Задание 52

Больной В., 45 лет, педагог, поступил в клинику с жалобами на одышку при ходьбе, боли в области сердца, появляющиеся при физической нагрузке, головокружение.

Из анамнеза: В 20-летнем возрасте выявлено заболевание сердца. Отмечает частые ангины.

Об-но: Состояние при поступлении удовлетворительное. Больной нормостенического телосложения. Бледен. В легких дыхание везикулярное. Область сердца не изменена. Видна пульсация в яремной ямке. Верхушечный толчок в шестом межреберье, медленно поднимающийся, высокий, резистентный. Систолическое дрожание стенки грудной клетки по правому краю грудины во втором межреберье, проводящееся на сосуды шеи. Границы сердца: правая - у правого края грудины, левая - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии, верхняя - 3 межреберье. Сосудистый пучок выходит за правый край грудины на 2 см. При аускультации первый тон на аорте глухой, второй не выслушивается. Над всей областью сердца определяется громкий, грубый скребущий шум, с максимальным усилением во втором межреберье справа. Шум проводится на сонные артерии. Пульс 60 ударов в минуту, ритмичный, малый, медленный. АД 110/80 мм рт.ст. Пальпация живота безболезненна. Печень и селезенка не увеличены.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, 60 в мин, ЭОС отклонена влево. Увеличение амплитуды зубца R в отведениях V₅-V₆ по сравнению с V₄, и зубца S в отведениях III, V₁, V2. Смещение сегмента ST вниз и сглаженность зубца T в отведениях I, avL, V₄-V₆.

ФКГ (второе межреберье справа): амплитуда первого тона снижена, аортальный компонент второго тона резко снижен. Высокоамплитудный шум типа ромба, начинается после второго тона и увеличивается в середине систолы. Диастола свободна.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Провести дифференциальный диагноз.

3. Описать рентгенологическую и эхокардиографическую картину данного заболевания.

4. Лечение.

Эталоны ответов на задание № 52

1. Ревматическая болезнь сердца, неактивная фаза. Стеноз устья аорты. ХСН 1ст., I ФК.

2. Необходимо проводить дифдиагноз с заболеваниями, сопровождающимися систолическим шумом у основания сердца: стеноз устья легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, открытый боталлов проток, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта.

3. В прямой проекции будет увеличение 4 дуги левого контура сердца - аортальная конфигурация сердца. На ЭхоКС - уплотнение створок аортального клапана, уменьшение его открытия, увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического размеров левого желудочка, при допплеровском исследовании - повышение скорости потока на аортальном клапане.

4. Профилактика ревмокардита. При показаниях - оперативное лечение.

Задание 53

Больной И., 46 лет, водитель, вызванному на дом участковому врачу предъявил жалобы на резкие головные боли, сжимающие боли в области сердца, головокружение, появление «тумана» перед глазами, ощущение жара, пульсацию и дрожь во всем теле.

Из анамнеза: 4 года стоит на «Д» учете по поводу гипертонической болезни, неоднократно лечился в кардиологическом отделении. Принимает антигипертензивные препараты постоянно, но иногда бывают перерывы в приеме лекарств из-за финансовых затруднений (был перерыв в 6 дней в приеме клофелина).

Об-но: правильного телосложения, хорошего питания. Кожные покровы в области лица, шеи, груди покрыты красными пятнами, потом. Грудная клетка цилиндрической формы, перкуторно - легочный звук, аускультативно - везикулярное дыхание. Cor: левая граница по L.medioclavicularis sin. Тоны сердца громкие, ЧСС - 112 в 1 мин., PS высокий, твердый. АД 210/110 мм рт.ст. Пальпация органов брюшной полости безболезненна. Печень не увеличена. Отеков нет.

ЭКГ: Ритм синусовый, 114 в минуту. R 1 > R 2, R 3, з.R в V₅-V₆ высокий. Депрессия с.ST и деформация з.T в III, AVF, V₅-V_6.

Общий анализ крови: Эр – 3,5 х 10¹²/л; Hb – 126 г/л; L – 6,7 х 10⁹/л: э - 3, п - 5, с - 68, л - 23, м - 1; СОЭ - 13 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, реакция – кислая, уд.вес – 1015, эп.пл. – 1-2 в п/зр., L – ед. в п/зр., белок – не обн., сахар – отр.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш предварительный диагноз.

2. План обследования больного.

3. Лечебная программа.

4. Экспертиза трудоспособности.

Эталоны ответов на задание № 53

1. У больного ГБ II ст. отмечается гипертонический криз (синдром отмены клофелина). Учитывая наличие ангинозного синдрома, депрессии с. ST, деформации з.T можно предположить присоединение ИБС.

2. Для уточнения диагноза больному следует провести суточное мониторирование ЭКГ и АД, пробу с физической нагрузкой (при возможности), ЭхоКГ.

3. После купирования криза больному следует подобрать адекватную антигипертензивную и антиангинальную терапию с учетом финансовых возможностей пациента. Препаратами выбора являются нитраты (нитросорбит), ИАПФ (энап), антагонисты кальция (коринфар-ретард). Клофелин для постоянного применения не рекомендуется, учитывая его побочные эффекты, профессию больного. Но отменять препарат следует постепенно, чтобы не вызвать синдром отмены.

4. Временная утрата трудоспособности на время пребывания в стационаре (2-3 недели), затем рациональное трудоустройство через КЭК. В случае прогрессирования гипертонии, развитии осложнений – направление на МСЭК для определения группы инвалидности.