Клинико-диагностическое значение количественных методов исследования осадка мочи. Клинико-диагностическое значение количественных методов.

С помощью количественного метода исследования мочи можно с боль­шой точностью определить характер мочевого осадка, что позволяет вы­явить скрытые формы заболевания почек и дифференцировать различ­ные почечные поражения. Обнаружение по вышеуказанным пробам пре­обладания количества эритроцитов (больше 1000000 по пробе Каковского-Аддиса) характерно для гломерулонефрита, значительное увеличение лейкоцитов (больше 2 000 000 по пробе Каковского—Аддиса) наблюдает­ся при пиелонефрите. Выраженная цилиндрурия (сотни тысяч по пробе Каковского—Аддиса) отмечается при нефротическом синдроме.

Трехстаканная проба

Используется для уточнения источника лейкоцитурии. Без перерывов в акте мочеиспускания больной собирает мочу в 2 сосуда: первую (начальную) и вторую (среднюю), не опорожняя полностью моче­вого пузыря. Затем, после массажа простаты, в 3-й сосуд собирается третья порция (терминальная). В 1 мл каж­дой порции мочи определяется общее число лейкоцитов. Преобладание лейкоцитурии в первой порции характерно для уретритов, в третьей порции — для простатитов, обнаружение лейкоцитурии во всех порциях характерно для воспалительных процессов в мочевом пузыре, поч­ках, мочеточниках.

При подозрении на латентно текущий хронический пиелонефрит следует проводить исследование после прово­кационных проб. Наибольшее распространение получил преднизолоновый тест.

Преднизолоновый тест.

Утром больной опорожняет мочевой пузырь. Через час собирают контрольную пор­цию мочи, после чего вводят внутривенно медленно 30 мг преднизолона в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Затем больной сдает 4 порции мочи: первые три с интервалом в один час, четвертую спустя сутки после вливания преднизолона. Тест считается положительным, если хотя бы в одной из 4-х порций (по сравнению с кон­трольной) в 2 раза возрастает общее количество лейкоци­тов и активных лейкоцитов — нейтрофилов, проникаю­щих из воспалительного очага в мочу. Тест неспецифи­чен, может быть положительным как при пиелонефрите, так и простатите, уретрите, гломерулонефрите.

Лекция №3 Тема: Исследование мочи на анализаторах.

Автоматические анализаторы мочи имеют одина­ковый принцип устройства - отражательная фотометрия интенсивности окраски тест-поля на полифункциональ­ной полоске после ее контакта с мочой (метод «сухой химии»). Более 20 базовых моделей анализаторов мочи различаются:

• производительностью - от 36 до 720 анализов в час;

• степенью автоматизации - моча может наноситься на полоску вне прибора (опускается в емкость, а затем помещается в прибор) или внутри прибора автомати­чески раскапывается на каждое тест-поле;

• количеством измеряемых параметров - макси­мальное число определяемых параметров - 13, чаще всего - 10, а также возможностью изменять число необходимых параметров;

• размерами - имеются стационарные анализаторы для работы с большим количеством проб в лаборатории и приборы формата РОСТ - автономные, карманного размера, легко транспортируемые для разовых иссле­дований у постели больного или на амбулаторном приеме.

Растворимые компоненты и их диагностическое значение

Принцип «сухой химии» - это нанесение на пористый участок (тест-поле), закрепленный на подложке и содержащий определенные реактивы в сухом виде, мочи, которая их растворяет. В этом растворе происходит такая же реакция, как и в пробирке («мокрая химия») при биохимическом исследовании различных веществ.

Задача скринингового исследования, каким и яв­ляется общий анализ мочи, - выявление различных форм патологии доступным неинвазивным методом. Такую возможность дают следующие параметры мочи: удель­ный вес (плотность), реакция (рН), концентрация глюкозы, белка, билирубина, уробилиногена, кетоновых тел, эритроцитов, лейкоцитов, бактерий (нитритов), аскорбиновой кислоты.

Последние модели анализаторов мочи определяют также микроальбумин, креатинин, хорионический гонадотропин, и перечень параметров для автоматизированного анализа продолжает расти.

1. Удельный вес (плотность). Чувствительность тест-полосок - 0,005. Интервал нормы в течение суток - 1,008-1,025 г/л. Для утренней мочи величина 1,018 и выше - показатель нормальной концентрационной способности почек.

Снижение плотности ниже 1,015 г/л наблюдается при:

- хронической почечной недостаточности,

- остром поражении почечных канальцев, ;

- несахарном диабете (за счет полиурии),

- применении мочегонных средств.

Увеличение плотности более 1,030 г/л наблюдается при:

- высоком содержании в моче глюкозы, белка, солей, маннитола, декстрана.

- малом объеме мочи, поносе, рвоте.

2. Реакция мочи (рН). Чувствительность тест-полосок - 0,5. Референтный интервал - 5-7, среднее значение - 6,5 при обычном смешанном питании.

Повышение рН более 7,0 (защелачивание) вызывает:

- преимущественно растительная и молочная пища,

- метаболический и дыхательный алкалоз,

- введение ощелачивающих растворов,

- рассасывание отеков,

- гиперкалиемия,

- хронические инфекции мочевых путей.

Снижение рН до 5,0 и ниже (закисление) вызывает:

- метаболический и дыхательный ацидоз,

- мочекаменная болезнь,

- хроническая почечная недостаточность,

- гипокалиемия,

- обезвоживание,

- сахарный диабет (при наличии кетоацидоза).

Изменение рН мочи соответствует изменениям кислотно-щелочного состояния крови: при ацидозах, в том числе и комбинированных, моча имеет кислую реакцию, при алкалозах - щелочную. Однако иногда наблюдается расхождение этих показателей при пора­жении канальцевого аппарата почек, т.е. ацидоз в крови и щелочная реакция мочи, а при гипокалиемическом алкалозе - ацидурия. Таким образом, определение рН мочи информативно для диагностики ацидоза и алкалоза различной этиологии.

3. Белок. Чувствительность различных тест-полосок составляет 10-30 мг/дл. У здоровых людей за сутки выделяется 50-150 мг белка, поэтому в разовых порциях его концентрация ниже порога чувствительности обще­принятых методов определения, в том числе и с помощью тест - полосок. Поэтому нормой считается отрицательный тест.

Ложноположительный результат может быть в случае сильно щелочной реакции мочи. Импегнированный реактив более чувствителен к альбумину, чем к другим белкам, поэтому присутствие в моче глобулинов, белка Бенс-Джонса, гемоглобина может не вызывать окраски белковой тест-зоны.

Протеинурия - концентрация белка в моче более 20 мг/дл или более 50 мг/сутки. Протеинурия может быть:

а) преходящая - определяется следующими факторами:

- физическая и ортостатическая нагрузка,

- охлаждение,

- нервное перенапряжение,

- большое количество белка в пище,

- повышение температуры тела (лихорадка),

б) патологическая протеинурия по интенсивности оценивается как:

- незначительная (менее 1 г/сутки),

- немассивная (1-3 г/сутки),

- массивная, выраженная (3-3,5 г/сутки).

По этиологическому признаку патологическая протеинурия определяется как:

- ренальная (связанная с повреждением канальцев или клубочков), сопровождающая острый и хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, нефропатию беремен­ных, амилоидоз, туберкулез почек, липоидный нефроз, почечную геморрагическую лихорадку;

- преренальная (выведение почками избытка сыво­роточного белка). Наблюдается при миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрема;

- постренальная (выделение белка из клеток мочевыводящих путей, не более 100 мг/дл). Наблюдается при цистите, пиелите, вульвовагините, простатите, уретрите.

4. Глюкоза. Чувствительность тест-полосок-75-125 мг/дл. Концентрация глюкозы в моче здоровых людей очень мала и находится ниже границы чувствительности общепринятых методов определения, в том числе и тест - полосок, поэтому нормальный результат теста - от­рицательный.

5. Билирубин. Чувствительность тест-полосок-8,6 ммоль/л или 0,4-0,8 мг/дл. В норме тест отрицательный.

Положительный тест имеет место при концентрации конъюгированного (связанного) билирубина в крови более 30-34 ммоль/л, что указывает на нарушение оттока желчи (обтурационная, подпеченочная желтуха), пора­жение паренхимы печени (паренхиматозная, печеночная желтуха). Для надпеченочной (гемолитической) желтухи билирубинемия не характерна, так как непрямой билирубин не проходит через почечный фильтр.

6. Уробилиноген. Чувствительность тест-полосок -0,1 мг/дл. Верхняя граница нормы-до 1 мг/дл или 17 ммоль/л.

Положительный тест характерен для заболеваний:

- внутрисосудистый гемолиз эритроцитов (пернициозная анемия),

- кровоизлияния в ткани,

- заболевания печени (портальный цирроз, холангит, гепатит, токсическое поражение печени, опухоли);

- при механической желтухе уробилинурия отсутствует;

- запоры, энтероколит;

- выраженная сердечная недостаточность.

7. Кетоновые тела (ацетоуксусная, бетаоксимасляная кислоты, ацетон). Чувствительность тест-полосок -0,5 ммоль/л или 5-10 мг/дл. В норме тест отрицательный.

Кетонурия - выведение кетоновых тел с мочой происходит в случае:

- выраженной декомпенсации сахарного диабета и абсолютной инсулиновой недостаточности,

- длительного голодания (7-10 дней),

- тяжелой лихорадки,

- алкогольной интоксикации,

- церебральной комы и прекоматозного состояния,

- послеоперационном периоде,

- тиреотоксикозе,

- гиперкатехолемии.

8. Эритроциты. При ручном исследовании выяв­ляются путем микроскопии мочевого осадка. При автоматизированном исследовании определяется концентрация гемоглобина из уже разрушившихся эритроцитов и неповрежденных, которые разрушаются при контакте с тест - полоской. Чувствительность тест - полосок - 0,05-0,15 мг/л гемоглобина, что соответствует 2000-5000 эритроцитов/мл. Чувствительность теста снижена при высокой плотности мочи и тяжелой протеинурии. Норма (анализ по Нечипоренко):

- до 1000 эритроцитов/мл, т.е. на тест - полоске результат отрицательный.

Положительный тест на эритроциты (гематурия) бывает при:

- остром и хроническом гломерулонефрите,

- пиелите, пиелоцистите,

- мочекаменной болезни, особенно в период и после почечной колики,

- травме почек, мочевого пузыря,

- туберкулеза почек и мочевого пузыря,

- передозировке антикоагулянтов.

9. Лейкоциты. Выявляются при микроскопии моче­вого осадка. При автоматизированном анализе опре­деляются по концентрации лейкоцитарной эстеразы, причем реакция положительна и в случае разрушения лейкоцитов и сохраняется до 6 часов. Это может быть причиной расхождения результатов микроскопии и автоматизированного исследования. Чувствительность тест - полосок различна, чаще всего положительная реакция развивается при концентрации лейкоцитов 4000/мл или 6-15 в поле зрения.

Положительный тест (лейкоцитурия) наблюдается при:

- бактериальных воспалениях почек и мочевого пузыря, гломерулонефрите, амилоидозе, интерстициальном нефрите,

- отторжении трансплантированной почки,

- простатите,

- вульвовагините.

10. Бактерии (нитриты). Выявление бактерий (без идентификации) основано на способности бактерий превращать нитраты в нитриты. Определение нитритов не заменяет бактериологические методы идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам при воспалении мочевыводящих путей, в то же время это ценный метод скрининга, позволяющий очень быстро обнаружить бактериальную инфекцию. В норме тест отрицательный. Любой оттенок розового цвета тест - поля является положительным результатом. Положительный тест на нитриты при отсутствии лейко­цитов, белка, эритроцитов и клинических признаков воспаления мочевых путей возможен при длительном стоянии и внешнем загрязнении образца.

11. Аскорбиновая кислота. Чувствительность тест - полосок - 10 мг/дл. В норме с мочой экскретируется 20-30 мг аскорбиновой кислоты в сутки. Высокая концен­трация аскорбиновой кислоты (более 50 мг/дл) приводит к химической интерференции и ложноотрицательному тесту на глюкозу.

Микроскопическое исследование осадка мочи после автоматизированного анализа необходимо проводить в случае положительных тестов на белок, эритроциты, лейкоциты, нитриты (бактерии) и рН более 7,0. Оценка кристаллурии необходима только в случаях подозрения или контроля уролитиаза. В тех случаях, когда результаты исследования по 8 показателям отрицательны, а рН и удельный вес в пределах нормы, данные анамнеза и клинического обследования не вызывают насторожен­ности, необходимости в микроскопическом исследова­нии мочи нет.

Мочевой осадок

Микроскопическое исследование выявляет:

Цилиндры:

- гиалиновые: норма - единичные в препарате. В повышенном количестве появляются при протеинурии, застойных явлениях, лихорадочных состояниях;

- эпителиальные - в норме отсутствуют. Их появ­ление указывает на поражение тубулярного аппарата почек - нефроз, нефронекроз, нефрит;

- зернистые - в норме отсутствуют. Появляются при отмирании и слущивании почечного эпителия;

- восковидные - в норме отсутствуют. Обнару­живаются при тяжелых поражениях паренхимы почек, чаще при хронических;

- эритроцитарные - в норме отсутствуют. Образу­ются из скопления эритроцитов и свидетельствуют о почечной причине гематурии;

- лейкоцитарные - в норме отсутствуют. Встре­чаются исключительно при пиелонефрите;

- цилиндроиды - в норме отсутствуют. Пред­ставляют собой нити слизи, диагностического значения не имеют.

Кристаллы солей:

- мочевой кислоты (ураты) - в норме отсутствуют. Обнаруживаются при лихорадке, массивных некрозах (распад опухоли, лейкозы), тяжелой физической на­грузке, мочекислом диатезе. При подагре значительно­го количества солей мочевой кислоты в моче не отме­чается.

- щавелевой кислоты (оксалаты) - в норме еди­ничны в поле зрения. В значительном количестве выявляются при пиелонефрите, сахарном диабете, нарушении обмена кальция, при длительном употреб­лении большого количества фруктов и овощей;

- нейтральные фосфаты, трипельфосфаты - в норме отсутствуют. Появляются при циститах, обильной растительной пище;

- мочекислый аммоний - в норме отсутствует. Встречается при цистите с аммиачным брожением;

- гемосидерин - в норме отсутствует. Обнару­живается при гемолитической анемии с внутрисосудистым гемолизом;

- кристаллы цистина, лейцина, тирозина - в норме отсутствуют. Появляются при нарушении аминокислот­ного и белкового обмена;

- кристаллы холестерина и жирных кислот - в норме отсутствуют. Выявляются редко при амилоидной и липоидной дистрофии почек, атрофии печени, отравле­нии фосфором;

- грибы дрожжевые - в норме отсутствуют. Обна­руживаются при глюкозурии, антибактериальной тера­пии, длительном хранении мочи.

- простейшие - в норме отсутствуют. Могут обнару­живаться трихомонады.

Автоматизированный анализ осадка мочи

Все взвешенные в моче компоненты, которые при микроскопическом анализе необходимо переводить в осадок путем центрифугирования, могут быть иден­тифицированы в растворе по принципу проточной цитометрии на анализаторе IQ-200 (фирма IRIS, США). Основой этого прибора является цифровой проточный микроскоп. В измерительной камере каждый «увиден­ный» элемент фотографируется. За одну минуту создает­ся банк микрофотографий всех объектов, найденных в растворе (2 мл мочи). Они автоматически классифи­цируются по 12 группам - лейкоциты, эритроциты, эритроцитарные сгустки, гиалиновые цилиндры, другие патологические цилиндры, клетки плоского эпителия и других видов эпителия, кристаллы, сперматозоиды, слизь, бактерии, грибы, артефакты. При необходимости список распознаваемых объектов может быть расширен, позволяя выявлять самые редкие включения. Микро­фотографии визуализируются, могут быть распечатаны. Это дает возможность сделать анализ стандартизиро­ванным, высокопроизводительным и точным.

Комплекс из двух приборов для анализа тест - полосок (Аution Мах) и мочевого «осадка» (IQ-200) представляет собой автоматическую мочевую станцию, способную со скоростью 60-120 тестов в час выполнять полный анализ мочи.

Использованные при работе с мочой полоски считают материалом, который может быть инфицирован, и подлежит дезинфекции и уничтожению в соответствии с правилами утилизации, принятыми в КДЛ.