4.1.3, Тренировки структурирования информации

Дезорганизованная информация запоминается, перера­батывается и извлекается из памяти значительно труднее,

182

чем организованная. Тренировка навыков упорядочивания воспринимаемой информации является важной частью когнитивной реабилитации больных с поражениями го­ловного мозга.

Различают несколько типов тренировок такого рода.

II) Тренировки навыков анализа сообщений Для восстановления навыков организации получаемых сведений Хаарбауэр-Крупа с сотрудниками {Haarbauer-Krupa et al., 1985) предлагают обучать больного выделению в ин­формации основной идеи (темы) и деталей. Для системати­зации деталей авторы рекомендуют пациенту задавать себе вопросы «Как?», «Кто?», «Что?», «Где?», «Когда?», «Поче­му?». Тренировке этого навыка способствуют специальные упражнения, включающие слушание или чтение какого-либо сообщения с выделением в нем перечисленных информаци­онных компонентов. Требования к пациенту постепенно воз­растают. Вначале его просят указать лишь основную тему со­общения, затем — указать тему и ответить на вопрос о том, кто участвует в описываемом событии. При последующем анализе информации вводятся и все остальные вопросы.

Тренировке описываемого навыка способствует исполь­зование зрительной подсказки в виде «солнечной диаг­раммы», включающей всевозможные вопросительные слова

Рис. 2. «Солнечная диаграмма», применяемая при отработке навыка анализа сообщений (по: Haarbauer-Krupa et al., 1985)

2) Произвольная регуляция информационного потока Произвольный контроль воспринимаемой информации

означает регуляцию объема и скорости ее поступления.

Обеспечивая оптимальный для себя объем информаци-

183

онного потока и отсеивая ненужные сигналы, человек по­лучает возможность осмысливать важные для него сооб­щения по мере их поступления и защищать себя от ин­формационной перегрузки.

У больных с поражением головного мозга навыки вос­приятия информации часто страдают. Для компенсации этих расстройств их учат сознательно контролировать парамет­ры получаемой информации (скорость поступления, объем, уровень сложности) таким образом, чтобы успешнее ус­ваивать ее. Так, например, при затруднении в понимании обращенной к нему речи пациенту рекомендуют тотчас же обратиться к собеседнику с просьбой такого рода: «По­жалуйста, скажите это другими словами»; «Пожалуйста, говорите чуть медленнее»; «Пожалуйста, повторите это еще раз»; «Позвольте мне немного подумать об этом»; «Могли бы вы написать сказанное?» и т.д.

Больных учат выражать такие просьбы твердо и уверен­но. Это позволяет пациентам компенсировать свой когни­тивный дефицит и успешно перерабатывать поступающую информацию.

При работе с письменными сообщениями больным ре­комендуют при необходимости предоставлять себе больше времени на их чтение или повторный просмотр, выбирать тексты с крупными буквами, а при чтении водить указкой по строчкам для того, чтобы не сбиваться с нужного места.

4.1.4. Тренинг решения проблем

Вызванные болезнью перемены чаще всего ставят перед больным такие проблемы в личной жизни, образовании и трудоустройстве, которые трудно решать даже здоровому человеку. Возникающие же нарушения исполнительных функций делают эти проблемы для самих пациентов прак­тически неразрешимыми. Для возвращения больного с по­ражением головного мозга к прежней жизни требуются, прежде всего, тренировки его навыков обобщения, срав­нения, абстрагирования и т.д. Важным условием решения повседневных проблем является и увеличение объема рабо­чей памяти, необходимой для переработки имеющейся информации, а также повышение способности к переклю­чению внимания на различные части проблемы.

184

Наряду с подобными неспецифическими тренировка­ми когнитивных функций в целях улучшения навыков ре­шения проблем предлагаются также и специальные виды тренинга. При их разработке исходят из представлений, согласно которым решение любой житейской задачи в са­мых общих чертах включает такие этапы, как установле­ние сути проблемы, сбор и изучение относящейся к ней информации, выработка возможных решений, их анализ, выбор оптимального плана действий, его выполнение и оценка эффективности.

Тренинг решения проблем может заключаться в выпол­нении самостоятельных упражнений по отработке отдель­ных компонентов этого процесса (выделение основной идеи, креативное мышление, оценка адекватности информации, планирование и т.д.). Так, первый тип упражнений заклю­чается в том, что на примерах различных проблем пациента обучают задавать себе вопросы, помогающие распознать суть этих проблем. Другой тип упражнений включает разделение сложной проблемы на ее отдельные смысловые части. Ис­пользуется также обучение различным стратегиям решения проблем, например глобальной (холистической) стратегии и стратегии сканирования. Глобальная стратегия предпола­гает оценку и реализацию какого-либо способа решения проблемы, выбранного с учетом всей имеющейся у боль­ного информации. Стратегия сканирования предполагает последовательное, пошаговое решение проблемы с исполь­зованием лишь той части информации, которая доступна на данном этапе (Adamovich et ah, 1985).

Отрабатываются также техники самоинструкций, по­зволяющие пациентам справиться со сложными жизнен­ными ситуациями. Например, при встрече с трудной си­туацией больного с импульсивным поведением обучают остановиться, оглядеться, подумать и лишь затем выбрать один из альтернативных способов действия вместо того, чтобы реализовать первую пришедшую в голову идею.

В целом же предпочтение отдается не последовательно­сти заданных упражнений, отрабатываемых на примерах разных проблем, а решению конкретных жизненных про­блем пациента с применением наиболее подходящих стра­тегий и тактик. При таких тренировках наибольшее внима-

185

ние уделяется тем аспектам навыка решения проблем, которые страдают у больного больше всего.

Обучение решению конкретной проблемы чаще всего проводится по следующей схеме.

1. Идентификация проблемы («Вкратце, в чем суть проблемы?»).

2. Определение цели («Чего Я добьюсь, решив про­блему?»).

3. Получение релевантной информации («Что необхо­димо знать для того, чтобы решить проблему?»).

4. Выработка возможных путей решения («Что можно сделать для того, чтобы решить проблему?»).

5. Оценка предложенных решений («Что хорошего и плохого содержится в каждой из этих возможнос­тей?»; «Что случится, если я сделаю это?»). Учитыва­ются затраты времени, собственные силы, возмож­ности и желание совершить задуманное, опыт и ус­пешность подобных действий в прошлом, ожидаемый эффект для себя и окружающих.

6. Принятие окончательного решения («Что разумнее всего предпринять?»).

7. Составление плана («Какова схема действий для до­стижения цели?»).

8. Оценка полученных результатов («Получилось? Я доволен? Что дальше?»).

Методические подходы к этому обучению могут быть разными. В зависимости от характера обсуждаемых проблем и формы занятий, выделяют следующие формы тренинга (Wesolowski, Zencius, 1994):

1) Обсуждение жизненных проблем пациентов.

2) Работа с видеозаписями проблемных ситуаций.

3) Решение проблем, заимствованных из печати.

4) Решение смоделированных ситуационных проблем. 1) Обсуждение жизненных проблем пациентов Проработка типичных проблем больных с органичес­ким поражением головного мозга чаще всего проводится в группах численностью от 4 до 6 человек. Обсуждаются си­туации, требующие неотложной помощи, бытовые труд­ности, сложности при посещении магазинов и др. Специ­алист выносит на рассмотрение группы типичную проблем-

186

пую ситуацию и предлагает участникам группы ее разре­шить. Затем, уделив внимание каждому из высказанных мнений, он останавливается на таких важных этапах ре­шения проблемы, как установление ее сути, определение и анализ возможных путей решения, выбор наиболее оп­тимального из них с точки зрения соотношения досто­инств и недостатков. Подчеркиваются преимущества целе­направленной выработки стратегии решения проблемы.

При индивидуальном обучении решению проблем прин­ципиальная последовательность действий терапевта та же. Он вначале сопровождает пациента на протяжении всего процесса выработки решения, затем делает подсказки лишь по мере необходимости и, наконец, предоставляет боль­ному полную независимость и возможность решать про­блему самостоятельно.

2) Работа с видеозаписями проблемных ситуаций При данном подходе больным предлагается найти наи­более подходящие пути выхода из демонстрируемых на экране ситуаций. Работа проводится в небольших группах с участием терапевта. Для обсуждения выбираются близ­кие пациентам темы, касающиеся межличностных отно­шений, работы, социальных связей. Каждое занятие по­свящается новой теме. Пациенты охотнее обсуждают ситу­ации, не представляющие слишком большого риска для жизни. Например, больным демонстрируется видеозапись ситуации, в которой пациент по ошибке принял двойную дозу сильного противосудорожного лекарства. Для повы­шения интереса больных врач может сослаться на то, что подобная ситуация уже встречалась в жизни знакомого им человека (хотя приводить конкретные имена и фамилии не допускается). Участникам группы предлагается обозна­чить суть проблемы, предложить различные пути ее реше­ния и выбрать из них одно наиболее подходящее. Все пред­ложения участников группы (вызвать скорую помощь, позвонить и обратиться за помощью к другу, вызвать уча­сткового врача и др.) обсуждаются с точки зрения их до­стоинств и недостатков. Хотя разумными могут быть сразу несколько решений, предпочтение отдается лишь одно-

му, наиболее адекватному всем особенностям ситуации.

187

3) Решение проблем, заимствованных из печати

Этот вариант тренинга предполагает рассмотрение си­туаций, описанных в газетных или телевизионных ново­стях. Работа проводится в малых группах и строится по тем же принципам, что и тренинг с видеозаписями.

4) Решение смоделированных ситуационных проблем Решение ситуационных проблем, смоделированных в

реальных условиях, может принести наибольшую пользу тем пациентам, которые решили возобновить трудовую деятельность. Так, например, тренировка пациента с по­следствиями черепно-мозговой травмы, решившего вер­нуться на свое рабочее место, может заключаться в ими­тации ситуации потери инструмента или поломки станка. Подобные тренировки проводятся лишь под строгим кон­тролем инструктора, информирующего пациента о пра­вильности или неправильности его действий и оптималь­ном пути решения проблемы. Кроме того, предполагает­ся, что пациенту теоретически уже известны способы поведения в подобных ситуациях. Проблема не должна быть ни слишком трудной, ни слишком легкой для больного.