у кров по ворітній вені попадати до печінки і повторно виводитись ув жовч (ентерогепатична циркуляція). У нормі в невеликій кількості білірубін екскретується з сечею у вигляді уробіліну.

Порушення обміну білірубіну пов'язане з розладом його утворення і виділення, що призводить до збільшення його кількості в крові та накопичення у тканинах і жовтого забарвлення шкіри, склер, слизових, серозних оболонок і внутрішніх органів, тобто з’являється патологічний стан - жовтяниця.

Ступінь жовтяниці дуже коливається від зовні ледве помітної (жовтяничний відтінок шкіри і склер) до різко вираженої, коли шкіра набуває інтенсивного шафрано-жовтого або темно-оливкового забарвлення. Ступінь жовтяниці не завжди пропорційний концен­трації білірубіну в крові.

За механізмом розвитку жовтяниці розрі­зняють три її види:

• надпечінкову (гемолітичну);

• печінкову (паренхіматозну);

• підпечінкову (механічну).

Надпечінкова (гемолітична жовтяниця) характеризується підвищеним утворенням білірубіну у зв'язку із збільшеним розпа­дом (гемолізом) еритроцитів.

Збільшене руйнування еритроцитів пере­вищує спроможність печінки зв'язувати білі­рубін і призводить до нагромадження незв'язаного (непрямого) білірубіну в крові. Це гемобілірубін.

Причини надпечінкової (гемолітичної) жовтяниці такі ж, як і для загального гемосидерозу.

При гемолітичній жовтяниці відбуваєть­ся збільшення печінки та селезінки. Білірубін посилено виділяється кишкою, але не нирками, оскільки незв'язаний (не­прямий) білірубін знаходиться у крові в ком­плексі з альбуміном, ліпідорозчинний, тому він не фільтрується клубочками нирок і не екскретується з сечею (ахолурічна жовтяни­ця). Він немає токсичного впливу на нирки та інші паренхіматозні органи.

Разом з тим, у новонароджених може інколи розвиватися білірубінова енцефалопатія, при якій незв'язаний білірубін накопичуєть­ся у базальних ядрах мозку. Ця відносно рідкісна патологія виникає тільки при збіль­шенні концентрації незв'язаного білірубіну, який є ліпідорозчинним і може перетнути гематоенцефалічний бар'єр. Найчастіша при­чина білірубінової енцефалопатії — важ­кий неонатальний гемоліз, перш за все в ре­зультаті Rh або АВО-несумісної крові матері та плоду. Внутрішньоклітинне накопичення білірубіну в мозкових клітинах викликає ураження нейронів та некроз, що може ста­ти причиною смерті в гострій стадії. Діти, які перенесуть гостру стадію, мають прояви не­врологічного ураження.

Печінкова паренх­іматозна жовтяниця виникає при пошкод­женні гепатоцитів (дистрофія та некроз), в результаті чого порушується захоплення, зв'язування і екскреція білірубіну, що при­зводить до збільшення вмісту в крові і зв'язаного, і незв'язаного білірубіну. Така жовтяниця спостерігається при гострому та хронічному вірусних гепатитах, цирозі печінки й аутоінтоксикаціях. Особливу групу складають спадкові пігментні гепатози (ферментопатичні печінкові жовтяниці), що виникають при порушенні однієї з фаз внутрішньопечінкового обміну білірубіну.

Підпечінкова (механічна) жовтяниця розвивається при затримці відтоку жовчі через жовчні протоки. Зв'язаний білірубін про­никає в кров, викликаючи жовтяницю. Дея­ка кількість зв'язаного білірубіну екскретується з сечею. Білірубін не попадає в кишку, при цьому зменшується кількість уробіліногену в калі та сечі. Причинами механічної жов­тяниці є жовчнокам'яна хвороба, при різних формах раку жовчних шляхів, головки підшлункової залози тощо.

Накопичування білірубіну в клітинах печін­ки при обтураційній жовтяниці призводить до токсичного пошкодження — дистрофії, і, при важкому ураженні, некрозу. Після цьо­го в ділянках некрозу розвивається фіброз, який може призвести до біліарного цирозу і хронічної печінкової недостатності. З аутоінтоксикацією пов'язані ураження нирок, роз­виток печінково-ниркової недостатності.