Задание 50

Больной Н., 42 года, предъявляет жалобы на интенсивные давящие, жгучие боли за грудиной, возникающие в покое, преимущественно в ночное время, предутренние часы, длящиеся до 25-30 минут, некупирующиеся приемом нитроглицерина, сопровождающиеся перебоями в работе сердца, холодным потом.

Из анамнеза: В течение 10 лет страдает артериальной гипертонией. Максимальное АД 220/100 мм рт.ст. Гипотензивные препараты принимает нерегулярно. Боли за грудиной появились впервые неделю назад.

Об-но: Общее состояние больного при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферических отеков нет. Грудная клетка при пальпации безболезненная. Перкуторно – легочный звук. Аускультативно - везикулярное дыхание. ЧД 16 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, левая - на 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, верхняя - 3 м/р. Тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС 75 в мин., АД 160/90 мм рт.ст. Язык влажный, живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул регулярный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Дизурических явлений нет.

На ЭКГ во время приступа болей в грудной клетке зарегистрирован подъем сегмента ST в отведениях I, avL, V₃, V₄, V₅, V₆. После купирования болевого синдрома на ЭКГ элевации сегмента ST не отмечено.

Велоэргометрическая проба отрицательная

ЭхоКГ: Уплотнение стенок аорты. Умеренная концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка.

Суточное мониторирование ЭКГ: повышение эктопической активности желудочков: одиночная политопная желудочковая экстрасистолия (1444 за сутки), парная мономорфная желудочковая экстрасистолия (21 за сутки), эпизод преходящей элевации сегмента ST (время 04¹⁵) в отведении V₅ на 5 мм, длительностью 20 минут.

ВОПРОСЫ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз.

3. Ваша интерпретация данных обследования.

4. Назначьте медикаментозное лечение.

Эталоны ответов на задание № 50

1. ИБС. Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала).

2. Дифференцировать со стенокардией напряжения, инфарктом миокарда, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагитом.

3. Преходящий подъем сегмента ST на стандартной ЭКГ и суточной ЭКГ (инфарктоподобные изменения), а также отсутствие ишемических изменений при нагрузочной пробе характерны для стенокардии Принцметала.

4. Антагонисты кальция группы изоптина или дилтиазема, не показаны бета-блокаторы и аспирин.

Задание 51

Больной К., 62 лет, поступил в отделение с жалобами на сжимающие боли за грудиной при ходьбе на 50-75 метров, подъеме на полэтажа, иногда в ночное время, иррадиирующие в левую лопатку, длительностью до 15 минут, уменьшающиеся в покое или при приеме 2 таблеток нитроглицерина через 3-4 минуты; одышку; перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение; отеки нижних конечностей, усиливающиеся к вечеру.

Из анамнеза: Боли в области сердца появились около 9 лет назад. 6 лет назад перенес острый инфаркт миокарда. Нарушение ритма сердца отмечает около 4 лет. Настоящее ухудшение в течение 1 месяца: появились отеки на голенях, сердцебиение.

Об-но: Cостояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Отеки бедер, голеней, стоп. Над легкими притупление перкуторного звука в нижних отделах. Жесткое дыхание, в нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 24 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, верхняя - 3 м/р. Тоны сердца приглушены, различной звучности, ритм сердечных сокращений неправильный, систолический шум на верхушке и на аорте. ЧСС 125 в мин, пульс 91 в мин. АД 140/90 мм рт.ст. Язык влажный. Эпигастральная пульсация. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги. Стул регулярный.

Холестерин 6,6 ммоль/л; бета-липопротеиды - 0,44 ед.

Коагулограмма: фибриноген-444 мг%, протромбиновый индекс - 100%, бета-фибриноген +.

ЭКГ: отсутствует зубец Р, волны f, интервалы RR неодинаковые, ЧСС 80-130 в минуту, одиночная политопная желудочковая экстрасистолия, патологический зубец Q в отведениях II, III, avF, сегмент ST куполообразный, на 3 мм выше изолинии в отведениях II, III, avF

ЭхоКГ: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, расширение его полости, наличие нарушений локальной сократимости (дискинез задне-нижних сегментов). Пристеночный тромб в полости левого желудочка.

Ro-графия ОГК: усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, выпот в левой и правой плевральных полостях. Cor - расширено в поперечнике.

ВОПРОСЫ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие осложнения основного заболевания имеют место?

3. Интерпретация данных ЭКГ и ЭхоКГ.

4. Назначьте лечение.

Эталоны ответов на задание № 51

1. ОСН: ИБС: стенокардия напряжения, 3 ф.к. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий.

2. ОСЛ: ХСН 2Б, III ФК. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Желудочковая экстрасистолия. Аневризма ЛЖ. Тромб в полости ЛЖ.

3. На ЭКГ признаки мерцательной аритмии, тахисистолической формы, желудочковой политопной экстрасистолии, аневризмы задне-нижней стенки ЛЖ. На ЭхоКС - признаки аневризмы левого желудочка, наличия тромба в полости левого желудочка.

4. Антиагреганты, антикоагулянты, диуретики, нитраты, ингибиторы АПФ. Для контроля ЧСС малые дозы верапамила или дилтиазема, а после компенсации кровообращения применение бета-блокаторов.