Хирургическое лечение

Хирургическое лечение злокачественных опухолей у детей со­четает принципы детской хирургии с постулатами онкологии и ос­тается важнейшим компонентом комплексной терапии. Многие опе­ративные вмешательства, особенности техники, разработанные в детской хирургии, взяты на вооружение детскими онкологами. К ним, в частности, относятся: необходимость максимального щажения тканей, минимальная кровопотеря, возможное сокращение вре­мени операции. Вместе с тем, имеются существенные особенности, связанные с наличием опухоли, нередко больших размеров, резко изменяющей обычные топографо-анатомические соотношения ор­ганов и тканей в области операционного действия. Принципы дет­ской онкологии нередко вступают в противоречие с потребностями онкологии. Так, даже первичные, не говоря уже о повторных, опе­ративные вмешательства обычно не могут обойтись без кровопотери, нередко значительной, а также серьезной операционной трав­мы, оказывающих большое влияние на течение послеоперационно­го периода, да и делающих в ряде случаев затруднительным прове­дение самой операции. Такие ситуации встречаются при наиболее распространенных новообразованиях у детей: нейробластоме, нефробластоме, опухолях ЦНС, опухолях печени, некоторых тератоидных опухолях.

Запущенность опухолевого процесса у многих больных при по­ступлении в стационар, создающая ситуацию первичной неоперабельности или условной операбельности, является одной из причин широкого применения предоперационного лучевого и лекарствен­ного лечения, что, конечно же, в той или иной степени влияет на проведение наркоза и операции.

Хирургический метод лечения применяется в качестве первого этапа комплексной терапии редко, лишь тогда, когда опухоли резистентны к лучевому и лекарственному лечению (гепатобластомы, нейробластомы) и в ряде случаев у детей первого года жизни. При­менение предоперационных методов терапии позволяет значитель­но сократить число расширенных оперативных вмешательств, когда в связи с тесной связью опухоли с прилежащими органами и тканя­ми приходится производить удаление или резекцию этих органов. Но самое большое значение предоперационных методов лучевой и лекарственной терапии заключается в возможности провести во многих случаях неоперабельную опухоль в операбельную.

Особую сложность представляют хирургические вмешательст­ва у детей первого года жизни. Операция у ребенка нескольких месяцев должна быть выполнена радикально — так называемые большие операции у маленьких детей. Операционное поле, кото­рым располагает хирург, крайне ограничено не только размерами тела маленького пациента, но и величиной опухоли. Во многих случаях соотношение новообразования к телу ребенка значительно больше, чем у детей старшего возраста и у взрослых. При опера­циях в брюшной полости и в забрюшинном пространстве у детей до года нередко возникают ситуации, когда опухоль своей величи­ной (по отношению к брюшной полости ребенка) крайне затруд­няет выделение ее единым блоком. Поэтому приходится прово­дить операции, противоречащие принципам абластики. Следует учитывать, что многие опухоли у грудных детей кистозно переро­ждаются и может произойти перфорация такой кисты, ведущая нередко к генерализации процесса. Учитывая это, необходимо как можно более осторожно манипулировать с опухолью и стараться защитить брюшную полость от попадания в нее содержимого кис­ты и опухолевых масс. Абластику при операциях у маленьких де­тей трудно претворить в жизнь, но максимально стремиться к это­му необходимо. При кистозных опухолях, когда существует явная опасность разрыва, приходится их пунктировать для уменьшения размера кистозной части опухоли.

У маленьких детей не стоит стремиться к крайнему радикализ­му при удалении опухоли. Исключение составляют гепатобластомы, при которых пока нет средств консервативного воздействия (то же можно сказать и о злокачественных тератомах). Наличие же эффек­тивных средств лекарственной и лучевой терапии позволяет при рас­пространенных опухолях у детей (нейробластома, нефробластома, рабдомиосаркома и др.) надеяться на успех и при нерадикально про­веденных операциях.

В настоящее время для большинства локализаций опухолей у детей разработаны принципиальные схемы оперативного вмешательства, однако почти каждая операция у детей с новообразованиями, даже по поводу типичных форм, является нестандартной.

Следует помнить о том, что оперативное вмешательство по по­воду злокачественных опухолей у детей имеет ряд особенностей:

1. По правилам, операция должна быть выполнена радикально. Вме­сте с тем, нередко имеются объективные причины, не зависящие от квалификации хирурга, препятствующие осуществлению это­го важного принципа. В этих случаях хирург должен учитывать применение эффективно действующих в детском возрасте луче­вого и лекарственного методов, позволяющих произвести лишь частичное удаление опухоли (часто это происходит при забрюшинной локализации нейробластомы).

2. До операции хирург должен иметь четкое представление о мест­ном распространении опухоли, ее соотношении с прилежащими органами и тканями, а главное — с магистральными сосудами, что, как правило, является лимитирующим фактором при опера­циях в области забрюшинного пространства, где расположены многие опухоли у детей. Эту информацию дает комплексное об­следование, особенно ангиография, ультразвуковая и компьютер­ная томография.

3. В процессе оперативного вмешательства необходима тщательная ревизия органов и тканей и при малейших подозрениях на их опухолевое поражение — морфологическая верификация (био­псия или аспирационная биопсия, либо метод «отпечатков» с ци­тологическим исследованием). Полученные при этом данные имеют принципиально важное значение для уточнения стадии процесса и последующей программы специальной терапии.

4. При пред- и интраоперационной оценке операбельности ново­образования и риска оперативного вмешательства необходимо учи­тывать возможности химиолучевой терапии злокачественных но­вообразований у детей. В частности, это относится к нефробластоме, нейробластоме, рабдомиосаркоме. В случае исключитель­но высокого риска оперативного вмешательства из-за огромных размеров опухоли, вовлечения в процесс жизненно важных орга­нов, магистральных сосудов, тяжести состояния пациента, невоз­можности обеспечения адекватного анестезиологического посо­бия и других факторов целесообразно ограничиться биопсией. При подозрении на системный опухолевый процесс требуется срочное гистологическое исследование. Если нет показаний для проведения операции (в ряде случаев и при системных пораже­ниях показано оперативное удаление опухолевого конгломера­та), оперативное вмешательство не производят.

5. При невозможности осуществления радикального удаления пер­вичной опухоли, ее оставшаяся часть и пораженные лимфатиче­ские узлы должны быть отмечены металлическими клипсами, чтобы в послеоперационном периоде можно было провести це­ленаправленное облучение.

6. Выполняя пробную или диагностическую лапаротомию, хирург должен быть всегда подготовлен к большому оперативному вме­шательству, что необходимо иметь в виду при подготовке не только больного, но и самого оперирующего хирурга к операции.

7. И все же, в тех случаях, когда позволяют состояние ребенка и операционная обстановка, желательно проведение радикальной операции. Мы располагаем значительным опытом проведения ра­дикальных операций у детей любого возраста, подавляющее боль­шинство которых закончилось успешно. Об этом же пишут мно­гие детские онкологи.

Вообще говоря, хирург, оперирующий ребенка со злокачест­венной опухолью, должен всегда ожидать нестандартной ситуации, связанной с топографо-анатомическими нарушениями и нередко встречающимся сочетанием опухоли с пороками развития. Некото­рые из них могут потребовать корректировки во время оперативно­го вмешательства.

Хирургическое лечение, бывшее когда-то почти единственным методом лечения при солидных опухолях у детей, постепенно усту­пает место другим видам терапии, в первую очередь, лекарственной. И все же хирургия опухолей у детей и сейчас является важной со­ставной частью комплексного лечения, а при некоторых новообра­зованиях — единственным радикальным методом лечения.