Диагностика сахарного диабета

• КРИТЕРИИ КОМПЕНСАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

• САМОКОНТРОЛЬ

• ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

Диагностика сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена

Последние десятилетия характеризуются ужесточением критериев диагностики СД, что обусловлено высоким риском развития осложнений при поздней верификации диагноза.  Диагноз СД выставляется на основании повышения уровня глюкозы в крови с учетом клинической симптоматики. Если неоднократно (не менее 2-х раз) уровень гликемии в течение суток более 11,1 мМ/л или утром натощак превышает 7,0 мМ/л (в плазме крови) или 6,1 мМ/л (в цельной капиллярной крови) и/или — диагноз СД не вызывает сомнений. Кроме того, диагноз СД может быть установлен по критериям перорального теста толерантности к глюкозе (ПТТГ). 

Критерии диагностики сахарного диабета и других категорий гликемии (воз, 1999)

Время  исследования	Концентрация глюкозы, мМ/л (мг/дл)
	цельная кровь		плазма
	венозная	капиллярная	венозная	капиллярная
Физиологическая норма
натощак Δ 2 часа после ПТТГ	< 5,6 (< 100) < 6,7 (< 120)	< 5,6 (< 100) < 7,8 (< 140)	< 6,1 (< 110) < 7,8 (< 140)	< 6,1 (< 110) < 8,9 (< 160)
Сахарный диабет
натощак Δ 2 часа после ПТТГ	≥ 6,1 (≥ 110) ≥ 10,0 (≥ 180)	≥ 6,1 (≥ 110) ≥ 11,0 (≥ 200)	≥ 7,0 (≥ 126) ≥ 11,1 (200)	≥ 7,0 (≥ 126) ≥ 12,2 (≥220)
Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ)
натощак Δ 2 часа после ПТТГ	< 6,1 (< 110) ≥ 6,7 (≥ 120)и < 10,0(<180)	< 6,1 (< 110) ≥ 7,8 (≥ 140) и < 11,1(<200)	< 7,0 (< 126) ≥ 7,8 (≥ 140) и < 11,1 (<200)	< 7,0 (< 126) ≥ 8,9 (≥ 160) и <12,2 (<220)
Нарушение гликемии натощак (НТГ)
натощак Δ 2 часа после ПТТГ	≥ 5,6 (≥ 100) и < 6,1(<110) < 6,7 (< 120)	≥ 5,6 (≥ 100) и < 6,1 (< 110) < 7,8 (< 140)	≥ 6,1 (≥ 110)  и < 7,0 (< 126) < 7,8 (< 140)	≥ 6,1 (≥ 110) и < 7,0 (< 126) < 8,9 (< 160)

• при наличии клинической симптоматики и уровне глюкозы крови утром натощак >6,1 ммоль/л в капиллярной крови или >7,0моль/л в плазме венозной крови (не менее 2-х раз); 

• при наличии клинической симптоматики и уровне глюкозы в крови в любое время суток (вне зависимости от времени приема пищи) >11,1 ммоль/л (не менее 2-х раз);

• при проведении ПТТГ  (см таблицу);

• при уровне HbA1с более или равном 6,5%;

Одним из критериев диагностики СД является базальный уровень гликемии выше 6,1 ммоль/л (2-х кратное определение), а также гликемия в течение суток. Уровень глюкозурии является косвенным диагностическим критерием СД, зависит от почечного порога прохождения глюкозы. При наличии факторов риска развития СД, отсутствии клинических симптомов сахарного диабета и уровне гликемии менее 6,1 ммоль/л (2-х кратное определение) выполняется пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ) или определение гликированного гемоглобина (HbA1c).

Пероральный тест толерантности к глюкозе  (ПТТГ) проводится в случаях сомнительных значений гликемии. 

Показания к проведению ПТТГ: 

• клинические симптомы сахарного диабета; 

• при подозрении на сахарный диабет или другие нарушения углеводного обмена; 

• при гликемии натощак - в капиллярной крови выше 5,5 ммоль/л  и менее 6,1 ммоль/л, в плазме выше 6,1 ммоль/л  и менее 7,0 ммоль/л; 

• при гликемии после еды - в капиллярной крови менее 11,1 ммоль/л, в плазме  11,1 ммоль/л.

        

        Противопоказания к проведению ПТТГ: 

• манифестация СД; 

• при гликемии натощак - в капиллярной крови выше 8,0 ммоль/л

• неотложные состояния, острые заболевания, травмы; 

• хирургические вмешательства; 

• кратковременный прием препаратов, повышающий уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиазиды, β-адреноблокаторы).

Методика проведения ПТТГ: 

в течение 3-х суток перед тестом обследуемый должен получать не менее 200 г углеводов в сутки, потребление жидкости не ограничивается. Тест проводится утром натощак. Последний приём пищи допускается не позднее,  чем за 8-10 часов до начала теста (но не более 12 часов).  Во время проведения теста пациент должен удобно сидеть. Разрешается пить воду, но запрещается употреблять  кофе и курить. Начало теста в 8-10 часов утра, кровь берётся натощак, повторные взятия крови проводятся через 2 часа (1 час). После первого забора крови, в течение пяти минут обследуемый выпивает 75 г глюкозы, растворённой в 250-300 мл воды. Для уменьшения рвотного рефлекса в данный раствор добавляется сок лимона (или небольшое количество лимонной кислоты).  

Определение уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) и С-пептида необходимо для дифференциальной диагностики СД 1 типа и СД 2 типа. Гликированные белки (HbA1c, фруктозамин) определяют степень компенсации сахарного диабета и являются критерием прогрессирования хронических сосудистых осложнений.

Уровень фруктозамина (гликозилированный белок крови, в частности альбумин) отражает нарушение углеводного обмена за 2–3 предшествующие определению недели (нормальные параметры — 200–280 мкМ/л). В практической работе фруктозамин определяется редко. 

Глюкозурия появляется только после превышения уровнем гликемии почечного порога, который у здорового человека составляет 8,8‒9,5 мМ/л, но он может изменяться под влиянием различных факторов: у пожилых людей отмечается его увеличение (аглюкозурия может быть при повышенных цифрах гликемии), при беременности (физиологическое снижение), у детей (нередко очень низкий).  Исследование глюкозы в моче в настоящее время используется редко, что обусловлено  значительными колебаниями почечного порога для глюкозы и, с одной стороны, краткосрочностью оценочного периода отражаемых уровней гликемии, а с другой стороны, запозданием возможности оценки глюкозурии по отношению к более точному и значимому уровню глюкозы крови.