Глава VIII

Нарушения исполнительных

функций

1. Понятие исполнительных функций

Исполнительными (регуляторными) функциями назы­вают психические функции, обеспечивающие человеку возможность произвольной организации своей деятельно­сти и осуществления независимого, целенаправленного и самосохранительного поведения. Образно их определяют как способность прежде подумать о том, что сделать, а затем сделать то, что задумано. Согласно более широкому определению (Burdess, Alderman, 2004), под исполнитель­ными функциями понимается способность человека уста­навливать цели деятельности, определять и выбирать оп­тимальные пути их достижения и следовать намеченным курсом, контролируя правильность действий и своевре­менно изменяя их в зависимости от ситуации.

В самом общем виде, исполнительные функции обес­печивают произвольную регуляцию всех других сфер пси­хической деятельности (прежде всего восприятия, памя­ти, внимания) и поведения.

Отечественные нейропсихологи внесли большой вклад в изучение связей между деятельностью головного мозга и процессами целеполагания, выработки программ реали­зации цели, произвольного контроля за деятельностью и другими высшими психическими функциями, которые в настоящее время называются исполнительными (Лурия, 1973; Глозман, 1999; Корсакова, Московичюте, 2003; Хам­ская, 2003). В соответствии с моделью А.Р. Лурия, испол­нительные функции могут быть объяснены деятельностью

170

третьего структурно-функционального блока головного мозга, или блока программирования, регуляции и конт­роля психической деятельности, включающего премотор-ные и префронтальные отделы коры лобных долей.

Взаимосвязанными аспектами исполнительных функ­ций считаются (Lezak, 1995):

1. Постановка задач и цели деятельности:

— осознание цели деятельности;

— произвольное побуждение к достижению цели (на­мерение, стремление, воля);

— самооценка своих психических и физических возмож­ностей.

2. Планирование деятельности, предполагающее способ­ность произвольно вспоминать необходимую информацию, переключать внимание на различные фрагменты задуман­ного и прогнозировать его результаты.

3. Реализация планов, или целенаправленная деятельность, включающая инициацию, поддержание, контролирование, переключение, остановку цепи сложных движений и интег­рацию их в целостный поведенческий акт. Целенаправлен­ная деятельность предполагает также возможность произволь­ного подавления поведения и его коррекции при получении обратной связи. Считается, что основное различие импуль­сивных и произвольных сознательных действий заключается в степени их планомерности и подконтрольности.

Таким образом, каждый из разных аспектов исполнитель­ных функций сам включает множество отдельных процессов. Так, постановка целей требует мотивации, абстрагирования, обобщения, предвидения и принятия решения. По мнению Лезак (там же), человек, неспособный формулировать цели деятельности, вообще перестает думать о том, что надо сде­лать. Планирование предполагает поддержание внимания, аб­страгирование, обобщение, формирование умозаключений, выработку альтернатив, сравнение, выбор, организацию последовательных фрагментов плана. Практическое выпол­нение плана включает инициацию деятельности, ее поддер­жание, переключение и остановку действий.

Таким образом, исполнительные функции, относимые к когнитивной сфере психической деятельности, также неразрывно связаны и с поведением. Иногда их отделяют

171

от когнитивных функций, вычленяя в самостоятельную область психической деятельности (Lezak, 1995).

С исполнительной активностью тесно связана и произ­вольная мотивация к действиям.

В целом под мотивацией (побуждением) понимают де­терминацию, выбор определенной исполнительной актив­ности из множества вариантов реагирования, доступных в данный период времени. На возникновение мотивации вли­яют как внешние стимулы, так и личный опыт. Произволь­ная, осознанная мотивация или побуждение к выбору оп­ределенной активности связана с использованием языка и абстрактных терминов. Вербализация цели облегчает устрем­ление к ней, «ограждая» это стремление от внешнего пото­ка сенсорной импульсации (Лурия, 1973; Liddle, 2001).

Биологической основой исполнительных функций слу­жит деятельность лобных долей, тесно связанных с базаль-ными ганглиями и другими структурами головного мозга.

2. Нарушения исполнительных функций при патологии головного

МОЗГА

Отечественными нейропсихологами детально описаны синдромы нарушения высших психических функций, ха­рактерные для поражения префронтальных, заднелобных, базальных, медиальных и глубинных отделов лобных до­лей {Лурия, 1973, 2004; Глозман, 1999; Корсакова, Москови-чюте, 2003). В большинстве случаев эти расстройства каса­ются и исполнительных функций.

Кроме этого, различают два типа нарушений исполни­тельных функций в зависимости от того, являются ли они следствием первичного очагового либо вторичного распро­страненного поражения лобных долей {Lezak, 1995). В со­ответствии с этим подходом выделяют:

1. Нарушения, вызванные первичной селективной дисфун­кцией лобных структур и базальных ганглиев при очаговом сосудистом, инфекционном, травматическом или опухоле­вом поражении. Специфика отдельных вариантов рас­стройств этого типа зависит от того, какие именно структу-

172

ры лобных долей страдают. Так, вовлечение в патологи­ческий процесс префронтальных отделов лобной коры приводит к снижению возможности формирования замыс­ла, определения цели, программирования действий и их сознательного контроля. Поражение премоторных зон коры лобных долей сопровождается нарушением регуляции ки­нетической составляющей произвольных движений и дей­ствий. Патология базальных ганглиев ухудшает механизмы автоматизированной регуляции движений, при этом так­же неизбежно страдают произвольные движения. Харак­терны ментальная ригидность и двигательные персевера­ции, застревание на определенных действиях или слогах произносимого слова. При очаговом поражении медиоба-зальных отделов лобных долей возникают сложные комп­лексы расстройств исполнительных функций, включаю­щие выраженные изменения эмоциональной сферы.

2. Нарушения, возникающие при вторичной, неселектив­ной дисфункции лобных долей при инфекциях, интоксикаци­ях, метаболических расстройствах, хроническом стрессе и усталости. Проявляются, прежде всего, расстройством внимания, которое непроизвольно фиксируется лишь на наиболее значимых событиях или мыслях и с трудом пере­ключается на менее важные стимулы {там же). Для того чтобы выполнить определенное дело, человеку требуется больше усилий и времени. Характерны истощаемость про­цессов произвольного внимания, «платообразный» харак­тер кривой кратковременной памяти, навязчивости, то есть повторения действий и мыслей. Такие навязчивости отли­чаются, по мнению Лезак {там же), от персевераций тем, что могут сознательно сдерживаться («оттормаживаться») больным.

Таким образом, нарушения исполнительных функций проявляются в ухудшении произвольной регуляции всех других форм психической деятельности. На клиническом уровне к проявлениям нарушений исполнительных функ­ций относят следующие симптомы и синдромы {Магои, 1992; Lezak, 1995):

— снижение уровня побуждений (анергия, аспонтан-ность);

— нарушение возможности планирования;

173

— снижение гибкости мышления и его эффективности (умственная ригидность);

— затруднение произвольного переключения внимания и действий (персеверации, то есть «застревание», по­вторение фрагментов произносимого слова или на­чатого движения);

— нарушение инициации и правильной последователь­ности выполнения действий;

— импульсивность и расторможенность поведения;

— снижение самоконтроля эмоций и поведения;

— стимул-зависимое поведение;

— регресс к инфантильным формам поведения;

— снижение критики к допускаемым ошибкам;

— ухудшение возможностей адаптации к новым условиям. Некоторые авторы предлагают обозначать совокупность

указанных расстройств как «синдром исполнительной дис­функции» (Burdess, Alderman, 2004). В то же время перечис­ленные расстройства далеко не всегда выражены в равной степени.

Наиболее отчетливо эти расстройства выступают при органическом поражении медиобазальных отделов лобных долей головного мозга, признанных частью лимбико-рети-кулярного комплекса и тесно взаимодействующих с базаль-ными ганглиями. Выделяются два классических варианта указанных нарушений. Первый из них, иногда обозначае­мый термином «псевдодепрессия», проявляется общей за­медленностью и обедненностью движений, ухудшением внимания, апатией, инертностью мышления, снижением инициативы и спонтанности поведения (инактивностью). Характерны трудности переключения с одного вида дея­тельности на другой и склонность к персеверациям, заст­реваниям на отдельных фрагментах начатого действия. В слу­чае резкого снижения мотиваций и способности к произ­вольной инициации деятельности (анергия, аспонтанность) пациенты могут быть полностью безучастными к происхо­дящим вокруг событиям. Они не пытаются сообщить или сделать что-то, не в состоянии начать никаких действий без внешней подсказки и очень быстро выключаются из зада­ния. Аспонтанность проявляется чаще всего сразу во всех видах деятельности больного, включая и речь.

174

Второй вариант расстройств, называемый иногда «псев­допсихопатическим», характеризуется гиперактивностью, повышенной отвлекаемостью, импульсивностью, растормо-женностью, эмоциональной и поведенческой несдержанно­стью, гиперсексуальностью, агрессивностью и безразличи­ем к последствиям своего поведения для окружающих.

В ряде случаев импульсивность, расторможенность и нарушение самоконтроля служат проявлениями премор-бидных личностных черт больных. Однако чаще эти рас­стройства являются следствием органического поражения головного мозга. Расторможенное поведение отличается от психомоторного возбуждения тем, что пациенты пребы­вают в ясном сознании, понимают неадекватность своих реакций, но не могут произвольно влиять на них.

Нарушение самоконтроля иногда проявляется также в возникновении стимул-зависимого поведения. Под влия­нием определенного зрительного, тактильного или иного воздействия пациент совершает неконтролируемые и без­думные действия (например, открывает любую попавшу­юся ему на глаза дверь). Позже он соглашается с тем, что неправильно вел себя, но отмечает, что не мог в тот мо­мент ничего поделать с собой.

Одним из проявлений нарушения исполнительных фун­кций считается ухудшение ранее приобретенных навыков сравнения, категоризации, абстрагирования, обобщения, рассуждений, умозаключений, планирования и решения задач. Мышление пациента становится конкретным. Таким больным трудно понимать сложные объяснения врачей о необходимости того или иного лечения и самим делать вы­воды относительно своих возможностей и перспектив. В этих случаях длительные дискуссии с пациентом, попытки объяс­нить ему причинно-следственные механизмы болезни и пла­нируемого лечения оказываются малоэффективными.

3. Диагностика нарушений исполнительных функций

Диагностика нарушений исполнительных функций имеет свою специфику. Если афазия, апраксия и агнозия практи-

175

чески не встречаются в норме, то различные нарушения исполнительных функций (например, импульсивность, ог­раниченность абстрактного мышления и др.) в мягкой форме могут встречаться и у здоровых лиц. В этой связи основное значение в диагностике придается не определению типа расстройств исполнительных функций, а оценке их выра­женности. При обследовании больных очень важно иметь информацию об их преморбидных особенностях.

Исполнительные функции изучаются в процессе бесед с больным, с помощью применения специальных опрос­ников, нейропсихологических заданий, а также поведен­ческого и функционального методов исследования.

Интервью помогает лишь очень опытным клиницистам, поскольку при расстройствах исполнительных функций адек­ватные ответы на открытые (требующие развернутых отве­тов) вопросы получить очень трудно. Это вызвано существо­ванием именно самих этих расстройств, проявляющихся в нарушении способностей проникать в суть вопроса, иници­ировать вербальную деятельность и мыслить абстрактно. Боль­ного с подозрением на нарушение исполнительных функ­ций необходимо спрашивать о вполне конкретных вещах. По мнению Лезак (Lezak, 1995), все вопросы, задаваемые для оценки исполнительных функций, надо начинать со слов «как» и «когда» (как и когда человек будет делать что-то?). Прежде всего интересуются тем, как человек справляется с новой и неизвестной ситуацией по сравнению с ситуация­ми, хорошо для него знакомыми. Но и при подобной поста­новке вопроса пациент с нарушением исполнительных функ­ций часто отрицает отмечающиеся у него проблемы. В таких случаях особенно важны сведения от лиц, наблюдавших боль­ного и до, и после болезни.

Наряду с клиническим интервью рекомендуется использовать структурированные опросники, например «Dysexecufive Questionnaire» (Burdess, Alderman, 2004).

Выбор нейропсихологических заданий для оценки на­рушения исполнительных функций может быть затруднен в силу разнообразия этих расстройств и существования множества методов диагностики, ни один из которых не является всеобъемлющим. В этой связи рекомендуется:

— использовать несколько различных тестов;

176

— применять либо самые надежные и валидные, либо самые доступные из методик, в зависимости от воз­можностей;

— выбирать тесты с учетом симптомов, уже замечен­ных врачами или родственниками больного;

— назначать тесты, чувствительные к тем расстрой­ствам, наличие которых можно предвидеть после зна­комства с историей болезни больного;

— использовать тесты, соответствующие теоретическим воззрениям специалиста.

В зависимости от теоретических взглядов, нейропсихо-лог может изучать состояние исполнительных функций на основании оценки самых разных психических функций человека. В равной степени обосновано изучение способ­ности к произвольному запоминанию и активному вос­произведению информации, к постановке целей, к генера­ции схем и серий движений, к произвольному мониторин­гу, торможению и коррекции поведения, к переключению разных видов активности и др. {там же).

В то же время симптомы нарушения исполнительных функций не являются жестко сцепленными друг с другом. Если человек выполняет плохо один тест, отражающий состояние исполнительных функций, это вовсе не значит, что он плохо справится и с другим тестом той же направ­ленности. Неудача при выполнении одного теста не явля­ется прогностически значимой в отношении показателей выполнения другого теста.

Важно то, что некоторая часть совершенно здоровых людей плохо справляется с тестами на оценку исполни­тельных функций. Следовательно, при тестировании боль­ных с церебральной патологией необходимо учитывать их преморбидный фон. Кроме того, выявление нарушений исполнительных функций у больных с поражением голов­ного мозга не является доказательством патологии имен­но лобных долей (прямой связи между характеристиками нейропсихологического обследования и состоянием кон­кретной области мозга не существует, и нельзя локализо­вать каждую из психических функций в ограниченной зоне мозга).

177

4. Реабилитация больных

с нарушениями исполнительных

ФУНКЦИЙ

Восстановление дефицита исполнительных функций признано очень важным направлением нейрореабилита-ции, так как эти расстройства тормозят прогресс во всех прочих сферах лечения. Без восстановления исполнитель­ных навыков пациент после выписки из больницы не мо­жет сам заниматься тренировками бытовых навыков.