10. Врожденные и перинатальные инфекции.

Чубарова А.И., Дегтярева М.В.

Инфекционные заболевания у новорожденных занимают на протяжении ряда лет одно из лидирующих мест в структуре перинатальной заболеваемости и смертности. Ближайшие и отдаленные последствия внутриутробных инфекций являются частой причиной отклонений в состоянии здоровья у детей раннего возраста и инвалидности с детства.

Диагностика и лечение инфекций у новорожденных имеет особенности по сравнению с диагностикой у детей других возрастных периодов. Клиническая картина врожденных инфекций отличается неспецифичностью и невозможностью установить этиологию заболевания лишь на основании клинического обследования. Особенности иммунной системы новорожденных детей, такие как длительный период «иммунологического молчания», наличие антител материнского происхождения, приводят к сложностям в трактовке результатов серологической диагностики. Специфического лечения для ряда врожденных инфекций не существует, а для лечения других разрешен к использованию лишь ограниченный список препаратов в связи с возможными осложнениями при применении их у новорожденных.

9.1. Понятие об инфекционных эмбрио- и фетопатиях. Понятие о врожденной инфекции (torch-синдром), анте- и интранатальном инфицировании. Общие принципы диагностики и лечения врожденных инфекций

Терминология:

Врожденные инфекции (синонимы: внутриутробные инфекции, TORCH-синдром) – группа инфекционно-воспалительных заболеваний плода и новорожденного, возникающие в результате анте- или интранатального инфицирования и характеризующиеся общими эпидемиологическими закономерностями и нередко имеющие сходные клинические проявления.

Классификация МКБ 10

Р35 – Врожденные вирусные болезни.

Р36 – Бактериальный сепсис новорожденного.

Р37 – Другие врожденные инфекционные и паразитарные болезни.

Возбудителями внутриутробных инфекций могут быть вирусы, бактерии, внутриклеточные паразиты, грибы. Часто встречающихся возбудителей, дающих сходные клинические проявления – токсоплазмоз, краснуху, цитомегалию, герпес и другие инфекции объединяют под термином TORCH-комплекс (T= токсоплазмоз (Toxoplasmosis), O=сифилис и другие (other), R=краснуха (Rubella), C=цитомегалия (Cytomegalia, ЦМВИ) H=герпес (Herpes)). Термин введен в 1971 году А.Namias для обозначения врожденных инфекционных заболеваний до момента установления этиологии. Часто обследование на данную группу возбудителей проводят одновременно. Помимо названных возбудителей, инфекцию у плода могут вызвать вирусы ветряной оспы, энетровирусы, парвовирусы, респираторные вирусы и др. Среди бактериальных возбудителей наибольшее значение имеют бледная трепонема, листерии, а также такие распространенные бактерии как стрептококки группы В, кишечная палочки и др. Интранатально может произойти инфицирование микоплазмами, хламидиями и уроплазмами, грибами.

Термин «внутриутробное инфицирование» обозначает факт проникновения возбудителя в организм плода и не является диагнозом (нозологической формой).

В соответствии с МКБ 10 врожденные инфекции представлены в классе XVI «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» в блоках З35-39 «Инфекционные болезни», специфичные для перинатального периода.

Клиническая картина у плода и ребенка будет различаться преимущественно в зависимости от срока инфицирования, и, в меньшей степени, от этиологии (примеры представлены в таблице 9.2). Это связано с наличием критических периодов развития органов и систем, в которые повреждаемость данного органа максимальна, а также с особенностями иммуно-воспалительных реакций у детей различных сроков гестации (см радел «Общие понятия в неонатологии»).

Основным источником инфекции для плода является мать.

Пути передачи инфекции при антенатальном инфицировании от матери:

1. Трансовариальный

V.Трансплацентарный (как через нарушенный плацентарный барьер, так и из очагов в плаценте).

2. Восходящий из уро-генитального тракта.

3. Нисходящий – через маточные трубы при абдоминальной инфекции у матери (достоверно не доказан).

Пути передачи инфекции при интранатальном инфицировании:

1. Контактный.

2. При аспирации околоплодных вод.

С увеличением использования инвазивных процедур в акушерстве (амниоцентез и другие) возможно ятрогенное внутриутробное инфицирование.

Общие принципы диагностики врожденных инфекций у новорожденного.

Диагностика инфекционных заболеваний основана на обнаружении возбудителя (или его структурных компонентов – белков, нуклеиновых кислот) или на выявлении наличия специфического иммунитета к данному возбудителю.

1. Методы выявления возбудителя:

• Культуральный метод (выявление живых вирионов или бактерий).

• Быстрый культуральный метод (выявление живых вирионов).

• Полимеразная цепная реакция (ПЦР – выявление генома).

• Выявление антигена.

2. Серологические методы (наличие иммунного ответа):

• Выявление специфических антител классов IgG, IgM, IgA.

Для диагностики бактериальных инфекций используются стандартные бактериологические методы. «Золотым стандартом» диагностики вирусных инфекций является вирусологическое исследование. Однако оно трудоемкое и длительное, поэтому для диагностики инфекций, вызванных вирусами и внутриклеточными паразитами, используется редко. В настоящее время разработан быстрый культуральный метод, позволяющий за 2-3 суток выявить наличие живых вирусных частиц в исследуемом материале. Полимеразная цепная реакция позволяет выявить ДНК или РНК возбудителя. Современные методики (полуколичественный и количественный метод) позволяют определить количество копий генома возбудителя. Для ряда возбудителей разработана антигенная диагностика (для вирусных гепатитов, цитомегаловирусной инфекции).

Присутствие возбудителя в материале, взятом с барьерных органов (кожи, слизистых) не может использоваться в качестве единственного метода диагностики. На клиническую значимость указывает обнаружение самого возбудителя, его антигенов или его ДНК во внутренних средах организма (крови, ликворе, биопсийном материале).

Серологические методы предполагают выявление специфических антител классов IgG, IgM или IgА. Антитела класса М вырабатываются через некоторое время после первого контакта иммунной системы больного с антигенами возбудителя. У новорожденных период от проникновения возбудителя во внутреннюю среду до выработки специфических антител может быть очень длительным – до 4 недель. В ходе течения инфекционного процесса постепенно начинают вырабатываться антитела класса IgG, выработка которых может поддерживаться длительно (для ряда инфекций, например, краснухи – пожизненно). В последнем триместре беременности идет процесс проникновения антител класса IgG против возбудителей, с которыми сталкивалась мать, от матери к плоду. Если титры антител IgG у ребенка равны или меньше материнских , с высокой вероятностью можно утверждать, что они имеют материнское происхождение. Поэтому серологическое обследование новорожденных проводится по определенным правилам и требует вдумчивой оценки.

Принципы серологического обследования:

1. Серологическое обследование должно проводиться до введения препаратов крови.

2. Серологическое обследование новорожденных и детей первых месяцев жизни должно проводиться с одновременным серологическим обследованием матерей.

3. Серологическое обследование должно проводиться методом парных сывороток с интервалом 14-21 день в одной лаборатории одним методом.

4. Оценка результатов должна проводиться с учетом возможностей характера и фазы иммунного ответа.

Сероконверсией называют появление специфических антител у больного, не имевшего их при предыдущем обследовании. Сероконверсия выявляется позже клинических симптомов и позже прямых маркеров. Поскольку выработка антител у новорожденных происходит через 2-4 недели после инфицирования высока вероятность провести забор проб в период «иммунологического молчания». Так, хорошо известна сниженная или замедленная продукция антител у недоношенных детей. У ряда детей возможен неадекватный иммунологический ответ: феномен иммунологической толерантности (особой реакции подавления выработки специфических антител) к антигенам вируса может формироваться как в пре-, так и в постнатальном периоде. У 7-15% детей антигены вируса обнаруживаются при отсутствии специфических антител, у части детей титр антител незначительный и в динамике не нарастает. Все это делает высоко вероятным ложноотрицательный результат серологического обследования у новорожденных.

Обнаружение антител класса G в связи с возможностью длительного их присутствия после окончания инфекционного заболевания и в связи с возможностью передачи антител данного класса от матери, не позволяет сделать вывод о фазе инфекционного процесса. В случае, если оснащенность лаборатории не позволяет использовать другие методики, целесообразно дополнить анализ определением авидности антител (способности связывать антиген). Авидность анител при инфекционном процессе постепенно повышается. Выявление низкоавидных антител свидетельствует о текущей или недавно перенесенной инфекции, а высокоавидных – позволяет исключить активную фазу заболевания. Без одновременного обследования матери определение титра только IgG может приводить к ложноположительным результатам теста у детей первых месяцев жизни.

Поскольку тактика ведения больного зависит от наличия или отсутствия именно активной фазы инфекции необходимо выделить критерии остроты процесса:

Маркеры активности:

1. Маркеры активной репликации возбудителя:

- вирус в крови или ликворе

• антиген вируса в крови или ликворе

• ДНК (РНК) вируса в крови или ликворе

2. Иммунологические маркеры:

• сероконверсия

• 4-х кратное и выше нарастание титров в парных сыворотках.