Задание № 1

Больной А., 23 лет, поступил в больницу с жалобами на приступы сердцебиения, сопровождающиеся слабостью.

Из анамнеза: 6 месяцев назад перенес простудное заболевание. За медицинской помощью не обращался. Через 4 месяца после заболевания появились приступы сердцебиения после физической нагрузки, слабость.

Об-но: патологических изменений внутренних органов не обнаружено.

Исследования общего и биохимического анализа крови, показателей гуморального иммунитета изменений не выявили.

На ЭКГ - нарушение процессов реполяризации в виде отрицательного зубца Т в отведениях II, III, AVF и V2 -V4; одиночные желудочковые экстрасистолы.

При Ro-логическом исследовании органов грудной клетки – увеличение левых отделов сердца, эхокардиографии – гипертрофия левого желудочка, снижение сердечного выброса. При сцинтиграфии миокарда c 67 Ga зарегистрирована горячая зона в передне-верхушечной области миокарда. Результаты велоэргометрической пробы были отрицательны. При суточном мониторировании ЭКГ было зарегистрировано 1380 одиночных желудочковых экстрасистол.

При проведении коронарографии: коронарные артерии не изменены.

При исследовании биоптата миокарда было обращено внимание на диффузный кардиосклероз, на фоне которого имелись фрагменты кардиомиоцитов.

При внутрисердечном электрофизиологическом исследовании было установлено, что функция синусового узла и предсердно-желудочковая проводимость у больного не нарушены. Электростимуляцией из области выносящего тракта правого желудочка был спровоцирован устойчивый приступ тахикардии с частотой сердечных сокращений 235 в 1 минуту, расширенные желудочковые комплексы продолжительностью 0,14 с, зубцы Р не регистрировались.

Подбор антиаритмической терапии проводили с помощью внутрисердечного электрофизиологического исследования. Оценивали действие кордарона после 5-дневного периода насыщения им. Тахикардия не индуцировалась.

ВОПРОСЫ:

1. Какой приступ тахикардии был зарегистрирован в процессе электрокардиостимуляции?

2. Какой синдром является ведущим в клинике данного заболевания?

3. Предполагаемый диагноз. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Лечение.

Эталоны ответов на задание № 1

1. Пароксизм желудочковой тахикардии.

2. Аритмический синдром.

3. Миокардитический кардиосклероз. Осл. Пароксизмы желудочковой тахикардии. Следует дифференцировать с миокардитом, пролапсом митрального клапана, тиреотоксикозом.

4. Кордарон 7 дней 200 мг 3р/д; 7 дней 200 мг 2р/д; затем по 200 мг 1р/д в течение 5 дней подряд в неделю с перерывом в 2 дня в течение полугода под контролем ЭКГ, окулиста, функции щитовидной железы.

Задание № 2

Больной К., 54 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку в покое, сердцебиение, усиливающиеся при ходьбе, перебои в работе сердца, давящие боли в левой половине грудной клетки при ходьбе и в покое, без эффекта от приема нитроглицерина, увеличение живота, боли в правом подреберье, отеки ног.

Из анамнеза: считает себя больным в течение 3-х месяцев, когда появились и стали нарастать: одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки на ногах. В течение последних 10 лет работал на заводе "Химпром" (контакт с бензолом). Последние 6 месяцев какими-либо инфекционными, аллергическими заболеваниями не болел.

Об-но: Состояние тяжелое, сознание ясное. Акроцианоз, положение - ортопное. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах выслушиваются единичные влажные хрипы. Перкуторно левая граница сердца - в 6 межреберье по переднеподмышечной линии, правая - на 2 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, аритмичны. АД 100/60 мм рт.ст., ЧСС - 100 в 1 минуту. Живот увеличен в объеме за счет асцита. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см. Отеки стоп, голеней, бедер.

Общий анализ крови: Эритроциты-4,5x10¹²/л; Гемоглобин-152г/л; ЦП-0,9; Лейкоциты-7,2x10⁹/л: П-4%, С-66%, Л-25%, М-5%; СОЭ- 9 мм/час

Общий белок- 68 г/л: Альбумины-37 г/л, Глобулины-31 г/л. АСТ-24 ед/л, КФК-60 ед/л, ЛДГ-130 ед/л.

На ЭКГ - зубец Р отсутствует, волны f-f, расстояния R-R - различны. Частота сокращений желудочков 100-120 ударов в минуту.

При ЭхоКГ: аорта не изменена, диаметр аорты - 3,1см, открытие аортального клапана - 1,8см, левое предсердие - 4,2см, правое предсердие - 4,5см, конечный диастолический размер - 6,7см, конечный систолический размер - 5,7см, толщина задней стенки левого желудочка 0,8см, фракция выброса 30%. Гипокинезия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

На Ro-грамме ОГК: увеличение всех камер сердца, сердечная талия сглажена, определяется выпуклость и удлинение дуги левого желудочка.

С помощью радионуклидной вентрикулографии обнаружено снижение общей и регионарной сократимости левого желудочка.

ВОПРОСЫ:

1. Ваша интерпретация электрокардиограммы и показателей эхокардиографии.

2. Какие синдромы являются ведущими в клинической картине заболевания?

3. Поставьте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

Эталоны ответов на задание № 2

1. Мерцание предсердий, тахисистолическая форма. Кардиомегалия, снижение сократительной способности миокарда.

2. Аритмический синдром; синдром прогрессирующей сердечной недостаточности.

3. Дилатационная кардиомиопатия. Осл. Мерцание предсердий, тахисистолическая форма, ХСН IIБ ст., IVФК.

4. Ингибиторы АПФ, периферические вазодилататоры, диуретики, сердечные гликозиды.