Глава IV Расстройства внимания

Под вниманием человека понимают как способность постигать множество аспектов стимулирующих воздействий в любой из моментов времени, так и неспецифический фактор обеспечения селективности, избирательности про­текания всех психических процессов в целом (Хомская, 2003; Lezak, 1995). Во втором случае внимание не рассмат­ривается как самостоятельный психический процесс.

Восприятие человеком внешних сигналов определяется как характеристиками этих воздействий, так и собствен­ной психической деятельностью человека.

При взаимодействии человека с окружающим миром его внимание непроизвольно или произвольно приковы­вается к наиболее значимым для него сигналам. Человек способен сам активно выбирать важную для себя инфор­мацию и отсеивать помехи. Для успешного восприятия, анализа и ответного реагирования на воздействия внешней среды необходим определенный уровень внимания. В один и тот же момент времени человеку доступны несколько каналов внимания, что требует от него способности пере­ключать внимание с одного стимула на другие. От способ­ности человека направлять и поддерживать внимание за­висит успешность любого действия.

1. Виды внимания

Принято различать фиксацию внимания, переключение внимания с одного стимула на другой и поддержание вни­мания (поддержание необходимого для выполнения зада-

109

ния уровня внимания без признаков утомления) (Lezak, 1995; Sohlberg, Mateer, 2001).

Эти процессы могут быть произвольными и непроизволь­ными. Произвольную фиксацию внимания на сигнале часто называют селективным вниманием, а непроизвольную — ориентировочной реакцией.

В соответствии с другими классификационными прин­ципами (Posner, Petersen, 1990) различают общий уровень бдительности (поддержание определенного уровня чувстви­тельности к внешним событиям), фокусированное или це­ленаправленное внимание (выбор значимой информации независимо от пространственной локализации ее источ­ника) и пространственное внимание (ориентировка или преимущественное обеспечение доступа информации, поступающей из определенной части пространства).

Нейрофизиологические механизмы внимания и взаи­мосвязь их с работой тех или иных структур мозга изучены мало. Обсуждается роль лимбико-ретикулярного комплек­са в поддержании общего уровня бодрствования или на­пряженности.

Между тем от степени восстановления внимания у боль­ных с поражениями головного мозга зависит и успех всех прочих реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление других функциональных возможностей больного.

■ ■■ ■

2. Нарушения внимания при

■

ПОРАЖЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Большинство больных с органическим поражением го­ловного мозга жалуются на снижение концентрации вни­мания, трудности сосредоточения, рассеянность и отвле-каемость. Эти расстройства некоторыми авторами подраз­деляются на: 1) нарушение поддержания внимания; 2) нарушение переключения внимания и 3) нарушение кон­центрации внимания с невозможностью торможения его постороннего фокуса {Adamovich et al, 1985). Ухудшение внимания существенным образом сказывается на Повсед­невной жизни больного, затрудняя ее.

ПО

Нарушение концентрации внимания, неспособность гасить его ненужный фокус и повышенное внимание к малозначимым стимулам проявляются в виде повышен­ной отвлекаемости и сопровождаются импульсивностью поведения. Ухудшение поддержания внимания сопряжено с ухудшением ориентировки в новых ситуациях. Трудность переключения внимания связана со снижением возмож­ности выполнять быстро сменяющиеся действия, а также генерировать идеи (при хорошем выполнении четко струк­турированных команд). Нарушение одновременного сле­жения за несколькими объектами и распределения внима­ния между ними отражается в снижении самоконтроля за своим поведением и его последствиями. Дефицит обратной связи, в свою очередь, сказывается на возможности изме­нять свое поведение в зависимости от меняющейся ситуа­ции. Ухудшение внимания также неразрывно связанно с механизмами рабочей памяти и приводит к ее снижению.

Чаще всего перечисленные расстройства сосуществуют.

3. Нейропсихологическая оценка внимания

Оценить параметры внимания очень трудно, поскольку для того, чтобы измерить внимание, необходимо попро­сить человека что-то сделать. Однако любое задание требу­ет одновременного участия самых разных психических функций человека, каждая из которых может страдать при органическом поражении мозга.

Для оценки способности к сосредоточению и поддер­жанию внимания может быть использовано наблюдение за поведением больного в его повседневной жизни (во время учебы, работы, отдыха). Важно сравнить, как вы­полняет больной задания в спокойных условиях и в усло­виях отвлекающих его помех, как он справляется с про­стыми заданиями и решением сложных проблем, требую­щих всестороннего анализа информации.

При нейропсихологическом обследовании для оценки устойчивости внимания иногда используются тесты на арифметические действия, решение задач и кратко времен-

111

ную память, предъявляемые в условиях интерферирующих воздействий. Вместе с тем достаточно трудно определить, являются ли нарушения выполнения этих тестов следствием преимущественно расстройств внимания, памяти или дру­гих психических функций.

Разработаны и более специфические тесты, позволяю­щие оценить уровень реактивности и устойчивость внимания.

Специфическим способом определения уровня бдитель­ности (общей готовности организма к восприятию и отве­ту на внешнесредовое воздействие) признано измерение времени реакции. Чаще всего с этой целью больного про­сят нажать на кнопку в ответ на внезапное появление све­тового или звукового сигнала. Иногда испытуемого пре­дупреждают о предстоящей подаче сигнала. Для того что­бы оценить ресурсы произвольного контроля внимания, сравнивают время реакции, демонстрируемое при внезап­ном предъявлении стимула и в условиях оповещения о подаче сигнала.

Способность пациента к поддержанию уровня внимания оценивают по развивающимся со временем изменениям в качестве и количестве выполняемой им монотонной рабо­ты, внешние требования к которой остаются неизменны­ми. С этой целью, например, сравнивают продуктивность работы или число ошибок, сделанных пациентом во вре­мя выполнения первой и второй половины задания.

Для оценки способности к произвольной фиксации, под­держанию и переключению внимания изучают различия в результатах выполнения двух вариантов одного и того же задания, требующих разного уровня произвольной кон­центрации внимания. Примером может служить Тест Струпа (Stroop Test) цветных слов. В первом варианте теста боль­ного просят как можно быстрее прочитать слова, обозна­чающие различные цвета. Во втором варианте пациента про­сят назвать цвета чернил, которыми написаны обознача­ющие различные цвета слова (цвет самой надписи и обозначаемый ею цвет не совпадают). Во втором случае пациенту необходимо дополнительное время для того, что­бы сознательно подавить неправильный, но подсказывае­мый содержанием слова ответ. Разница во времени выпол-

112

нения первого и второго вариантов задания может слу­жить мерой произвольного контроля внимания.

Для оценки способности к концентрации и переклю­чению внимания также используют тесты, требующие от пациента одновременного выполнения двух заданий или быстрого переключения деятельности с одного из них на другое.

Многие из подобных тестов описаны как задания для оценки исполнительных функций. Это связано с трудно­стью разграничения понятий «исполнительные функции» и «произвольное внимание».

4. Восстановление внимания

Улучшение внимания пациентов с поражением голов­ного мозга служит базисной задачей их реабилитации, и к решению ее приступают уже в самые ранние сроки после выхода больного из комы. С улучшением внимания тесно связано восстановление всех других функциональных воз­можностей больного. Восстановление внимания считается необходимым условием для того, чтобы перейти к восста­новлению возможностей абстрагирования, планирования, решения проблем.

4.1. Тренировки внимания

Тренировки внимания разделяют на тренировки наблю­дения за внешними объектами и тренировки самонаблюде­ния (прежде всего контроля за своим поведением). Если тренировки внешнего внимания проводятся с примене­нием специально предлагаемых упражнений, то тренировки самонаблюдения проводятся in situ, в контексте реальных жизненных ситуаций.

С целью тренировки внешнего внимания часто предла­гаются те же задания, что применяются и для его оценки. В специальных заданиях на внимание учитывают уровень бдительности, концентрацию внимания на альтернатив­ных объектах, разделение внимания между одновременно действующими стимулами, манипулирование материалом рабочей памяти.

113