Задание № 33

Больная Е., 47 лет, поступила в клинику с жалобами на ноющие боли в правой поясничной области, слабость, головную боль, ознобы.

Из анамнеза: Больной себя считает в течение полугода. Отмечает постепенное ухудшение состояния. Накануне отметила болевой приступ в поясничной области, который самостоятельно купировала инъекцией баралгина. В момент приступа отметила появление «красной мочи».

Об-но: температура тела 37,5⁰С. Больная заторможена. Кожные покровы бледные, влажные. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в 1 мин. Границы сердца: правая - по краю реберной дуги, верхняя - на 3 ребре, левая - на 1,5 см влево от средне-ключичной линии. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 90 уд. в 1 мин. АД-160/100 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации почки не пальпируются.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,5х10¹²/л; ЦП - 0,9; гемоглобин - 120 г/л; лейкоциты - 10х10⁹/л; тромбоциты - 200х10⁹/л; СОЭ - 30 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - темный, прозрачность - мутная, реакция - нейтральная, плотность - 1010, белок - 0,099 г/л, лейкоциты 5-10-9 в поле зрения, эритроциты сплошь, клетки почечного эпителия ++.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты - 5000 в 1 мл мочи, эритроциты - 5000 в 1 мл мочи.

УЗИ почек: деформация чашечно-лоханочной системы правой почки.

На обзорной рентгенограмме в проекции правого мочеточника определяется тень 0,6-0,8 см.

ВОПРОСЫ:

1. Диагноз заболевания.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Какие необходимо провести дополнительные исследования.

4. Лечебная тактика.

Эталоны ответов на задание № 33

1. Камень правого мочеточника. Хронический вторичный пиелонефрит, обострение.

2. Опухоль почки, туберкулез, гломерулонефрит, поликистоз.

3. Экскреторная урография, консультация уролога.

4. Учитывая хронический воспалительный процесс и возможное возникновение гнойного пиелонефрита показано оперативное лечение - нефростомия с декапсуляцией почки или нефрэктомия, антибиотики, уросептики, дезинтоксикационная терапия.

Задание № 34

У больной В., 45 лет, страдающей ревматоидным артритом в течение 15 лет, в процессе диспансерного наблюдения участковым терапевтом были выявлены отеки на лице, голенях, протеинурия, лейкоцитурия, по поводу чего больная была госпитализирована в ревматологическое отделение для дальнейшего обследования.

Об-но: состояние средней тяжести, бледность кожных покровов и видимых слизистых. Одутловатость лица и отечность голеней. Выраженная деформация коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставов, деформация межфоланговых суставов по типу «пуговичной петли». Патологии со стороны сердца и легких не выявлено. Край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см. При пальпации печень мягкая, безболезнная. Размеры по Курлову 12-11-10 см. При перкуссии селезенки отмечается увеличение размеров: поперечный размер - 8 см, длина -10 см.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,5x10¹²/л; гемоглобин - 90 г/л; ЦП - 0,8; тромбоциты - 200,0x10⁹/л; лейкоциты - 7,5x10⁹/л; СОЭ - 45мм/час.

Общий белок - 50 г/л, холестерин - 6,5 ммоль/л, креатинин крови - 80 мкмоль/л, мочевина крови - 5,3 ммоль/л, ревматоидный фактор - +++.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, прозрачность - прозрачная, реакция - кислая, плотность - 1015, белок - 2,5 г/л, лейкоциты - 10-12-14 в поле зрения, эритроциты - 10-6-8 в п/зрения, гиалиновые и восковидные цилиндры - 5-10 в п/ зрения.

Анализ мочи по Зимницкому: Удельный вес - 1005-1015. Дневной диурез - 500 мл. Ночной диурез - 550 мл. Суточный диурез - 1050 мл.

УЗИ органов брюшной полости: диффузное усиление эхогенности паренхимы печени. Гепатомегалия, диффузное усиление эхогенности паренхимы селезенки, спленомегалия (10-8 см).

УЗИ почек: Размеры правой почки - 14-8 см, левой - 13-7 см, диффузные изменения в паренхиме обеих почек.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Какие методы небходимы для подтверждения диагноза?

4. Какое лечение необходимо для устранения отеков?

Эталоны ответов на задание № 34

1. Ревматоидный артрит. Осл.: Амилоидоз почек.

2. Дифференцировать с хроническим гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом.

3. Биопсия слизистой толстой кишки, десны.

4. Диета, богатая белком (1,5 г на 1 кг массы тела) назначается при отсутствии азотемии и наличии гипопротеиномии. Ограничение соли до 2-3 г в сутки, жидкость 800-1000 мл.Фуросемид показан при неэффективности малосолевой диеты и ограничении жидкости.