Задание 56

Больной В., 42 года, в течение 8 лет периодически лечился амбулаторно по поводу гипертонической болезни. Обследование для выяснения причин АГ не проводилось. АД вначале 180/115 мм рт.ст., затем постепенно повысилось до 240/140 мм рт.ст. В период значительного повышения АД беспокоила головная боль умеренной интенсивности. Принимал амбулаторно адельфан, клофелин, однако существенного снижения АД при этом не наблюдалось. В течение последних нескольких месяцев беспокоит слабость, сухость во рту, жажда, боли в эпигастрии, тошнота, иногда - рвота в утренние часы, головокружение, одышка при умеренной физической нагрузке, судороги, боли в костях, учащенное мочеиспускание в ночное время.

Об-но: Состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы бледно-желтушные, сухие. Границы относительной сердечной тупости: правая – 0,5 см от края грудины, верхняя – 3-е межреберье, левая – на 1,5 см кнаружи от L.medioclavicularis. АД – 240/140 мм рт.ст. Пульс – 84 удара в минуту, ритмичный, напряженный. Тоны сердца ритмичные, акцент II тона над аортой, короткий систолический шум на верхушке. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот обычной формы, мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.

Общий анализ крови: Эр – 3,1 х 10¹²/л; Hb – 80 г/л; L – 5,6 х 10⁹/л; СОЭ – 32 мм/ч.

Общий анализ мочи: удельный вес – 1008; прозрачный; белок – 1,8 ⁰/₀₀; L – 12-14 в п/зр.; Эр – 16-18 в п/зр.; цилиндры – 2-4 в п/зр.; сахар – нет.

Креатинин крови – 420 мкмоль/л; мочевина – 16 ммоль/л; сахар крови – 4,2 ммоль/л; билирубин крови – 18,0 мкмоль/л; сывороточное железо – 15 мкмоль/л; К – 4,2 ммоль/л.

Проба Зимницкого: Суточный диурез – 2400 мл; дневной диурез – 900 мл; ночной диурез – 1500 мл. УВ мочи 1005-1010.

ФЭГДС – эрозивный гастрит.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Оцените тактику амбулаторного лечения больного.

3. Назначьте диету и лечение.

4. Экспертиза трудоспособности.

Эталоны ответов на задание № 56

1. Больной нуждается в обязательной госпитализации с диагнозом: Хронический гломерулонефрит, гипертоничекий вариант. осл.: ХПН II ст. Уремический эрозивный гастрит, анемия.

2. Допущена грубейшая ошибка участковым терапевтом: при выявлении АГ у больного молодого возраста не проведено полное обследование для исключения ее симптоматического характера. Тем более лечение было малоэффективным. В настоящее время развилась развернутая картина ХПН: сухость во рту и жажда обусловлены гиперосмолярностью плазмы вследствие повышения уровня мочевины; судороги – типичной для ХПН гипокальциемией, боли в костях – гиперпаратиреозом; желтушный цвет кожи – за счет урохромов.

3. Диета : белок 0,8 х 1 кг. Жидкости столько, чтобы обеспечить диурез до 2-3 л, т.к. в полиурическую стадию высокий диурез способствует выведению уремических токсинов. Патогенетическая терапия: цитостатики (циклофосфан) под контролем уровня креатинина и мочевины. Гипотензивная терапия: оптимальный вариант – сочетание ИАПФ (под контролем уровня К) для снижения внутриклубочковой гипертензии – важного неиммунологического механизма прогрессирования нефропатии и антагонистов кальция группы нифедипина (пролонгированные). Препараты кальция (глюконат кальция) в сочетании с витамином D3 для купирования вторичного гиперпаратиреоза, т.к. паратгормон – один из важных ядов уремии. Сорбенты: активированный уголь, полифепан. Курантил в больших дозах для улучшения микроциркуляции в почках. Альмагель – для связывания фосфора в ЖКТ. Омез для снижения кислотной продукции. Леспефлан – средство, тормозящее синтез креатинина.

4. Временная утрата трудоспособности на время пребывания больного в стационаре, реабилитации в поликлинике. Затем направить больного на МСЭК для определения трудоспособности (II группы инвалидности). При прогрессировании ХПН (терминальная стадия), программном гемодиализе, развитии осложнений - I группа инвалидности.