Задание 54

Больная В., 43 года, м/сестра, предъявляет жалобы на головные боли, общую слабость, повышенную утомляемость, учащенное мочеиспускание.

Из анамнеза: Считает себя больной около года, когда стала отмечать повышенную утомляемость, периодически появлялась немотивированная субфебрильная температура.

Об-но: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, акцент II тона на аорте, ритм правильный. Выявлена стабильная АГ с АД 160/100 - 170/110 мм рт.ст. При пальпации живота слева обнаружено умеренно болезненное бугристое образование. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный. Симптом поколачивания слабо положительный слева. Мочеиспускание свободное, частое, безболезненное.

Общий анализ крови: гемоглобин – 124 г/л; эритроциты – 3,8 х 10¹² /л; лейкоциты – 13,6 х 10⁹ /л: э-1, п-7, с-61, л-27, м-4; СОЭ – 28 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, мутная, реакция слабощелочная, удельный вес – 1012, белок – 0,066⁰/₀₀, сахар – отрицательный, лейкоциты – 10-12 в п/зр., эритроциты – 4-6 в п/зр., слизь (++).

Проба Нечипоренко: лейкоциты – 22400, эритроциты – 2100.

Проба Зимницкого: удельный вес 1006-1012, дневной диурез – 1250 мл, ночной диурез – 1000 мл.

ВОПРОСЫ:

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования больной.

3. Лечебная тактика.

4. Экспертиза трудоспособности.

Эталоны ответов на задание № 54

1. Поликистоз почек. Вторичный хронический пиелонефрит в ст. обострения. осл.: Симптоматическая нефрогенная гипертония.

2. Учитывая преимущественно односторонний характер поражения, возраст у больной следует исключить наличие опухоли левой почки. Для уточнения диагноза в план обследования должны входить УЗИ, экскреторная урография, компьютерная томография.

Учитывая наличие полиурии, изо-, гипостенурии, эритроцитурии, клинической картины заболевания следует исключить развитие ХПН при помощи пробы Реберга. Однако, гипостенурия и полиурия могут быть обусловлены снижением концентрационной функции почек вследствие повреждения канальцевого эпителия и отека мозгового слоя почек, обусловленного воспалением. Наиболее вероятная причина гематурии – затруднение венозного оттока вследствие сдавления кистами сосудов в области ворот почек.

3. Хирургическое лечение при одностороннем характере поражения или гнойных осложнениях. Медикаментозный антигипертензивный комплекс, показанный при АГ стабильно-диастолического типа с учетом функции почек.

4. ЭТ: Временная утрата трудоспособности на время стационарного обследования и лечения, реабилитации в поликлинике. Дальнейшая тактика зависит от развития осложнений и исхода оперативного лечения.

Задание 55

Больной К., 24 года, бизнесмен, обратился с жалобами на сильные головные боли, головокружение, чувство пульсации в голове, носовые кровотечения, слабость в ногах, зябкость стоп.

Из анамнеза: С подросткового возраста беспокоят головные боли. При обследовании были выявлены артериальная гипертензия, систолический шум над аортой. Установили диагноз ревматического порока сердца и НЦД. Лечение противовоспалительными, седативными средствами было неффективно.

Об-но: Обращает внимание хорошее развитие верхнеплечевого пояса и слабое развитие мышц нижних конечностей. Ноги гипотрофичны, бледны, холодны на ощупь. Отмечается пульсация межреберных артерий; выслушивается шум над межреберными промежутками. Над аортой выслушивается систолический шум. АД (d=s) 180/85 мм рт.ст. Над легкими дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии не отмечает.

Общий анализ крови: Эритроциты – 4,3 х 10¹²/л; Hb – 136 г/л; лейкоциты – 4,8 х 10⁹/л, э-2, п-4, с-67, л-25, м-2; СОЭ – 15 мм/ч.

Общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, удельный вес – 1014, белок – отрицательный, сахар – нет, клетки плоского эпителия – 2-3 в п/зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 78 в 1 минуту. ЭОС отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка.

ВОПРОСЫ:

1. Ваше суждение о диагнозе.

2. План обследования.

3. Лечебная программа.

4. Экспертиза трудоспособности.

Эталоны ответов на задание № 55

1. Учитывая наличие у больного жалоб на выраженные головные боли, признаков гипотрофии нижних конечностей, пульсации межреберных артерий, шума над межреберными промежутками, систолического шума над аортой, АГ, молодого возраста, следует предположить у обследуемого коарктацию аорты.

2. Для уточнения диагноза больному необходимо измерить АД на верхних и нижних конечностях, следует обратить внимание на низкие цифры АД на ногах в сравнении с руками. При Ro-графии ОГК при коарктации аорты обращает на себя внимание узурация нижних краев IV-VIII ребер, в месте их примыкания к позвонкам (из-за расширения межреберных артерий). Окончательный диагноз можно выставить после аортографии.

3. Лечение – хирургическое.

4. Временная утрата трудоспрособности на время пребывания больного в стационаре, далее тактика зависит от исхода заболевания.