Заключение.

Расставаясь с Читателем, ознакомившимся с курсом общей патологии, приведём размышления В.В. Подвысоцкого об этом предмете, записанные в 1905 г. , но оставшиеся актуальными навсегда:

«Каждый частный патолог, то есть каждый практический врач, стоя у кровати больного, должен, непременно быть, до некоторой степени, общим патологом, если только он желает быть действительно полезен больному, если он желает лечить не болезнь по заученным рецептам, но каждого отдельного больного… Тот исключительный успех в практической деятельности, который мог приобретать в старину, после 20-30-летней работы способный и гениальный врач, никогда не изучавший общей патологии, как отдельной науки; успех такой теперь может иметь чуть ли не всякий средний врач, если только он был дельным и работающим студентом, если он вступал в клинику, основательно усвоивши себе главные основания современной общей патологии».

ХХ век подходит к концу, однако, патофизиология, как «система формирования рационального мышления и эффективного действия врача» (П.Ф. Литвицкий, 1998) остаётся интегративным центром всего медико-биологического обучения. Общая патология - необъятная область медицины, подобная старому огромному пруду, на дне которого множество диковинок. Где - то на краю этого пруда маленькая зелёная лягушка, извечный обьект патофизиологии, прыгает в воду. Это, безусловно, крайне незначительное событие, как скромна и роль данной книги в ряду патофизиологической литературы. И всё же, будем помнить слова великого японского поэта Басё:

“Старый пруд.

Прыгнула в воду лягушка-

Всплеск в тишине… . “

Авторы надеются, что круги от этого всплеска всколыхнут у Читателя интерес к нашей науке, изучающей несовершенство человека. Ведь, вслед за М.Н. Калинкиным, (1998) можно трактовать её роль ещё шире и рассматривать патофизиологию как «элемент культуры в целом».

Несовершенство человека, столь ярко проявленное в механизмах его болезней, означает что он – не сверхчеловек и никогда не станет таковым. Именно поэтому, трактуя человеческий организм, как погрешимую конструкцию, наша дисциплина по своему обосновывает главнейшую идею культуры – идею гуманизма.

Написать учебник, который целиком удовлетворил бы Читателя – сложнейшая задача. Автора тянет в классицизм или в романтизм, а Читатель-будущий врач, провизор, патолог – нередко стоит на позициях твердого реализма и хочет найти в книге все нужное, не найти там ничего лишнего и… при чтении книги, по возможности, не заскучать. Отчаявшись достичь всех трёх целей сразу, авторы отсылают терпеливого Читателя к списку литературы и напоминают что высшее образование всегда останется, в главной своей части самообразованием. Поскольку, по словам А.И.Герцена, “физиология должна начинаться с химии”, следующая книга данного цикла “Основы патохимии” - будет посвящена патофизиологии обмена веществ.

Примечания

(К стр. 32) Т. Сиденхэм (1624-1689), например, прозорливо заметил: «Острые болезни – те, что от Бога; хронические – от нас самих».

²(К стр. 37) Современная патология не отождествляет материальные причинные факторы исключительно с вещественно –энергетическими воздействиями. Патогенной может быть и информация. Но и информационные патогенные воздействия имеют материальную природу и материальный носитель.

³ (К стр.47) Образно говоря, реактивность – это и программная библиотека и обслуживающий индивида «библиотекарь».

⁴ ( К стр. 48) По рекомендации международного эндокринологического конгресса (Ф.Фелиг и соавт., 1985) следует употреблять термины с корнем «тиро-» вместо «тирео». Авторы приносят извинения за сохранённую в ряде мест традиционную терминологию.

⁵ (К стр. 50) Осмысливая эту идею с позиций рациональной западной науки, венгерский учёный П. Грегусс высказывает предположение, что Инь и Ян – это совокупность внешних факторов и их изоморфных голографических образов, создаваемых мозгом. Взаимное соответствие имиджа и прообраза позволяет адаптироваться адекватно и избегать болезни (1981).

⁶ (К стр. 58) Регуляторная роль антисмысловых РНК показана в работах П.К.Умеды и соавторов (1987).

⁷ (К стр. 64) Более подробно о проблемах иммунонейроэндокринологии см. также работы У.К.Сэмсона и соавт. (1982), Х.Блюстайна и Н.Цвайфлера (1983), Э.Камара, Т.Данао (1989), Х.Беседовского и соавт, (1981), Е.А. Корневой (1987) - по списку литературы.

⁸ (К стр. 79) См. о старческих особенностях имунной системы подробные обзоры Р. Уолфорда (1982) и Дж. Сри Рама (1967).

⁹ ( К стр. ) Как говорят, именно такой вопрос задал выдающемуся московскому терапевту А.Н.Остроумову (1844-1908) его пациент-купец и получил ответ «Смотря кому, любезный!» В свете открытия К.Блама и Э.Ноубла (см. стр. 82), такой ответ выглядит блестяще.

¹⁰ ( К стр. ) В медицине нередко случалось так, что некоторые термины, связанные с бытовой лексикой и оттого кажущиеся общезначимыми и само собой разумеющимися, понимались разными авторами по-разному. Когда такое понятие, не получая строгого истолкования, продолжает широко употребляться, оно незаметно демонизируется и превращается в клише. При попытке расшифровать клише можно натолкнуться на противоречивость понятия или его неожиданный смысл. Так, представители разных медицинских специальностей, например, физиотерапевты и гистологи, придают самый разный смысл понятию “трофика”, “трофический” (в том числе, понимая трофику как кровоснабжение, поставку кислорода, уровень питания, скорость метаболизма и т.д.) Между тем, один из конгрессов Федерации Европейских Биохимических Обществ рекомендовал истолковывать этот термин строго и единообразно, как “эффекты, связанные с усилением синтеза ДНК и повышением митотического индекса ткани”). Выше уже рассматривался такой нестрогий термин, как “общая интоксикация” и те реальные процессы, которые им затушевываются. Мы говорили и о “всасывании токсинов” при воспалении - эвфемизме, который кочует из руководства в руководство, не согласуясь с реальными фактами, а просто - по традиции или инерции языка. И.В.Давыдовский подчеркивал, что: “соответствующие термины и понятия, фактически, были основанына старых принципах познания, являясь плодом ограниченного и плоского мышления. В результате, современная медицина оказалась в плену терминов, порождающих ложные понятия, то есть сомнительные и призрачные представления” (1967). Характерно, что именно такие нечетко истолковываемые метафизические штампы (трофика, интоксикация, шлаки, порозность сосудов и т.п.) зачастую привлекаются для поверхностного “эрзац-патофизиологического” объяснения механизмов патологических явлений и лечебных эффектов, особенно, в альтернативной медицине, что , конечно, не способствует созданию плодотворных рабочих гипотез. Читатель, надеемся, простит нам это семантическое отступление в преддверии обсуждения смысла такого важного понятия, как проницаемость сосудов. Более подробному изложению семантических аспектов преподавания общей патологии посвящена специальная статья (А.Ш.Зайчик, Л.П.Чурилов; 1998). Позитивистская точка зрения, придающая особое значение точности и единому пониманию названий, уже не раз доказала свою значимость для медицины (см. напр. А.Кожибский, 1948).

¹¹( К стр. ) Гистиоцит-большой обжора//Всё поглощает без разбора//За аппетит достойный саг//Его прозвали Макрофаг// И этот термин очень меток//ведь он - Гаргантюа средь клеток (А.Г.Кнорре, “Гистоазбука”)

12 ( К стр. )

¹³(К стр. 382) Процессы пролиферации лимфоидных клеток-предшественников, сопровождаемые возникновением их клонального разнообразия, а также селекцией клонов в результате их первичного контакта с аутоантигенами, иногда именуют общим термином примирование (priming).

¹⁴(К стр. 398) Другая расшифровка CD, по В.Л.Быкову (1998), «Clusters of Differentiation» – скопления дифференцировочных маркеров.

¹⁵ (К стр.407) Существовавшие в старой литературе обозначения «Т-лимфоциты ГЗТ» и «Т-супрессоры» относится не к отдельным специальным субпопуляциям, а к разновидностям Т-хелперов, либо Т-киллеров – см. также далее на стр. 407

¹⁶(К стр. 415) Уместно будет вновь подчеркнуть, что только профессиональные фагоциты обладают Fc-рецепторами и способны к иммунному фагоцитозу.

¹⁷ (К стр. 419) Новым достижением прививочного дела обещают стать антиидиотипические безантигенные вакцины против протозоонозов и вирусных инфекций (Ф.К.Стивенсон, 1986).

¹⁸ (К стр. 451). Иммунопатология двух последних коллагенозов имеет интересные педиатрические аспекты. Ювенильная форма дерматомиозита, возможно, провоцируется гомологом Jo-1 – белком пикорнавируса энцефаломиокардита (Э.Уолкер и соавт.,1988), а у плодов матерей с синдромом Г.Шёгрена аутоантитела к рибосомам трансплацентарно провоцируют врождённую атриовентрикулярную блокаду (Дж. Скотт, П.Тэйлор, 1989).

¹⁹ (К стр.470)Установлено, что до 20% В-клонов (СD5-положительные) синтезируют низкоаффинные естественные ауто-IgM, распознающие ДНК, тироглобулин, гормоны, Fc-фрагменты и иные собственные эпитопы, родственные распространённым экзоантигенам. Эти нормальные аутоантитела кодируются генами зародышевой линии V_n3-n5 и рассматриваются как рудименты древних, малоизбирательных способов первичнрго иммунного ответа. Аутоаллергия может быть результатом усиления их экспрессии (А.Я. Кульберг, 1983; Р. Шварц, 1986; П. Казали, А. Ноткинз, 1989).

²⁰(К стр. 486) Более 70% из людей, инфицированных ВИЧ, проживают именно в Африке южнее Сахары. Некоторые эпидемиологические исследования увязывают быстрое распространение ВИЧ-инфекции в Африке из эндемичных очагов с началом функционирования трансафриканских шоссе и началом урбанизации в постколониальной Африке.

²¹(К стр.492) В этой связи, поразительны результаты, полученные С.Е. Ли и соавт. (1984), показавшими, что спленоциты стрессированных (но не контрольных) мышей, при внутривенном введении сингенным реципиентам, выделяют сигнальные молекулы, воспроизводящие у реципиентов стресс.

²²(К стр. 495) Характерно, что ещё У.Кэннон (1915) придавал значение симпатоадреналовой «реакции крайности», именно как противошоковому механизму при травме и демонстрировал, что сам травматический шок, главным образом, зависит от системного поступления местных гуморальных факторов, проводя классический эксперимент, в котором симптомы шока не возникали, если у кошки между размозжёнными мягкими тканями задней лапы и остальным организмом прерывались циркуляторные связи и сохранялись нервные.

²³ (К стр. 498) Ср. «разумный эгоизм» Н.Г. Чернышевского.

²⁴(К стр. 499) Дистресс профессиональной неадекватности реабилитологи метко назвали «эффектом недостигнутого счастья» (С.В. Волосатов и соавт., 1997).

²⁵(К стр. 502) Не случайно старейшая в мире парфюмерно-косметическая фирма «Хартман унд Реймер» экстренно внедрила в производство результаты работ Л.С. Ружички (1926), изучившего половые аттрактанты мускон и цибетон и в 1939 г. награждённого, наравне с первооткрывателем половых стероидов А.Бутенандтом, Нобелевской премией.

²⁶(К стр.513) При воспалении Т- и В-лимфоциты и макрофаги секретируют в очагах под влиянием КРФ и ИЛ-1 опиоидные пептиды, и это оказывает периферический обезболивающий эффект.

²⁷(К стр. 514) Пролактин и СТГ при стрессе синтезируются и гипофизом, и самими лимфоцитами (Э.М. Смит и соавт., 1990).

²⁸По нашему мнению, существование такого перехода закономерно: никогда нельзя забывать, что генетический набор всех клеток данного организма, независимо от характера и стадии их дифференцировки, идентичен. Это значит, что их принципиальные потенции не исключают при наличии определенных растормаживающих сигналов, никаких трансформаций. Застывшие клеточные типы существуют, по-видимому, только на страницах гистологических руководств, а в реальных условиях, тем более, при патологии, возможны достаточно широкие колебания рамок и изменения характера дифференцировки. В этой связи стоит вспомнить об обнаружении гепатоцитов в поджелудочной железе при хроническом панкреатите и о наличии смешанных ацинарно-островковых клеток в pancreas (В.М.Гордиенко, В.Г.Козырицкий, 1978).

²⁹ (К стр.518) Подтверждена и догадка Селье о наличии у минералокортикоидов иммуностимулирующих свойств, применительно к Т-лимфоцитам (Е.П. Москаленко и соавт., 1986).

³⁰(К стр. 526) В старой литературе, созданной на заре изучения метаболических функций кортикостероидов, часто встречается термин “стабилизация клеточных мембран”, как обозначение эффекта глюкокортикоидов. По-видимому, его точная интерпретация включает несколько аспектов: торможение образования лизофосфатидов и восстановление фосфолипидного бислоя (см. выше), ингибирование трансцитоза (см. раздел “Воспаление”) и, наконец, сберегающий эффект по отношению к внутриклеточному натрию и воде. Достоверно показано, что глюкокортикоиды тормозят лизис внутриклеточных, в частности, лизосомальных мембран.

31 (К стр. 536) . Сообщалось (В.А. Евсеев и соавт., 1986) о наличии аутоантител против нейрорецепторов и нейротрансмиттеров у алкоголиков и наркоманов, Н. Дафни и соавторам (1983) удалось даже снять синдром отмены морфина у крыс, действуя интерфероном на иммунную систему, а Н.Г. Михайлова и соавторы (1998) с успехом применили для лечения героиновых наркоманов процедуру ликворосорбции, по аналогии с сорбционными методами лечения других аутоиммунных болезней.

³²(К стр. 545) Оригинально трактует боль П. Грегусс (1981): « Боль нужна для связи … если отношение сигнала к шуму в работе ЦНС неадекватно – организм испытывает боль».

³³(К стр. 547) Механизмы развития первичной гиперальгезии включают явление спрутинга – разрастание и увеличение числа нервных окончаний в воспалённой ткани, а также сенсибилизацию вторичных ноцирецептивных нейронов в спинном мозге под воздействием продуктов безымпульсной нейросекреции активных первичных афферентов – вещества Р и возбуждающих аминокислот. Эти агенты стимулируют особые NMDA-рецепторы вторичных нейронов болевого тракта, обычно блокированные ионами магния. Стимуляция ведёт к синтезу вторичными нейронами окиси азота, ещё больше усиливающей освобождение возбуждающих сигналов из центрального окончания первого нейрона. Своего рода порочный круг, который замыкается при гиперальгезии, обусловливает не только нарастание болевой чувствительности воспалённого органа. Феномен послеоперационных болей и «болевая память» тела после травм тоже объясняются гипервозбудимостью спинальных болевых нейронов. Общий наркоз не предохраняет последние от сенсибилизирующих нейропептидных сигналов с периферии, хотя выше в ЦНС боль и не проходит. По этой причине, нередко анестезиологи достигают лучших результатов, комбинируя общий наркоз и опережающее действие местных анестетиков (Ю. Свердлов, 1998).

³⁴ ( К стр. 553) Выше уже упоминалось об открытой Э.Дж. Блэлоком способности лимфоцитов и макрофагов секретировать опиаты всех трёх семейств в очаге воспаления, в ответ на сигналы КРФ и цитокинов. В настоящее время, это явление трактуется как элемент периферической системы болевой модуляции. При воспалениях на болевых нервных окончаниях возрастает число и облегчается доступность опиатэргических рецепторов. Периферические «болевые ворота» используются при местной опиатной анальгезии, лишённой центральных побочных эффектов.

Оглавление.

Аннотация. 1

Предисловие от авторов 1

Введение. 2

Глава 1. Патологическая физиология как наука. 3

О методах патологической физиологии 3

Предмет патологической физиологии. 7

Глава 2. Здоровье и болезнь. 9

Здоровье как общемедицинская категория 10

Естественная история болезни 18

Проблема соотношения повреждения и защиты в патологии. 22

Глава 3. Общая этиология и общий патогенез. 27

Болезнь как мозаичное явление. Составные фрагменты болезней. 31

История этиологических концепций и синтетический подход в общей этиологии. 35

О монокаузализме 36

О кондиционализме. 39

Существуют ли полиэтиологические болезни? 41

Причина как процесс. Причинный фактор - часть причины. 43

Глава 4. Реактивность организма и ее роль в возникновении, развитии и исходе болезней. 45

Реактивность и резистентность. 46

История учения о реактивности. 48

Субстрат реактивности и эволюция ее интегративных механизмов. 56

Виды реактивности. 62

Влияние пола на реактивность. 63

Влияние возраста на реактивность. 68

Условия обитания и реактивность. 78

Глава 5. Конституция организма как важнейшая форма групповой реактивности. 81

Конституциональные типы : история описания, различия и механизмы формирования . 82

Глава 6. Маркеры конституции и соматическая патология. 96

Диатезы. 103

Глава 7. Информационные аспекты проблемы повреждения клетки. 111

Патология сигнализации. 111

Нарушения рецепции сигналов. 115

Нарушения функционирования пострецепторных посреднико- 116

вых механизмов. 116

Дефекты клеточных программ, как основа патологических процессов 119

Общий патогенез наследственных заболеваний. 131

Глава 8. Повреждение исполнительного аппарата клетки. 136

Патохимические последствия повреждения клеточного ядра. 137

Белки теплового шока. 138

Немедленные гены предранней реакции. 140

Антионкогены. 142

Белок третьей полосы (антиген стареющих клеток). 142

Последствия повреждения органоидов. 144

Повреждение плазмолеммы . 144

Повреждение цитоскелета. 151

Последствия повреждения внутриклеточных мембран. 154

Повреждение пластинчатого комплекса. 155

Повреждение лизосом и пероксисом. 156

Повреждение митохондрий. 159