Задание № 14

Больной С., 28 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в области сердца, связанные с умеренной физической нагрузкой, одышку, сердцебиение при ходьбе, головные боли, головокружение, обмороки, слабость и повышенную утомляемость.

Из анамнеза: с 16 лет страдает ревматизмом.

Об-но: Состояние средней тяжести. Положение активное. Выраженная бледность кожных покровов. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в мин. При осмотре области сердца: пульсация верхушки в 6 межреберье. Пальпаторно: верхушечный толчок смещен вниз и влево, разлитой, высокий, резистентный, у основания сердца определяется грубое систолическое дрожание. Границы сердца расширены влево на 2 см от левой среднеключичной линии. При аускультации: тахикардия, 1 тон на верхушке ослаблен, грубый систолический шум во 2-м межреберье справа, проводящийся на сонные артерии, лучше выслушивающийся в горизонтальном положении на выдохе; ослабление 2 тона на аорте. ЧСС 90 в мин. Пульс малый, медленный. АД 110/95 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см. Отеков нет.

Общий анализ крови: Эритроциты - 4,3х10¹²/л; гемоглобин - 128 г/л; лейкоциты 7,8х10⁹/л: П 3%, С 59%, Э 3%, Л 29%, М 6%; СОЭ 10 мм/ч.

Общий анализ мочи: прозр., удельный вес 1023, белок - отр., лейкоциты 1-2 в п/з.

Общий белок крови - 80 г/л, холестерин - 3,8 ммоль/л, СРБ - отр.

ЭКГ: синусовый ритм, частота - 90 в мин., RI>RII>RIII, в грудных отведениях - смещение переходной зоны вправо, SV₁+RV₅ =38 мм; RV₆>RV₄.

ФКГ: ослабление 1 тона на верхушке, ромбовидный систолический шум на аорте, начинающий после 1 тона и заканчивающийся, не доходя до 2 тона.

ЭхоКГ: Аорта уплотнена, в просвете аорты дополнительные эхосигналы, клапаны аорты склерозированы, кальцинированы, открытие клапанов аорты недостаточное. Митральный клапан М - образной формы, створки не уплотнены. Увеличение полости левого желудочка. Гипертрофия стенок левого желудочка. Сократительная способность миокарда умеренно снижена.

ВОПРОСЫ:

1. Назовите прямые и косвенные клинические признаки порока.

2. Оформите диагноз у данного больного.

3. Проведите дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы.

4. Тактика лечения.

Эталоны ответов на задание № 14

1. Прямые признаки порока сердца: грубый систолический шум во 2-м межреберье справа, проводящийся на сонные артерии, лучше выслушивается в горизонтальном положении на выдохе, ослабление 2 тона над аортой, косвенные признаки порока сердца: признаки гипертрофии левого желудочка, особенности АД и пульса

2. Ревматическая болезнь сердца. Неактивная фаза. Латентное течение. Миокардитический кардиосклероз. Стеноз устья аорты. ХСН Iст., I ФК.

3. Дифференциальная диагностика с миокардитом, инфекционным эндокардитом.

4. Лечение недостаточности кровообращения (нитраты, мочегонные, ингибиторы АПФ, превентивная бициллинотерапия. Оперативное лечение: разделение сращенных створок по их комиссурам или протезирование клапана.