Задание № 24

Больной К., 58 лет, поступил с жалобами на давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую половину грудной клетки, межлопаточную область, отрыжку, изжогу.

Из анамнеза: Болен около 2 месяцев. Страдает стенокардией около 5 лет, постоянно принимает нитраты, антагонисты кальция. Около 1 месяца назад появились жгучие боли, отрыжка, прием нитратов не облегчал состояние, при обследовании на ЭКГ не было ухудшения показателей.

Об-но: повышенного веса. Кожные покровы чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 72 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Язык обложен густым белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез - без изменений.

Общий анализ крови: Эритроциты 4,2х10¹²/л; Гемоглобин 136 г/л; ЦП 0,9; Лейкоциты 6,2х10⁹/л: С 72%, Л 30%, М 8%; СОЭ 4мм/час.

Общий анализ мочи - без особенностей.

Общий белок 72г/л; Холестерин 5,2ммоль/л; КФК 105ед/л.

ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС 72 в минуту. ЭОС не отклонена. Гипертрофия левого желудочка.

ФГДС: умеренная гиперемия, отечность в нижней трети пищевода, линейные эрозии. Желудок, двенадцатиперстная кишка - без особенностей.

Ro-графия ЖКТ: обратное попадание взвеси сульфата бария из желудка в пищевод.

ВОПРОСЫ:

1. Проанализируйте данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Предложите план дополнительных исследований.

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. С какими состояниями вы будете дифференцировать это заболевание?

4. Основные принципы лечения.

Эталоны ответов на задание № 24

1. ФГДС- воспаление слизистой пищевода, данные рентгенографии позволяют судить о забросе кислого содержимого желудка в пищевод. ПЛАН: Суточное мониторирование рН позволяет констатировать факт рефлюкса, его продолжительность, частоту в течении суток, эффективность проводимой терапии. Эзофагоманометрия.

2. Рефлюкс - эзофагит, средней степени тяжести. На основании жалоб на ретростернальные боли, изжогу, отрыжку, данных эзофагогастродуоденоскопии, рентгенографии, пробы Бернштейна.

3. С острым инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, спонтанным пневмотораксом, перфорацией пищевода, ущемлением диафрагмальной грыжи.

4. Лечение: 1)диета, дробное питание; 2)антисекреторные - ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы; 3)вяжущие и обволакивающие; 4)антациды; 5)улучшающие моторику желудочно-кишечного тракта.

Задание № 25

Больной А., 45 лет, поступил в отделение с жалобами на кровотечение из заднего прохода, боли в верхней половине живота, правом подреберье, усиливающиеся после еды, слабость, утомляемость.

Из анамнеза: больной страдает хроническим алкоголизмом на протяжении многих лет. Последние 2 года состояние заметно ухудшилось: появились геморроидальные кровотечения, вздутие живота, частые поносы; был эпизод кровохарканья. Лечился в проктологическом, гастроэнтерологическом отделениях, но без улучшения.

Об-но: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пальмарная эритема. Над легкими дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 62 в минуту. АД 100/70 мм рт.ст. Язык обложен налетом серого цвета. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии, правом подреберье. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, болезненная при пальпации, плотная, с острым краем. Селезенка: пальпируется нижний полюс. Cимптом поколачивания отрицательный. Стул: поносы чередуются с запорами. Мочеиспускание без особенностей.

Общий анализ крови: Эритроциты 3,0x10¹²/л; Гемоглобин 80 г/л; Лейкоциты 5,8x10⁹/л; Тромбоциты 130x10⁹/л; СОЭ - 18 мм/час.

Общий анализ мочи: желтая, прозрачная, кислая. Уд. вес 1020, белок 0,06⁰/₀₀, гиалиновые цилиндры 0-1 в п/з., эритроциты 0-1 в п/з.

Общий билирубин 26 мкмоль/л: непрямой 20,0 мкмоль/л, прямой - 6,0 мкмоль/л; Тимоловая проба 6 ед.; Сулемовая проба 1,5 мл.; АЛТ 85 ед/л.; АСТ 60 ед/л.

ФЭГДС: визуализируются расширенные вены в нижней и средней трети пищевода d=5 мм, слизистая желудка гиперемирована, вены кардиального отдела умеренно расширены до 1-2 мм, большое количество слизи.

УЗИ: печень увеличена, структура неоднородная, контуры печени деформированы, расширение просвета селезеночной вены (12 мм), воротной вены - 16 мм.

При сканировании печени с 198 Аu: печень увеличена с диффузным снижением накопления препарата во всех отделах.

Пальпаторное исследование прямой кишки выявило отечные, болезненные внутренние геморроидальные узлы, кровоточащие при пальпации.

ВОПРОСЫ:

1. Выделите основной синдром. Обьясните его патогенез.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Какие заболевания необходимо исключить при дифференциальной диагностике?

4. Какое лечение Вы предложите?

Эталоны ответов на задание № 25

1. Кишечное кровотечение из геморроидальных узлов. В основе - синдром портальной гипертензии. При портальной гипертензии имеется увеличение резистентности сосудов. Портальная венозная система не имеет клапанов и любые структурные изменения печени вызывают повышение давления. Увеличение давления в портальной системе в течение длительного времени приводит к развитию коллатерального кровообращения и оттоку крови из портальной системы по коллатеральным сосудам, в обход печени.

2. Цирроз печени алкогольной этиологии. Портальная гипертензия умеренно выраженная. Анемия смешанного генеза.

3. Язвенную болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, язвенный колит.

4. Для гемодинамической стабилизации: растворы полиглюкина, желатиноль, плазму, альбумина; реополиглюкин. Трансфузии эритромассы. Гемостатические препараты: Е-аминокапроновая кислота, глюконат кальция, викасол, дицинон, свежезамороженную плазму. Вазопрессин суживает капилляры в брюшных органах, уменьшает кровоток в слизистой пищевода. Сочетание инфузионного лечения и зонда-обтуратора Блекмора на 2-3 суток - единственная возможность остановить кровотечение при декомпенсированном циррозе.Профилактика кровотечения: H₂-блокаторы, эндоскопическая склеротерапия или перевязка расширенных вен, портокавальное шунтирование, трансплантация печени.