Задание № 42

Больная З., 30 лет, поступила в отделение с некупирующимся приступом экспираторного удушья. Страдает инфекционно-зависимой бронхиальной астмой 10 лет, приступы проходили после ингаляций беротека. В течение последней недели отмечает учащение и утяжеление приступов удушья, которые не купируются беротеком и другими бета-стимуляторами, кашель с гнойной мокротой, повышение температуры. Принимала эуфиллин в таблетках, ингаляции сальбутамола до 10-12 раз в сутки. Настоящий приступ начался 8 часов назад, сопровождается мучительным сухим кашлем, болями в груди.

Об-но: Состояние крайне тяжелое. Положение ортопное. Больная беспокойна, возбуждена. Кожные покровы покрыты обильным потом. Диффузный цианоз. Шейные вены набухшие. ЧД 30 в минуту, дыхание поверхностное с участием вспомогательной мускулатуры. Дистанционных хрипов нет. Грудная клетка бочкообразной формы, перкуторно - коробочный звук над всеми легочными полями. Дыхание ослабленное, хрипы сухие единичные в межлопаточной области. АД 100/65 мм рт.ст. Пульс 120 в минуту, частый, малый. Видна эпигастральная пульсация. Тоны сердца глухие, ритм галопа у мечевидного отростка, акцент II тона, систолический шум на легочной артерии.

Общий анализ крови: Эритроциты - 6,2x10¹²/л; Гемоглобин - 140 г/л; Гематокрит -50%; Лейкоциты - 13,0x10⁹/л; СОЭ - 22 мм/ч.

Ro-графия органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, справа в нижнем легочном поле - негомогенная инфильтрация.

Р_СО2 - 58 мм рт.ст. (N=32,5-42,7), Р_О2 - 47 мм рт.ст., рН артериальной крови - 7,21 (N=7,36-7,42), НСО3 - 30 ммоль/л (N=21,8-27,2).

ЭКГ: синдром S1-SII-SIII, QRS=0,1сек., rSr в V₁,V₂, высокий заостренный Р в отведениях II, III, AVF, V₁-V₂; высокий R в III, глубокий S вV6.

ВОПРОСЫ:

1. Поставьте диагноз.

2. Выделите ведущие синдромы для данного состояния. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Назначьте терапию на сутки (препараты, дозы, частоту, пути введения).

4. Необходима ли антибактериальная терапия?

Эталоны ответов на задание № 43

1. Бронхообструктивный синдром.

2. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. ДН II степени. Cоп. Алиментарное ожирение III cтепени.

3. С атопической бронхиальной астмой.

4. Отек и воспаление слизистой, гиперсекреция, бронхоспазм, экспираторный коллапс, стеноз бронхов.

Задание № 43

Больной К., 50 лет, работает поваром, курит с детства. В течение 4 лет беспокоит надсадный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышка при умеренной физической нагрузке, утомляемость.

Об-но: питание повышенное. Умеренный диффузный цианоз. Вес 125 кг. Рост 176 см. Пальцы - в виде «барабанных палочек», ногти - как «часовые стекла». Грудная клетка - бочкообразной формы, подключичные пространства выбухают. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Перкуторно - коробочный звук. Суммарная экскурсия легких - по 4 см с обеих сторон по среднеподмышечной линии. Нижняя граница легких перкутируется на 8 ребре по переднеподмышечной линии, на 10 ребре - по заднеподмышечной линии, на уровне остистого отростка 12 грудного позвонка - по околопозвоночной линии. Дыхание жесткое с удлиненным выдохом, в нижне-боковых отделах - жужжащие и свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Пульс - 78 в минуту, полный, мягкий, ритмичный, симетричный. Границы сердца - в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 135/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Ro-графия органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности. Корни легких уплотнены, неструктурные.

Спирография: ЖЕЛ - 52%, ОФВ1 - 49%, ОФВ1/ЖЕЛ - 39%.

Анализ мокроты: консистенция - слизистая, вязкая; цвет - серый. Микроскопия -эпителиальные клетки в большом количестве, лейкоциты 5-6 в поле зрения.

ВОПРОСЫ:

1. Выделите ведущий синдром.

2. Поставьте и обоснуйте диагноз.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

4. Перечислите 4 механизма бронхообструктивного синдрома.

Эталоны ответов на задание № 44

1. Атопическая бронхиальная астма, среднетяжелое течение, приступный период. Эмфизема легких.Диагноз выставлен на основании типичных приступов удушья, аллергии на пенициллины, отягощенный наследственный анамнез, клинической картины бронхоспазма, эозинофиллии крови и мокроты, эмфиземы легких, данных спирографии.

2. Инфекционно-аллергическая БА, сердечная астма. Необходимо провести провокационнаую пробу с пенициллином, определение IgE.

3. Дыхательная недостаточность средней степени тяжести по обструктивному типу. Атровент.

4. Нуждается в переводе из процедурного кабинета и в трудоустройстве по специальности, без контакта с антибиотиками.