Глава IX

Нарушение и восстановление счета

1. Нарушения операций с числами при поражении головного мозга, виды акалькулии

Термином «акалькулия» обозначается нарушение счета и счетных операций, возникающее у больных с органическим поражением головного мозга (Цветаева, 2004). Разнообра­зие клинических проявлений акалькулии при патологии го­ловного мозга определяется прежде всего сложностью ней­рофизиологических механизмов обработки количественной информации и осуществления вычислений. Даже способов репрезентации числовой информации известно несколько. Числа могут быть выражены в виде цифр или слов и пред­ставлены в устной и письменной форме, а операции с чис­лами включают как их узнавание и непосредственное пред­ставление количества, так и осуществление вычислений.

До начала XX века основной причиной нарушения счета у неврологических больных считались расстройства речи. Однако в 1919 году Хеншен (Henshen) указал на то, что ряд больных утрачивают способность к арифметическим дей­ствиям, сохранив речь, чтение и письмо. Им и был предло­жен термин «акалькулия». В дальнейшем (в 1926 году) Бер­гер (Berger) выделил первичную и вторичную акалькулию. Первичная акалькулия возникает при отсутствии других на­рушений высших мозговых функций, а происхождение вто­ричной акалькулии связано с первичными расстройствами речи и чтения либо с дефицитом внимания.

198

Избирательное нарушение операций с числами при отсутствии афазий в последующем описывалось многократ­но. Была подтверждена также и возможность сохранности операций с числами у больных с тяжелыми формами афа­зии и расстройствами кратковременной памяти.

В отечественной нейропсихологии выделяют две фор­мы нарушения счета — специфическую и неспецифическую акалькулию (там же). Специфическая (или первичная) акалькулия возникает при поражении височно-теменно-затылочной (temporo-parieto-occipitalis, или ТРО) зоны. В основе специфической акалькулии лежит расстройство «восприятия системы пространственных координат, кото­рое проявляется прежде всего в нарушении понятия о чис­ле, в дефектах осознания его внутреннего состава и раз­рядного строения, осознания значения арифметических знаков и направления отсчета» (там же, с. 338). Первич­ная акалькулия может также развиваться в рамках синд­рома семантической афазии, характеризующейся на­рушением распознавания значений сложных логико-грам­матических конструкций.

Неспецифическая (вторичная) акалькулия — это нару­шения счета, которые «идут <...> в синдроме оптической и акустической агнозии» {там же, с. 348), либо вызваны распадом «выработки программ действия» (там же, с. 333). При этом не наблюдается нарушений структуры числа и счетных операций.

Различают следующие формы вторичной акалькулии.

• Оптическая акалькулия. Характеризуется тем, что у больного отмечаются трудности дифференцирован­ного восприятия оптической и оптико-простран­ственной конфигурации числа. Наблюдается при оча­гах поражения затылочной и теменно-затылочной локализации.

• Сенсорная и акустико-мнестическая акалькулия. Эти две формы акалькулии относятся к синдрому нарушения акустического восприятия речи. Сенсорная акалькулия возникает при синдроме сенсорной афазии при пора­жении височной доли левого (у правшей) полушария. Она связана с расстройством фонематического слуха

199

и невозможностью узнавания на слух слов, обознача­ющих числа и цифры. Акустико-мнестическая акаль-кулия является одним из проявлений акустико-мнес-тической афазии, для которой характерны сужение объема акустического восприятия и нарушение обра­зов-представлений, что приводит к дефектам называ­ния. Эти же расстройства проявляются и при восприя­тии цифр и чисел (Цветкова, 2004). • Акалькулия при поражении лобных долей мозга. В этом случае у больного нарушается выработка программ действий и следования им, что отражается и на про­текании счетных операций. Поражение лобных до­лей приводит к фрагментарному и упрощенному вос­приятию арифметической задачи и ее импульсивно­му неверному решению даже в том случае, когда больной хорошо помнит требуемые арифметические факты, а число необходимых для решения арифме­тических действий невелико. Так, например, боль­ному с поражением лобных долей трудно решить задачу, в которой предлагается разделить 12 яблок на двух человек таким образом, чтобы у одного из них этих фруктов оказалось в два раза больше. Боль­ной не в состоянии провести необходимый анализ условий такой задачи и определить требуемое для получения правильного ответа число шагов, что приводит его к неверному результату. При этом тот же пациент способен правильно и легко решить бо­лее простую задачу, например, определить сумму яблок у двух человек, первый из которых имеет два, а другой — три яблока. Это связано с тем, что при лобной акалькулии отмечается сохранность узнава­ния и называния чисел, процессы автоматизирован­ного счета, в том числе сложение и вычитание в пределах одного десятка (там же). Затруднения в обращении с числами серьезным обра­зом ухудшают повседневную жизнь пациента, приводя к нарушению ориентировки во времени, невозможности пользоваться деньгами, телефоном, общественным транс­портом и т.д.

200

2. Диагностика нарушений счета

Полная оценка всех аспектов системы счета достаточно трудоемка, занимает много времени и имеет относитель­но небольшое значение для практики. Поэтому в клини­ческой практике ограничиваются чаще всего заданиями на «перекодировку» числовой информации, выполнение арифметических действий и решение простых арифмети­ческих задач.

Тесты на «перекодировку» числовой информации вклю­чают представление числа другим способом, чем тот, с по­мощью которого оно было представлено самому пациенту.

Примеры заданий на «перекодировку» числовой инфор­мации.

1) Пациенту называют определенное число и просят записать его в цифровом виде и в виде слова. Для оценки уровня адаптации к повседневной жизни больного просят записать продиктованный ему но­мер телефона.

2) Пациенту демонстрируют цифровую запись числа и просят прочитать его вслух и написать его в виде слова. При оценке бытовых навыков больному предлагают прочитать номера проезжающих мимо автобусов.

3) Пациенту показывают название числа и просят про­читать его и написать в цифровом виде. При иссле­довании степени адаптации больного к реальной жизни ему предлагают выбрать в тексте названия чисел и прочитать их вслух.

Подобное тестирование имеет значение не только для верификации имеющихся у пациента расстройств, но и для объективизации функций, которые остались сохран­ными и могут компенсировать ограничения повседневной активности. Так, например, больной, не распознающий числа «на слух», но способный читать арабские цифры, может использовать это в повседневной жизни, ориенти­руясь в магазине на письменные ценники товаров.

С целью оценки способности больного к выполнению арифметических действий и решению простых задач ему предлагают соответствующие задания.

201

Существует несколько батарей тестов для оценки функ­ции счета, но ни одна из них не является широко распро­страненной и общепринятой.

3. Восстановительное обучение больных с акалькулией

За рубежом реабилитация больных с акалькулией вклю­чает следующие рутинные тренировки {McNeil, 2004):

1) заучивание элементарных, но забытых арифметичес­ких фактов (таблицы умножения, сложения, вычи­тания и деления однозначных чисел);

2) восстановительное обучение чтению чисел;

3) восстановительное обучение стратегии решения арифметических задач.

Согласно методике заучивания арифметических фак­тов, больному в письменном виде предоставляются при­меры с простыми арифметическими действиями, и боль­ной вслух дает на них ответы.

Ошибки исправляются незамедлительно, и больной по­вторяет правильные ответы дважды.

При восстановительном обучении чтению чисел исполь­зуются задания двух типов. В первом варианте задания боль­ному предоставляют ряд простых арифметических приме­ров вместе с правильными ответами на них. Примеры предъявляются в трех различных форматах: в устной фор­ме, в виде цифровой записи чисел и в виде надписи со словами, обозначающими названия чисел. Независимо от формата, все ответы проговариваются больным вслух. На каждый пример отводится по 5 секунд. В конце каждого занятия предоставляются те же самые примеры, но уже без ответов, и больного просят указать правильный ре­зультат.

Второй вариант задания заключается в следующем. Боль­ному в письменном виде предоставляются названия чи­сел, каждое из которых имеет два варианта — граммати­чески правильный и неправильный. Больного просят выб­рать верное название. Ошибки в его ответах сразу же исправляются. На следующем этапе тренировки больному

202

дается подробная инструкция по правилам синтаксиса при написании названий чисел.

Курс тренировок включает 10—12 занятий, длительно­стью до 1 часа каждое.

При восстановительном обучении стратегиям решения арифметических задач, содержащих вербально-числовую информацию, внимание пациента прежде всего привле­кают к сути задачи, то есть к тому, о чем именно в ней спрашивается. После этого помогают больному определить необходимые для решения задачи последовательные эта­пы. Таким образом прорабатывают вместе с больным ряд

задач.

Отечественными нейропсихологами разработаны под­ходы к восстановительному обучению больных с акальку­лией, учитывающие механизмы ее развития (Цветкова, 2004).

При первичной акалькулии больному помогают восста­новить понимание направления счета, понимание разряд­ного строения числа. Больные с этой формой акалькулии нередко осознают число как простой набор цифр, не по­нимая их разрядных значений. Такие больные не могут оперировать с числами, понять соотношения чисел друг с другом и выполнять арифметические действия. В начале восстановительного обучения с больными проводят ана­лиз состава числа в пределах первого десятка, используя для этого предметно-числовой метод. Больному предлага­ют соотнести написанные на специальных карточках циф­ры с определенным числом сосчитываемых им реальных предметов (палочек, фишек и т.д.). После отработки ука­занных навыков переходят к более сложным заданиям, I направленным на осознание пациентом связи между наи­менованием числа и его разрядным строением, между по­зицией цифр в разрядной сетке числа и количественным значением этого числа и т.д. Одновременно проводится работа по восстановлению счетных операций {там же). При вторичных акалькулиях обучение направлено на преодоление первичных дефектов и восстановление опти­ческого и акустического восприятия. Так, при оптической

203

акалькулии основной задачей является восстановление зрительного восприятия цифр, чисел и их записи. Соглас­но одной методике, больного просят нарисовать распоз­наваемую цифру в воздухе. Возникающие при таком авто­матизированном движении кинестетические ощущения составляют моторный компонент восприятия цифры, ко­торый облегчает ее зрительное узнавание. Другая методика предполагает «реконструкцию» предъявляемой больному цифры, то есть ее дополнение графическими элементами до появления конфигурации уже новой цифры. Так, на­пример, больного просят из цифры 3 создать цифру 8, дорисовав необходимые детали (сначала по образцу, за­тем самостоятельно). После выполнения задания ему пред­лагают сравнить исходную и полученную цифры, указав на различия и сходство их конфигураций. Применяются также упражнения с узнаванием цифр путем ощупывания их объемных изображений, запись близких и далеких по изображению цифр под диктовку, называние (проговари-вание) числа и его запись. Эти и другие приемы направле­ны на восстановление визуальных образов цифр путем ак­тивизации ассоциированных с ними акустических и про-приоцептивных образов.

Методы восстановления счета у больных с патологией лобных долей головного мозга направлены на отработку навыков формирования стратегии решения задач и конт­роля за результатами произвольных действий. Восстанови­тельное обучение ведется по специально составленным для больного программам, включающим ряд указаний на те промежуточные операции, которые больные должны вы­полнить в заданной последовательности (Цветкова, 2004). Это позволяет организовать поведение пациента и улуч­шить его контроль над выполнением заданий. По мере улуч­шения функциональных возможностей больного число за­даваемых шагов в программе уменьшается.

За рубежом при восстановительном обучении больных с акалькулией широкое применение находят компьютер­ные упражнения для тренировки функции счета, напри­мер (Marker, 2003):

204

Математика

Больному предлагают выполнить арифметические дей­ствия с двумя числами. Разные варианты упражнения вклю­чают операции сложения, вычитания, умножения или деления с целыми или дробными, отрицательными или положительными, однозначными или многозначными числами. Оценивается число правильных ответов и сред­нее время выполнения каждого действия.

Деньги

Упражнение включает задания на сравнение и сорти­ровку денежных знаков по их ценности, определение пра­вильности сдачи, полученной в обмен на определенную сумму денег при покупке товара заданной стоимости; оп­ределение достаточности/недостаточности суммы изобра­женных денег для приобретения товара заданной стоимо­сти, подсчет суммы денег, содержащейся в демонстриру­емом наборе монет, и т.д. Учитывается число допускаемых ошибок и среднее время выполнения заданий.

■ Умножение

Больного просят написать результат умножения двух чисел (однозначных либо однозначного и двузначного). Оценивается число ошибок и среднее время выполнения задания. Упражнение направлено на восстановление в па­мяти таблицы умножения и тренировку счета.

Числа

Больного просят выразить в иной заданной форме чис­ло, обозначенное арабскими цифрами, буквами латинс­кого алфавита или словом.

Во втором варианте упражнения больному демонстри­руют на экране компьютера пары чисел, выраженных раз­личными способами, и предлагают определить, равны ли они между собой по значению. Учитывается число пра­вильных ответов.

Процент

Больного просят в течение 6 секунд посмотреть на пря­моугольник, часть которого заштрихована, и опреде­лить процент этой части в общей площади прямоугольни­ка. Определяется средняя ошибка предоставляемых боль­ным данных.

205

Весы

На экране демонстрируют весы с грузом неизвестной массы, подвешенным на одном их плече. Требуется подо­брать набор гирь для того, чтобы уравновесить груз, а затем определить массу груза, исходя из известных масс этих гирь.

Во втором варианте упражнения требуется за наимень­шее число действий уравновесить весы, на плечах кото­рых висят разные грузы.

В третьем, наиболее трудном варианте упражнения пред­лагается за минимальное число шагов сбалансировать весы, имеющие неравную длину плеч и различное число разме­щенных на них на разном расстоянии от центра грузов.

Учитывается средняя скорость и точность выполнения заданий.

* * *

В целом вопросы когнитивной реабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга, имеющими на­рушения счета, разработаны мало. Техники восстановле­ния функций счета требуют своего дальнейшего совершен­ствования, поскольку обработка числовой информации занимает важное место в повседневной жизни любого че­ловека.

206