Задание 48

Больной И., 60 лет, жалуется на тяжесть в подложечной области, рвоту обильным содержимым желудка во второй половине дня и ночью, приносящую облегчение; упорную изжогу, жажду к воде, уменьшение количества мочи (около 300 мл/сутки), боль и судороги в икроножных мышцах, слабость.

Из анамнеза: Страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки 20 лет. Лечился нерегулярно. Перечисленные жалобы появились месяц назад, за последний год похудел на 18 кг.

Об-но: Больной заторможен, на вопросы отвечает с запаздыванием. Истощен. Кожа сухая, чистая, тургор ее снижен, окраска физиологическая. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 80 уд/мин. АД 80/60 мм рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Пальпация живота безболезненная, в подложечной области положительный симптом "плеска". Печень и селезенка не увеличены. Стул склонен к запорам. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Общий анализ крови: эритроциты 5,0х10¹²/л, гемоглобин 160 г/л, лейкоциты 9,0х10⁹/л, СОЭ 4 мм/час.

Остаточный азот крови 40 ммоль/л.

Общий анализ мочи: удельный вес 1028, следы белка, плоский эпителий и лейкоциты единичные в поле зрения.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш диагноз, его обоснование.

2. Верификация диагноза.

3. Схема лечения.

Эталоны ответов на задание № 48

1. Язвенная болезнь 12-п ерстной кишки, декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка, хлоргидропеническая кома. Обоснование диагноза: появление повторной обильной рвоты кислым содержимым желудка с отатками пищи принятой много часов назад, яаще вечером и ночью, чувство облегчения после рвоты у больного, страдающего язвенной болезнью 120перстной кишки в течение 20 лет, подозрительно на декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз выходного отдела желудка. Развившаяся на фоне упорной обильной рвоты энцефалопатия в сочетании с выраженной гиповолемией, судорожным синдромом, гиперазотемией без других признаков ХПН, характерно для начальных проявлений хлоргидропенической комы.

2. Серийная обзорная флюорография брюшной полости через 3, 6, 12, и 24 часа после приема бариевой взвеси внутрь. При стенозе в стадии декомпенсации развивается атония желудка, опорожнение его замедляется до 24 часов и более, контрастное вещество скапливается в желудке в виде широкой чаши с широким верхним горизонтальным уровнем. Для получения максимальной информации необходимо провести эндоскопию желудка, которая позволяет выявить язвенный дефект почти в 100% случаев. Исследование хлоридов плазмы крови и мочи. Проведение электроэнцефалографии необходимо для подтверждения комы.

3. Лечение: коррекция водно-солевых нарушений под контролем электролитов плазмы крови, кислотно-основного сотояния. В дальнейшем хирургическое лечение декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка.

Задание 49

Больной А., 40 лет, каменщик, вызвал врача на дом по поводу повышения температуры тела до 38,5˚С, потливости, слабости.

Из анамнеза: Болеет третий день, когда на работе появился озноб, повышенная потливость. Дома вызвал "скорую помощь" по поводу гипертермии (38,2˚С), которая после проведенных лечебных мероприятий снизилась до 37,8˚С, но к вечеру вновь повысилась до 38,7˚С. Обратился к врачу на 3 день заболевания.

Об-но: общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,8⁰С. Умеренный цианоз губ. Лимфатические узлы не увеличены. Над легкими укорочение перкуторного звука справа ниже VIII ребра, аускультативно - дыхание не проводитcя над этим участком легкого. ЧД - 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 108 в мин. АД 100/70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен умеренно белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Врач назначил бисептол 480 мг по 2т.х2р./д., бромгексин 1т.х3р./д., парацетамол 0,5х3р./д. Выписал направления на общий анализ крови, мочи, флюорографию органов грудной клетки.

ВОПРОСЫ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Дифференциальная диагностика.

3. Оцените лечебно-диагностическую тактику врача.

4. Ваша тактика.

Эталоны ответов на задание № 49

1. Правосторонний экссудативный плеврит. ДН III.

2. Долевая внебольничная пневмония, tbc легкого, рак легкого.

3. Тактика участкового врача неверная.

4. Больной нуждается в экстренной госпитализации. Врач должна вызвать скорую помощь и госпитализировать. На время стационарного лечения б/л. "Д" наблюдение I группа. Перевести через КЭК на более легкую работу на 1-2 месяца (в зависимости от времени года) табельщиком, диспетчером на той же стройке.