О монокаузализме

Во второй половине ХIX - начале XX века происходило накопление бактериологией, протозоологией , а затем - и вирусологией большого объема конкретных данных об этиологии заразных болезней. Выяснилось, что все симптомы сложных и многообразных общих заболеваний, затрагивающих самые разные органы и системы и считавшихся еще недавно идиопатическими или криптогенными, воспроизводятся при заражении организма конкретными живыми агентами.

Эффект этого прорыва в области частной патологии был так велик, что , по образному выражению Р. Лериша (1961) «Медицина оказалась в плену у Листера и Пастера».

Как отражение этих успехов, в общей этиологии появилась доктрина монокаузализма. Еще в середине ХIХ столетия её сторонники пришли к мысли, что: «Настоящая причина болезни должна быть всегда постоянной и определенной, то есть единственной» (В.Португалов).

Монокаузальная логика в теории причинности является жестко детерминистской, не оперирует понятиями вероятности. Роль причины в возникновении болезни абсолютизируется. Р. Лериш писал, что, согласно монокаузальной доктрине в ее ортодоксальном варианте, «все наши болезни приходят извне» , понятия «причина болезни» и «причинный фактор болезни» не разделяются и рассматриваются, как тождественные, ибо «причина равна действию, необходима и достаточна для возникновения соответствующей болезни», понятие реактивности не привлекается для осмысления этиологии («Человеческому организму представлялась весьма скромная роль, он был жертвой, которая либо покорялась, либо восставала против микробной агрессии.»). Роль условий сводится к возможности подействовать на причинный агент (например, изменить вирулентность микроба). Одинаковые причины, независимо от индивидуальности организма и условий взаимодействия , должны, в соответствии с этой логикой, всегда давать одинаковые следствия и провоцировать определенную болезнь. Существование каких-либо полиэтиологических процессов кажется при этой логике исключенным.

Описывая период, когда монокаузализм был наиболее популярен, В.В. Подвысоцкий заметил, что: « увлечение монокаузализмом доходило до того, что считалось достаточным констатировать какую - либо бактерию в больном организме, чтобы уже считать ее возбудительной причиной болезни». История Нобелевских премий знает даже случай вручения этой награды в области медицины за открытие паразитарной причины рака желудка. В 1926 году премию получил датский патолог Й. Фибигер (1867-1928), установивший, как казалось, причинно-следственную связь между паразитом тараканов круглым червем Spiroptera и возникновением карциномы желудка у крыс. Всего 2 года спустя японский автор А. Фудзимака опроверг монокаузальную связь между нематодами и раком и показал, что эффекты, отмеченные Фибигером, были связаны не с экзогенным агентом, а с особенностями питания и реактивности его подопытных крыс. Тем не менее, именно опыты монокаузалиста Фибигера стимулировали исследования химического канцерогенеза и открытие исследователями, придерживавшимися иного, кондиционального подхода в этиологии, множественных химических канцерогенов, способных повышать вероятность возникновения злокачественных опухолей. Весьма показательно, что, несмотря на последующий отказ медицины от крайних установок монокаузализма, эта доктрина оказалась очень полезным и плодотворным направлением общей патологии, оставившим богатое наследство. Более того, на исходе ХХ века новые достижения иммунопатологии заставляют отнестись ко многим положениям этого учения позитивно и с большим почтением.

Что же «хорошего» привнес в общую этиологию монокаузализм?

Его важное достижение - утверждение преимущественной роли причинного фактора , как главного, решающего из условий при возникновении конкретного случая той или иной болезни. Причина - это «соnditio sine qua non…» для соответствующего заболевания, что вполне принимается современной синтетической доктриной общей патологии.

Конкретная причина необходима для развития данного заболевания, хотя и не достаточна. Полное согласие вызывает и положение, что одна и та же причина вызывает одинаковые следствия (но, оговоримся: при сходных условиях и реактивности организма). Существуют более 230 факторов риска атеросклероза и хотя гиперлипопротеинемия - лишь один из них, уберите из сосуда липидные отложения - и это будет уже не атеросклероз, а другая болезнь. Приоритет причинного фактора над условиями выражается в том, что при каждом конкретном случае болезни мы в действительности видим , что именно главный из всех факторов напрямую ведет к основному звену патогенеза болезни.

Другое завоевание монокаузализма - это этиотропный принцип лечения и профилактики. Со времен П. Эрлиха, предложившего лечить сифилис у человека химиотерапевтическими агентами, подавляющими жизнедеятельность бледной трепонемы in vitro, ценность этиотропного подхода никем не оспаривается. В то же время, нередко этиотропное лечение эффективно для подавления продолжающегося действия причинного фактора, но само порождает нежелательные изменения реактивности организма. Так, цитостатики могут эффективно подавить мутантный клон злокачественных клеток при лейкозе, но сами способны вызвать иммуносупрессию и даже новые мутации, приводящие к осложнениям. Порой невозможно лечить этиотропно, если речь идет о типовом аутохтонном процессе, запущенном агентом, который уже перестал действовать (воспаление).

Акцент на этиотропном принципе оправдан, но совсем не означает обязательной монотерапии и монопрофилактики. В силу полиэтиологичности многих болезней и аддитивного действия различных условий в вероятностном процессе возникновения болезни, устремленность всех превентивных и лечебных ресурсов на какой-то один, пусть и важнейший, фактор риска, еще не гарантирует успеха.

Иллюстрацией может послужить факт, что одни только профилактические прививки, без социальных мер не искореняют туберкулез.

Когда монополия одно-причинной теории была поколеблена, полемизируя с монокаузализмом, авторы , придерживавшиеся иных точек зрения, указывали в качестве беспроигрышного аргумента против этой доктрины, отсутствие (и, как казалось, принципиальную невозможность когда-либо найти) возбудителей наиболее распространенных внутренних болезней - инфаркта миокарда, ожирения, эндокринопатий, психических заболеваний, дегенеративно-дистрофических поражений нервной системы и т.д. .

Такие болезни считались метаболическими или дисрегуляторными и ряд авторов, например К. Бернар (1813-1878), строго отделяли их от «болезней, где имеется вирус» и считали аналогами эндогенных отравлений.

Кто бы мог подумать, что именно в этом вопросе, таком , казалось бы, простом и ясном, как этиология незаразных внутренних болезней, монокаузализм почти через столетие предпримет блестящую «контратаку» и вновь покажет свою силу и глубокое содержание.

С развитием иммунологии выяснилось, что внедрение возбудителей в организм вызывает первичную патологическую реакцию в виде специфического иммунного ответа на тот или иной агент. Специфичность обеспечивается особыми рецепторами двойного распознавания, компонентом которых являются белки, кодируемые генами главного комплекса гистосовместимости (ГКГС). Вместе с тем, у отдельных индивидов, отличающихся, прежде всего гаплотипом генов ГКГС, иммунная система не в состоянии должным образом различать определенные чужеродные и некоторые свои антигены, что создает вероятность перекрестных аутоиммунных ответов, спровоцированных микробами.

Выяснилось, что многие незаразные внутренние болезни возникают вследствие аутоиммунного ответа, спровоцированного против тех или иных тканей и органов определенными конкретными патогенами, в организме генетически предрасположенных индивидов (см. также ниже, разделы «Основы медицинской конституционологии» и «Иммунный ответ»).

Так, в 1985 году австралийский иммунолог Л. Харрисон обнаружил, что диффузный токсический зоб может вызываться аутоиммунным ответом против щитовидной железы, спровоцированным Yersenia enterocolitica (подробнее - см. ниже: раздел «Патология сигнализации»).

Аналогичные взаимоотношения непрямой каузальности были установлены между язвенной болезнью и Helicobacter pylori. Носители генов ГКГС D3 / D4 могут развивать инсулинозависимый сахарный диабет в результате аутоиммунного инсулита, спровоцированного энтеровирусами Coxsackie B4 и ECHO, а также рубеолярным и паротитным вирусами и некоторыми химическими агентами. Аутоиммунный процесс, запущенный у лиц с особенностями ГКГС парвовирусом В19, может приводить к апластической анемии. В подобных же, аутоиммунно-опосредованных взаимоотношениях, по некоторым данным, находятся Proteus mirabilis и ревматоидный артрит, Klebsiella и демиелинизирующие заболевания ЦНС, вирус кори и рассеянный склероз, определенные штаммы E.Coli и неспецифический язвенный колит, определённые хламидии и атеросклероз.

Не думаем, что дело дойдет до возврата к теории рака по Фибигеру, но сказанного достаточно, чтобы констатировать существование важного общепатологического явления. Иммунная система может, при определенных особенностях реактивности, реагировать на специфический экзогенный фактор запуском длительного, хронического органо-специфического аутоиммунного процесса, который способен постепенно сформировать клинику той или иной внутренней болезни и поддерживать ее аутохтонно, когда первичный агент (возбудитель) уже не действует. Возможно, целый большой класс внутренних болезней имеет как раз такое происхождение.

Конечно, это не реабилитирует ортодоксальный монокаузализм. Скорее, наоборот: ведь даже приведенные примеры содержат четкое указание на необходимость для развития этих болезней не только провоцирующего экзогенного инфекта, но и особенностей иммунной реактивности. Для ювенильного сахарного диабета прямо показано, что при наличии аутоиммунной конституции ГКГС, любой из нескольких инфекционных и неинфекционных агентов может запустить развитие болезни.

Миллионы людей являются носителями Е. Соli и условно патогенных Klebsiella или переболели краснухой, корью, свинкой, инфекционной эритемой , хламидиозом, иерсениозами, энтеровирусной инфекцией - и не развили вышеназванных заболеваний.

Тем не менее, этот важнейший успех иммунопатологии доказывает жизненность монокаузального подхода в применении к незаразным болезням и требует учесть вклад монокаузализма в современную синтетическую теорию этиологии болезней.