Задание № 21

Больной А., 19 лет. Жалобы на выраженную слабость, повышение температуры до 38,5⁰С, понос до 10 раз в сутки, боли в животе схваткообразные, усиливающиеся перед дефекацией, примесь крови в кале, потерю массы тела на 20 кг, боли в обоих коленных суставах.

Из ан-за: Болен около 1,5 лет. Заболевание началось с поноса до 2-3 раз в сутки, болей во время дефекации, иногда примеси крови в кале, повышение температуры до субфебрильной. Состояние ухудшалось весной и осенью. Последние 3 месяца появилась слабость, быстрая утомляемость, профузные поносы, боли в суставах. В детстве часто болел ангиной, простудными заболеваниями.

Об-но: состояние тяжелое. Больной астеничен, вял, страдальческое выражение лица, темные круги под глазами, речь замедленная. Кожные покровы бледные, сухие, шелушащиеся. Толщина подкожно-жировой складки на животе - 5мм. Видимые слизистые бледно-розовые. Язык обложен серым налетом, по краям - кровяные корочки. Лимфатические узлы не увеличены. Коленные суставы отечные, гиперемии нет. В легких дыхание везикулярное, ЧД 20 в 1мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 76 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в левой и правой подвздошной области, пальпация вызывает позывы на дефекацию. Печень - по краю реберной дуги, неболезненная. При осмотре анальной области обнаружены трещины, выпавшие геморроидальные узлы, на перчатке - кал и прожилки крови.

Общий анализ крови: Эритроциты 2,5х10¹²/л; Гемоглобин 98г/л; ЦП 0,9; Лейкоциты 7,5х10⁹/л: Б1%, Э 2%, П 4%, С 52%, Л 36%, М 5%; СОЭ 15мм/час.

Общий анализ мочи без особенностей.

Общий белок 61 г/л; Общий билирубин 14 мкмоль/л; Щелочная фосфатаза 82 ед/л.

ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 74 в минуту.

Ro-графия органов брюшной полости с контрастированием: неровность контуров слизистой оболочки, псевдополипоз, изъязвления неправильной формы, укорочение и утолщение кишки, отсутствие гаустраций, бахромчатый контур всех отделов толстой кишки.

Колоноскопия: гиперемия, зернистость слизистой, потеря складчатости, гной и кровь в просвете кишки, изъязвления.

ВОПРОСЫ:

1. Какие основные синдромы присутствуют в клинике данного заболевания?

2. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.

3. С какими заболеваниями следует дифференцировать?

4. Назовите основные принципы лечения. Ваша дальнейшая тактика.

Эталоны ответов на задание № 21

1. Астенический, анемический, диспепсический, болевой, суставной.

2. Неспецифический язвенный колит, тяжелое течение, тотальный колит.

3. Болезнь Крона, амебиаз, дизентерия.

4. Противовоспалительные препараты- салофальк, месалазин, сульфасалазин; гормоны- кортикостероиды в/в до 100 мг/сутки. Дезинтоксикационная терапия, перевод на энтеральное питание, гемотрансфузия, плазмозаменяющие растворы. В стадию ремиссии - иммуностимуляторы (левамезол). Гипербарическая оксигенация способна ликвидировать все виды гипоксии.

Задание № 22

Больная Ж., 54 лет. Жалобы на тошноту, рвоту желчью, горечь во рту, повышение температуры до 37⁰С, слабость, острые, иррадиирующие в правое плечо, боли в правом подреберье, нерегулярный стул.

Из анамнеза: Больна около 10 лет. Периодически беспокоили тупые боли в правом подреберье, правоцирующиеся приемом жареной, острой пищей. 5 месяцев назад была доставлена в хирургическое отделение больницы с приступом острых болей в правом подреберье, от оперативного лечения отказалась. 5 дней назад, после поездки в пригородном автобусе по плохой дороге, вновь появились боли, лихорадка.

Об-но: состояние средней тяжести, положение активное, нормостенического телосложения. Кожные покровы субиктеричные, сухие. Видимые слизистые розовые, влажные. Над легкими дыхание везикулярное, ЧД-19 в минуту. Пульс 82 в 1 минуту, регулярный, симетричный, полный. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 82 в минуту. АД 125/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен желто-серого цвета налетом у корня. Живот округлой формы, резко болезненный в правом подреберье, симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Мюсси-Георгиевского положительные, симптомы Щеткина-Блюмберга, Мерфи - отрицательные. Стул нерегулярный, в виде «овечьего» кала. Мочеиспускание безболезненно.

Общий анализ крови: Эритроциты 4,2х10¹²/л; Гемоглобин 136г/л; ЦП 0,9; Лейкоциты 17х10⁹/л: П 4%, С 64%, Л 26%, М 6%. СОЭ 24мм/час.

Общий белок 78 г/л; Глюкоза 4,2 ммоль/л; Холестерин 6,9 ммоль/л; Общий билирубин 24,0 мкмоль/л: непрямой 18,0 мкмоль/л, прямой 6,0 мкмоль/л; Щелочная фосфатаза-128 ед/л.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная, реакция кислая, белок- отрицательный, желчные пигменты отр.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 86 в минуту.

УЗИ: утолщение стенок желчного пузыря до 0,9 см, повышенной эхогенности, длина 12 см, ширина 6 см, множественные конкременты от 0,2 до 3,0 см.

ВОПРОСЫ:

1. Выделите основные клинические синдромы.

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Тактика лечения.

Эталоны ответов на задание № 22

1. Болевой, диспепсический, воспалительный синдромы

2. Желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения.

3. Водянка желчного пузыря вследствие закупорки шейки желчного пузыря или пузырного протока; Холангиогепатит, билиарный цирроз печени; Деструктивный холецистит; Перфорация и перитонит; Холангит; Эмпиема желчного пузыря; Рак желчного пузыря.

4. Во время желчной колики вводят спазмолитические и наркотические препараты: 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата или 1 мл 0,2% р-ра платифиллина гидротартрата подкожно, 2-4 мл раствора ношпы, 1-5 мл баралгина, 1-2 мл 1% раствора промедола. Показания к оперативному вмешательству: отключенный желчный пузырь, камень в устье шейки желчного пузыря, осложнения 1,3,4,6,7.