Глава V

Нарушения зрительного

восприятия

1. Виды зрительных расстройств

Различают по крайней мере два типа зрительно-простран­ственных расстройств (Ворлоу и др., 1998). К первому относят­ся чисто сенсорные нарушения в виде ухудшения остроты зрения или выпадения его полей, возникающие при пораже­нии зрительного нерва, зрительного тракта или зрительной лучистости; ко второму — зрительные агнозии. Все зритель­ные нарушения ухудшают прогноз восстановления функцио­нальной активности пациентов и их выздоровления.

1Л. Сенсорные зрительные расстройства

Наиболее частой причиной возникновения дефектов по­лей зрения являются инсульты. В зависимости от размеров и локализации патологического церебрального очага возмож­но развитие полной или квадрантной гемианопсии на про­тивоположной ему стороне, а также скотом (малые остров­ки выпадения в пределах всего поля зрения). Для диагности­ки нарушений полей зрения используется периметр.

У перенесших инсульт больных с гемианопсией в 12— 30% случаев наблюдается спонтанное восстановление по­лей зрения в течение первых 8 месяцев после церебраль­ной катастрофы. В некоторых случаях восстановление про­должается до двух лет.

Полагают, что восстановлению проведения зрительной импульсации из периферических отделов сетчатки могут способствовать систематические тренировки по распознава-

122

нию стимулов, предъявляемых со стороны границы вы­павших полей зрения. С этой целью предлагается обучать больных сознательным крупноамплитудным движениям глазных яблок, которые по сравнению с множеством мел­коамплитудных движений позволяют лучше обозревать окружающее пространство (Manly, Mattingley, 2004).

Перспективы восстановления функциональных возмож­ностей пациентов со стойкими выпадениями полей зре­ния связывают с применением компенсаторных стратегий. Дело в том, что дефекты полей зрения ретинотопичны, то есть зона выпадения поля зрения перемещается при измене­нии положения глазных яблок. Поэтому больной при жела­нии способен охватить взором все интересующее его про­странство, используя компенсаторные движения глаз, го­ловы и шеи.

В то же время некоторые пациенты не обращают внима­ния на возникающие у них дефекты полей зрения, подобно тому, как здоровый человек не замечает своего физиологи­ческого «слепого пятна». Эти больные не испытывают по­требности восполнять недополученную ими зрительную информацию. Установлено, что около 70% больных с выпа­дениями полей зрения недостаточно используют компен­саторное поведение для того, чтобы уменьшить имеющий­ся у них дефект, и в результате чересчур поздно замечают важную для них информацию. В этой связи необходимо даже не столько обучить пациента способу компенсации дефек­та, сколько помочь ему этот дефект осознать. Рекомендует­ся чаще напоминать больным с гемианопсией о целесооб­разности произвольных компенсаторных поворотов головы и глаз. Сложность, однако, заключается в малой эффектив­ности подобных напоминаний, особенно при наличии у пациента и других когнитивных расстройств.

1.2. Гностические зрительные расстройства

Расстройства зрительного восприятия, возникающие при поражении корковых структур задних отделов боль­ших полушарий и протекающие при относительной со­хранности элементарных зрительных функций (остроты зрения, полей зрения, цветоощущения), называют зри­тельными агнозиями (Хомская, 2003). Нарушения зритель-

123

ного восприятия обнаруживаются при двустороннем (чаще) или одностороннем поражении височно-затылоч-ных и теменно-затылочных зон мозга (преимущественно 18 и 19 поля по Бродману).

Андерледер и Мишкин выделяют два потока информа­ции, поступающей от зрительной коры к остальным обла­стям мозга (Underleider, Mishkin, 1982. Цит. по: Manly, Mattingley, 2004). Первый, «дорсальный» поток, направляется к зад­ним отделам теменной доли. Его связывают с идентифика­цией положения объектов в пространстве. Второй, «вент­ральный» поток, следует от коры затылочной доли к ниж­ним отделам латеральной поверхности височной доли. Его соотносят с распознаванием самих объектов. Существова­нием этих связей объясняются случаи сохранности одних аспектов зрительного восприятия при расстройствах других.

В силу разнообразия нарушений зрительного гнозиса в отечественной нейропсихологии выделяют несколько ти­пов зрительных агнозий:

1) предметная агнозия;

2) агнозия на цвета;

3) агнозия на лица;

4) символическая (буквенная, цифровая) агнозия;

5) симультанная агнозия;

6) оптико-пространственная агнозия:

• односторонняя оптико-пространствнная агнозия;

• апрактоагнозия.