Задание № 35

Больной Р., 20 лет. Жалобы на рвоту, боль в пояснице, слабость, сонливость.

Из анамнеза: купался в реке 3 недели тому назад. Заболел остро.

Об-но: состояние тяжёлое. Температура тела 38⁰С. Вялый, неохотно вступает в разговор с врачом. Кожные покровы бледные, отёки лица, ног, поясницы, подкожной клетчатки живота. Над легкими в задне-нижних отделах притупление перкуторного звука и влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 20 в минуту. Границы сердца: правая - по краю реберной дуги, верхняя - на 3 ребре, левая - по среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над аортой. Пульс 84 уд. в минуту. АД 170/130 мм рт.ст. Печень у края рёберной дуги. Суточный диурез 50 мл.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,74x10¹²/л; гемоглобин - 138 г/л; ЦП - 0,9; лейкоциты - 12,6x10⁹/л: П 2%, С 82%, Л 12%, М 4%; СОЭ – 50 мм/час.

Общий белок - 50 г/л, холестерин - 6,5 ммоль/л, креатинин - 400 мкмоль/л, мочевина - 40 ммоль/л, натрий - 140 ммоль/л, калий - 7,2 ммоль/л.

Общий анализ мочи: цвет - мясные помои, плотность - 1030, белок - 3,3 г/л, эритроциты - сплошь, лейкоциты - 10-15-20 в поле зрения, гиалиновые цилиндры в большом количестве.

Анализ мочи на микробное число: роста микрофлоры нет.

УЗИ органов брюшной полости: жидкость в брюшной полости.

УЗИ почек: диффузные изменения паренхимы обеих почек, размеры правой почки 14-8 см., левой почки - 13-8 см.

Данные пункционной биопсии почек: диффузная пролиферация эпителиальных клеток клубочков, сегментарная облитерация Боуменовых пространств, фибриноидный некроз клубочков, фибринозно-эпителиальные полулуния в капсуле клубочка.

Глазное дно: диски зрительных нервов гиперемированы, контуры ровные. Мелкоточечные геморрагические высыпания.

ВОПРОСЫ:

1. Поставьте диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Неотложные мероприятия.

4. Ваши действия при отсутствии эффекта?

Эталоны ответов на задание № 35

1. Подострый гломерулонефрит.

2. Дифференцировать с острым гломерулонефритом, хроническим гломерулонефритом.

3. Внутривенно глюконат кальция, бикарбонат натрия (т.к. имеется гиперкалиемия).

4. Гемодиализ, цитостатики, глюкокортикоиды, гипотензивные средства.

Задание № 36

Больная К., 60 лет, поступила с жалобами на слабость, головные боли, субфебрильную температуру, одышку, отёки, снижение зрения.

Из ан-за: В течение 15 лет страдает инсулинзависимым сахарным диабетом, постоянно получает большие дозы инсулина. 5 лет назад стала отмечать загрудинные боли при незначительной нагрузке, подъём АД, отёки на лице и ногах.

Об-но: состояние средней тяжести. Пастозность лица, отёчность голеней. Цианоз губ. Над лёгкими в нижних отделах ослабленное голосовое дрожание, притупление перкуторного звука. Дыхание везикулярное. ЧД 22 в минуту. Границы сердца: правая - по краю реберной дуги, верхняя - на 3 ребре, левая - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на аорте, акцент II тона. Пульс 88 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 210/120 мм рт.ст. Пульс на правой стопе резко ослаблен. Живот округлой формы. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Край мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,5x10¹²/л; гемоглобин - 138 г/л; ЦП - 0,9; лейкоциты - 5,5x10⁹/л: П 8%, С 60%, Л 28%, М 4%; СОЭ - 15мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, реакция - кислая, плотность - 1010, белок - 3,3 г/л, эритроциты - 4-6-8 в поле зрения, лейкоциты - 10-15-20 в поле зрения.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты - 12000 в 1 мл, эритроциты - 6000 в 1 мл.

Анализ мочи по Зимницкому: Удельный вес - 1006-1013. Дневной диурез - 400 мл. Ночной диурез - 600 мл.

Сахар крови - 7 ммоль/л.

Проба Реберга-Тареева: Клубочковая фильтрация 60 мл/мин. Канальцевая реабсорбция 98%. Креатинин крови 130 мкмоль/л. Количество мочи за час 60 мл/мин.

Заключение окулиста: Диски зрительных нервов стушеваны, границы нечёткие. Глазное дно гиперемировано. Мелкоточечные кровоизлияния на сетчатке.

ВОПРОСЫ:

1. Поставьте диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Как трактовать наличие лейкоцитурии, сдвиг лейкоцитарной формулы?

4. Тактика лечения.

Эталоны ответов на задание № 36

1. Сахарный диабет, инсулинзависимый тип, декомпенсированный, диабетическая микро- и макроангиопатия. Диабетический гломерулосклероз (синдром Киммельстиль- Вильсона). Осл.: ХПН I степени. Нефрогенная артериальная гипертензия.

2. Диференцировать с хроническим гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом, туберкулезом почки.

3. Присоединением вторичной инфекции и развитием пиелонефрита.

4. Антибактериальная, дезинтоксикационная, метаболическая, сосудистая терапия.