11

Лекція на тему: Антиангінальні засоби (Засоби для лікування ішемічної хвороби серця)

До антиангінальних засобів відносяться препарати, що здатні зменшувати конфлікт між кисневим запитом міокарда і можливістю його забезпечення.

Згідно даним ВООЗ, за останні 40 років частота ІХС у світі зросла більше ніж у 10 разів і має тенденцію до збільшення за рахунок вікової категорії 35 – 40 років. Профілактика і лікування ІХС – одна з важливіших задач медицини. Окрім регулювання режиму праці і відпочинку, харчування, зменшення емоційного навантаження і інших соціально-гігієнічних заходів важливе значення в протіканні ІХС мають лікарські засоби. Від правильного вибору і застосування їх хворими нерідко залежить їх життя.

Отже, ішемічна хвороба серця (недостатність коронарного кровообігу) розвивається в результаті невідповідності між потребою серця у кисні та його кровопостачанням. Це відбувається при патологічних змінах у вінцевих судинах (спазми, атеросклеротичні бляшки) та посиленій роботі серця. Одними із форм ІХС є стенокардія (angina pectoris) і інфаркт міокарда. Напад стенокардії (серцевий напад) проявляється сильним болем за грудиною, який може іррадіювати в ліву руку, шию, лопатку і навіть у ліву щелепу. Якщо больовий напад триває понад 30 хв, то такий стан вважається першою ознакою гострого інфаркту міокарда.

Класифікація антиангінальних препаратів

1. Засоби, що зменшують потребу міокарда в кисні та поліпшують його кровопостачання.

а) Нітрати (нітровазодилататори): нітрогліцерин (ніт-рет), сустак, тринітролонг, нітросорбід (ізосорбіду мононітрат – ізосорб, ізосорбіду динітрат – ізодиніт), нітронг, ерініт, нітрогранулонг.

б) Антагоністи кальцію (блокатори кальцієвих каналів): верапаміл (ізоптин, фіноптин), ніфедіпін (фенігідин, корінфар, ніфекард), амлодипін (норвакс), ділтіазем (діакордин).

в) Препарати різних хімічних груп: аміодарон (кордарон), молсидомін (корватон).

2. Засоби, що покращують транспорт кисню до серця.

а) Вінцеворозширювальні засоби міотропної дії: карбокромен (інтенкордин), дипіридамол (курантил), но-шпа (дротаверину г\х, пентоксифілін

б) Засоби рефлекторної дії: валідол.

в) Антиагреганти: кислота ацетилсаліцилова, тиклопідин (тиклід).

3. Засоби, що знижують потребу міокарда в кисні.

а) β-адреноблокатори: пропранолол (анаприлін, обзидан), атенолол, талінолол, метопролол, сатолол.

4. Засоби, що підвищують стійкість міокарда до гіпоксії: натрію аденозинтрифосфат (АТФ), рибоксин, мілдронат, предуктал, вітаміни (С, Е, В).

Нітросполуки

Перше місце за надійністю дії і широті застосування належить нітрогліцерину, який був запропонований в якості антиангінального засобу ще у 1876 році.

Механізм дії. Вважається, що спазм судин, у тому числі і коронарних, виникає при недостатньому утворенні в ендотелії ендогенного оксиду азоту або посиленні його руйнування. Механізм антиангінальної та антиішемічної дії органічних нітратів полягає в тому, що вони збільшують утворення оксиду азоту – NO, який ще має назву «ендотелійзалежний фактор релаксації», в крові. Оксид азоту має потужну вазодилатувальну активність, стимулює утворення іншого вазодилатувального фактора - простацикліну інгібує агрегаційну активність тромбоцитів і лейкоцитів до ендотелію. Всі описані ефекти оксиду азоту зумовлюють серії гемодинамічних і метаболічних ефектів, які і забезпечують антиангінальну дію нітросполук.

Нітрати займають одне з провідних місць у лікуванні ІХС. Ці препарати проявляють виражену антиішемічну дію, за рахунок якої вони здатні знімати і попереджувати напади стенокардії, значно підвищувати перенесення фізичних навантажень і поліпшувати якість життя хворого.

Фармакодинаміка. Нітрогліцерин є еталонним препаратом нітратів та антиангінальних засобів. Нітрогліцерин розслаблює гладенькі м’язи кровоносних судин (міотропна дія), понижує тиск, зменшує навантаження на серце і швидко (за 1-2 хв) полегшує симптоми стенокардії. Призначають під язик (сублінгвально). Дія триває 30 хв.

Фармакокінетика. Нітрогліцерин швидко і досить повно абсорбується через мембрани слизової оболонки ШКТ, а також через шкіру. Нітрогліцерин метаболізується в печінці при першому проходженні. За фармакологічною дією активним є метаболіт ізосорбіду-5-мононітрат, що стало підставою для створення на його основі самостійних лікарських форм.

Екскреція (виведення) метаболітів нітрогліцерину відбувається, в основному через нирки. Частина метаболітів виводиться легенями з повітрям, що видихається

Застосування: зняття нападу стенокардії, інфаркт міокарда. В екстрених випадках застосовують 1% розчин нітрогліцерину в ампулах, який вводять в\в у формі 0,01% розчину при інфаркті міокарда, гострій серцевій недостатності, легенева гіпертензія, гіпертонічні кризи.

Побічні ефекти: головний біль (пов’язаний із розширенням судин головного мозку). Через 3-5 днів постійного лікування, як правило, біль зникає. Для зменшення виявлення болю пропонується одночасний прийом препаратів, що містять ментол (він звужує судини сонної артерії), з парацетамолом. Також можливе запаморочення, зниження АТ (при передозуванні – судинний колапс), толерантність, звикання. У великих дозах (більші ніж терапевтичні) підвищується внутрішньоочний тиск і виникає метгемоглобінемія. Важливий побічний ефект нітратів – синдром «позбавлення». Він проявляється погіршенням клінічного перебігу стенокардії і навіть смертю хворих через 1-2 доби після різкого припинення прийому препаратів. При застосуванні мазі або пластиру можливі алергічні реакції, подразнення шкіри.

Протипоказання. Нітрогліцерин та інші органічні нітрати заборонено приймати хворим на закритокутову глаукому, епілепсію, при крововиливах у мозок, вираженій гіпотензії.

Nitroglicerinum – таб. по 0,0005; амп. 1% р-н по 1мл.

Тринітролонг Trinitrolong – пластинка по 0,001 і 0,002, яка прикріплюється до слизової оболонки порожнини рота на 3-4 години. Дія проявляється через 2-3 хв і триває до 5 годин. Застосовують для лікування всіх видів стенокардії (профілактика і зняття нападу).

Сустак Sustac – таб. по 0,0026 і 0,0064 – мікрокапсульована лікарська форма нітрогліцерину подовженої дії. Нітрогліцерин, що всмоктується в кров по портальній вені, надходить до печінки, де зазнає дії ферментів. Тому відносна біодоступність нітрогліцерину із таких таблеток дуже низька і становить для сустаку близько 15% порівняно з таблетками для сублінгвального застосування. Початок дії – через 0,5-1 год, тривалість дії до 5 год. Застосовують всередину для профілактики нападів стенокардії і лікування ІХС.

Ерініт Erynitum – таб. по 0,02 – за фармакологічними властивостями близький до нітрогліцерину, але повільніше всмоктується слизовими оболонками, проявляє більш повільну, менш різку, але більш тривалу дію. Перорально дія настає через 30-45 хв, сублінгвально через15-20 хв, триває 4-5 год. Гіпотензивна дія менш виражена ніж у нітрогліцерину.

Ізосорбіду динітрат випускають у формі аерозолю для інгаляції в ротову порожнину, таблеток для сублінгвального прийому та прийому всередину, розчину для в/в, у трансдермальних і букальних формах.

Виділяють такі групи препаратів ізосорбіду динітрату:

1. короткої дії - Нітросорбід Ізодініт Nitrosrbid – таб. по 0,005; 0,01 і 0,02 – один із основних антиангінальних органічних нітратів для перорального застосування. Дія настає через 30-50 хв, триває 4-6 год. При сублінгвальному застосуванні може зупинити напад стенокардії (через 3-5 хв);

2. пролонгованої дії (кардікет, кардоніт, кардікс, кардіогард SR)

Трансдермальні форми нітрогліцерину – мазі – з’явилися у 1955 р., однак їх поширене клінічне використання почалося тільки з 1974 р. Тоді було встановлено, що накладання на шкіру мазі з нітрогліцерином супроводжується типовим вазодилатувальним впливом. Антиангінільний ефект триває 3-5 годин.

Існує два види трансдермальних форм: 1) мазі або пасти; 2) пластири, диски.

Фармакобезпека. Препарати нітратів не потрібно призначати одночасно з вазодилататорами, блокаторами кальцієвих каналів, трициклічними антидепресантами.

При застосуванні нітрогліцерину та інших органічних нітратів слід урахувати, що безперервне тривале застосування їх призводить до толерантності, коли для досягнення ефекту потрібне збільшення дози, а іноді частоти прийому. Це зумовлено дефіцитом сульфгідрильних груп, зниженням активності ферментів, які беруть участь у перетворенні нітратів.

Нітрати доцільно призначати з донаторами сульфгідрильних груп, антиоксидантами, комбінувати з β-адреноблокаторами.

Антагоністи кальцію (блокатори кальцієвих каналів) – верапаміл, ніфедіпін, дилтіазем, амлодипін мають широкий спектр фармакологічного впливу: антиангінальний, антиішемічний, антиаритмічний, антигіпертензивний.

Роль кальцію. Іони кальцію відіграють значну роль у регулюванні серцевої діяльності. Вони можуть проникати в міокардіальну клітину і виходити з неї за допомогою кількох механізмів обміну та через так звані насоси. На особливу увагу заслуговують механізми входу іонів кальцію через сарколему. Кальцієвий потік має важливе значення для підтримки тривалості потенціалу дії, в генерації активності водія ритму, в стимулюванні скорочень волокон непосмугованих м’язів, тобто для позитивного ізотропного ефекту, а також позитивного хронотропного впливу на міокард і ґенезу екстрасистолій.

Механізм дії. Блокатори повільних кальцієвих каналів за рахунок блокади надходження кальцію через повільні кальцієві канали до клітин серця (кальцій, як відомо, стимулює роботу серця), клітин непосмугованих м’язів судин послаблюють роботу серця, розширюють судини, зменшують потребу серця в кисні.

Фармакодинаміка. БКК понижують силу і частоту серцебиття, розширюють периферичні судини та коронарні артерії і таким чином збільшують постачання серця киснем, зменшуючи його споживання серцевим м’язом.

Антагоністи кальцію мають кардіопротекторну дію і здатність запобігати розвиткові некрозу міокарда, тому вони мають перевагу перед іншими судинорозширювальними засобами при ІХС.

Фармакокінетика. Загальним для всіх препаратів цієї групи є майже повна абсорбція в шлунково-кишковому тракті, незалежно від споживання їжі. Антагоністи кальцію на 90-95% зв’язуються з білками плазми крові і мають низьку біодоступність (від3,5 до 5%), за винятком амлодипіну, біодоступність якого становить 60-65%.

Максимальна концентрація в плазмі крові представників антагоністів кальцію різних поколінь досягається через різний відрізок часу (від 1год – ніфедипін, до 6-12 год - амлодипін). Метаболізуються всі препарати переважно в печінці.

Метаболіти антагоністів кальцію не мають фармакологічної активності, виводяться з калом, сечею.

Застосовання: ІХС (запобігання нападам стенокардії напруження і спокою; лікування вазоспастичної форми стенокардії), стенокардія, що не піддається лікування нітратами.

Верапаміл Фіноптин Verapamilum – випускають в таб. по 0,04 і 0,08; 2% р-н в амп. по 2 мл. Поряд з антагонізмом по відношенню до іонів кальцію підвищує вміст іонів калію в клітинах міокарда.

Ніфедіпін Корінфар Фенігідин Phenigidin Corinfar – випускається в таб. і драже по 0,01. На відміну від верапамілу має більш виражену судинорозширювальну дію та не виявляє пригнічувального впливу на провідну систему серця (слаба протиаритмічна дія). Препарат приймають перорально і сублінгвально для профілактики нападів стенокардії. Його дія починається через 30-60 хв, триває 4-6 год, іноді до 24 год.

Амлодипін Норвакс Amlodipinum - -випускається в таб. по 0,005 і 0,01 – препарат довготривалої дії. Ефект спостерігається до 50 годин. Амлодипін розширює периферичні артеріоли і таким чином знижує периферичний опір, зменшуючи роботу серця. Оскільки ЧСС при цьому практично не змінюється, то зниження постнавантаження на серце призводить до зменшення споживання енергії та потреби міокарда в кисні. препарат не викликає рефлекторної тахікардії, що робить його більш ефективним при лікуванні ішемії міокарда.

У зв’язку з повільним розвитком ефекту краще переноситься.

Дилтіазем Кардил Diltiazem – випускається в таб. по 0,03 і 0,06; за дією близький до верапамілу, але дещо сильніше впливає на гладенькі м’язи судин і провідну систему серця.

Побічні ефекти БКК: головний біль, запаморочення, артеріальна гіпотензія, тахікардія, загальмованість, втомлюваність, брадикардія (верапаміл).

Протипоказання БКК: Абсолютним протипоказанням до застосування БКК є кардіогенний шок, тяжка застійна серцева недостатність, виражена артеріальна гіпотензія, печінкова та ниркова недостатність, вагітність та лактація.

Фармакобезпека. Амлодипін (норвакс) є єдиним представником БКК, що може безпечно застосовуватись при супутній вираженій серцевій недостатності.

Усі антагоністи кальцію зв’язуються з білками плазми крові, тому в разі їх призначення з хінідином, серцевими глікозидами, антикоагулянтами, які здатні витіснятися з комплексів з білком, можливе підвищення їх концентрації.

Аміодарон Кордарон Amiodarone – випускається в таб. по 0,2 і в амп.5% р-н по

3 мл. Спочатку препарат був запопонований в якості коронаророзширювального засобу для лікування хронічних форм ІХС. В подальшому були виявлені його протиаритмічні властивості і тепер його широко застосовують в якості високоефективного протиаритмічного засобу. Однак як антиангінальний засіб аміодарон значення не втратив.

Антиангінальна дія аміодарона обумовлена частково його спазмолітичною дією. Також він проявляє гальмівний вплив на α- і β-адренорецептори серцево-судинної системи, не викликаючи їх повної блокади. Препарат зменшує опір коронарних судин серця і збільшує коронарний кровотік, сповільнює серцеві скорочення, зменшує потребу міокарда в кисні, сприяє збільшенню енергетичних резервів міокарда.

Протипоказанням до прийому аміодарону є слабкість синусового вузла, гіпокаліємія, вагітність та лактація.

Молсидомін Сиднофарм Molsidomine – випускається в таб. по 0,002; 0,004 і 0,008 – антиангінальний судинорозширювальний засіб, основний механізм дії якого полягає у зменшенні перенавантаження на серце. Він знижує венозний та кінцевий діастолічний тиск у шлуночках та легеневій артерії, зменшує потребу серця в кисні. Початок дії спостерігається через 20-30 хв при прийомі всередину та через 10 хв – при сублінгвальному введенні, триває до 6 годин.

Застосовують для тривалого лікування пацієнтів з ІХС, зняття нападів стенокардії (при сублінгвальному введенні).

Побічні ефекти: ортостатична гіпотензія, головний біль.

Потипоказання: глаукома, І триместр вагітності, кардіогенний шок.