Патогенез «новой» формы блд

Дети с «новой» формой БЛД как правило, получают заместительную терапию сурфактантом при рождении, поэтому развивают менее тяжелую дыхательную недостаточность. Поэтому «новую» форму БЛД иногда называют «постсурфактантной».

Комплексное взаимодействие патогенетических факторов, влияющих на формирование «новой» формы БЛД, представлено на Рисунке 12:7 Сравнительная хорактеристика нвовй и классической формы представлена в таблице 12.6.

Рисунок 12.7. Патогенез «новой» формы БЛД

Пренатальные события: Хориоамнионит→выработка ц итокинов плодом	П ОРАЖЕНИЕ ЛЕГКОГО	Постнатальные события: Реанимационные мероприятия Токсичность О2 ИВЛ Легочная/системная инфекция
	В оспалительный ответ легкого
	Н арушение репарации поврежденного легкого
	У гнетение альвеолизации и развития сосудов «Новая» БЛД

[Christian P. Speer, The newborn lung, 2008 ]

Таблица 12.6. Сравнительная характеристика классической и новой форм БЛД.

	Классическая БЛД	Новая БЛД
РДС и сурфактантная терапия	Без сурфактанта, тяжелый РДС	Сурфактант в родзале, легкий и среднетяжелый РДС
Режимы вентиляции	- ИВЛ > 3-6 суток, - FiO2 > 0,6 - высокое PIP и МАР в 1-ые дни жизни	- нСРАР или ИВЛ с FiO2 0,3-0,4, - невысокое PIP и МАР
Клиническая картина	Такхипноэ, одышка, ослабленное или жесткое дыхание, влажные хрипы, крепитация
Рентгенография	- стадийность изменений - гиперинфляция - интерстициальный отек - распространенные фиброзно-буллезные изменения	-равномерное затенение («затуманенность»), -негомогенность легочной ткани, - гиперинфляция
Гистологическая картина	- гипертрофия гладкомышечных волокон бронхов и легочных сосудов, -пролиферативные изменения	- задержка альвеоляризации; -сниженное число капилляров, -менее выражены нарушение эпителизации и интерстициальные фиброзные изменения

*PIP- peak inspiratory pressure, пиковое давление на вдохе.

Критерии диагностики БЛД:

Клинические критерии: искусственная вентиляция легких (ИВЛ) на первой неделе жизни и/или респираторная терапия с постоянным положительным давлением в дыхательных путях с помощью биназального СРАР; потребность в терапии кислородом более 21% для поддержания нормального парциального давления кислорода в возрасте 28 дней и старше (или в постконцептуальном возрасте 36 недель); дыхательная недостаточность, бронхообструктивный синдром (БОС) в возрасте 28 дней и старше (или 36 недель постконцептуально); зависимость от кислорода, развивающаяся при проведении кислородотерапии (ИВЛ, NСРАР).

Рентгенологические критерии: интерстициальный отек, чередующийся с участками повышенной прозрачности легочной ткани и ее лентообразными уплотнениями, фиброз (Возрастная динамика представлена в таблице 12.7).

Начало развития БЛД можно предположить обычно к 10-14-му дню жизни, когда у ребенка, находящегося на ИВЛ по поводу РДС, отсутствует положительная динамика, в виде сохраняющейся дыхательной недостаточности.

Таблица 12.7. Морфологические изменения легких при бронхолегочной дисплазии

(Northway W. H. Jr., Rosan R. C., Porter D. Y.1967г)

Стадия	Возраст	Морфология	Рентгенографические изменения
I	2-3 день	СДР, острое повреждение легкого	Нодозно-ретикулярная сеть, воздушная бронхограмма (легочные поля местами затемнены, но очевидны и участки интерстициальной эмфиземы)
II	4–10 день	Экссудативный бронхиолит, интерстициальный отек	Уменьшение прозрачности легкого, нечеткость контуров сердечной тени
III	10–20 день	Пролиферативный бронхиолит	Мелкокистозные просветления (воспаление, кисты) («губка», «пузыри»), мигрирующие ателектазы
IV	21–28 день	Облитерирующий бронхиолит, фиброз	Эмфизема, линейные уплотнения (фиброз), чередующиеся с зонами просветления

Диагностика осуществляется на основании совокупности анамнестических данных (наличие и способ респираторной терапии, использование заместительной сурфактантной терапии), клинических данных (кислородозависимость до 28 суток жизни), данных рентгенологического исследования.

Диагноз БЛД устанавливается у детей в возрасте до 3 лет, в более старшем возрасте БЛД указывается как заболевание в анамнезе

Интерпретация кислородозависимости.

У каждого кислородозависимого ребенка в возрасте 28 суток жизни необходимо предполагать наличие БЛД.

В возрасте до 28 суток жизни: «формирование БЛД» или «группа риска по развитию БЛД».

Классификация.

В 2008 г. в России принята классификация БЛД, разработанная экспертами РРО (таблица 12.8). В основу данной Классификации положены принципы Классификаций БЛД, предложенных Национальным Институтом детского здоровья и развития человека США (NICHD, 2001), Американского Торакального Общества (ATS, 2003). В соответствие с данной Классификацией выделяются:

Таблица 12.8. Классификация бронхолегочной дисплазии

(Российское Респираторное Общество, 2008г.)

Клиническая форма	Тяжесть течения	Периоды болезни	Осложнения
- БЛД недоношенных (классическая или«новая) - БЛД доношенных*	- легкое - среднетяжелое - тяжелое	- ремиссия - обострение	-хроническая дыхательная недостаточность - легочная гипертензия - легочное сердце - системная артериальная гипертензия - гипотрофия - остеопороз

*БЛД доношенных развивается в редких случаях при проведении в неонатальном периоде ИВЛ с высокими значениями среднего давления в дыхательных путях (МАР), часто после синдрома аспирация мекония, при нозокомиальной пневмонии или в случаях проведения ИВЛ в связи с хирургическими вмешательствами.

В таблице 12.9 представлены критерии оценки классификация степени тяжести БЛД.

Таблица 12.9.Классификация БЛД по степени тяжести

(Jobe A. H., Bancalari E., 2001г.)

Гестационный возраст	Менее 32 недель	32 недели и более
Время и условия оценки	36 недель постконцептуального возраста или выписка домой (что наступит раньше)	От 28 до 56 дня после рождения или выписке домой (что наступит раньше)
	Терапия кислородом более 21% в течение 28 дней и более
Легкая БЛД	Дыхание комнатным воздухом в 36 нед. или при выписке	Дыхание комнатным воздухом на 56 день или при выписке
Среднетяжелая БЛД	Потребность в кислороде менее 30% в 36 нед. или при выписке	Потребность в кислороде менее 30% на 56 день жизни или при выписке
Тяжелая БЛД	Потребность в кислороде более 30% и/или PPV*, NCPAР** в 36 нед. или при выписке	Потребность в кислороде более 30% и/или PPV*, NCPAP** на 56 день жизни или при выписке

* PPV (positive pressure ventilation) – вентиляция под положительным давлением

**NCPAP (nose continious positive airway pressure) – постоянное положительное давление в дыхательных путях через носовые катетеры

В течении БЛД выделяют следующие периоды болезни: обострение и ремиссия. В фазу ремиссии состояние больного определяется тяжестью течения и наличием осложнений (выраженность бронхообструкции и хронической дыхательной недостаточности). Фаза обострения - ухудшение состояния больного, проявляющееся усилением симптомов бронхообструкции, развитием острой дыхательной недостаточности чаще при присоединении ОРЗ (возможно при аспирации).

Рентгенологические изменения при БЛД.

Для описания рентгенологических изменений при БЛД целесообразно использовать шкалу рентгенологических изменений, предложенную А.Greenough в 1999 году (табл 12.10). Изменения оцениваются по 4-х балльной системе: 0-1-2-3-4 балла. Чем больше баллов по данной шкале, тем выше степень тяжести БЛД.

Таблица 12.10. Оценка рентгенографических изменений при БЛД (Greenough A., 1999).

Признаки	Баллы
	0	1	2	3	4
Вздутие *	≤14	14-16	≥ 16
Фиброз/ Интерстициальные изменения**	нет	1 зона	2 зоны	3 зоны	4 зоны
Кистозные элементы ***	нет	маленькие	Множественные/большие

* Счет суммы задних отрезков ребер c с двух сторон до уровня диафрагмы

** Фокальные области линейной или узловой плотности в пределах зоны (1/2 легкого с каждой стороны)

*** Прозрачные интрапаренхиматозные поражения с четким контуром.

Использование данной шкалы позволяет предсказать рецидивирование респираторных симптомов в 6 месяцев скоррегированного возраста.

Снижение прозрачности и гиперинфляция/эмфизема могут быть предикторами ответа детей на терапию глюкокортикоидами (ГК): 80% пациентов, ответивших на терапию ГК, имели снижение прозрачности на рентгенограммах; в то время как 7 из 8 младенцев с эмфиземой и 80% младенцев со смешанной рентгенологической картиной (эмфизема+консолидация легочной ткани) не отвечали на данную терапию.

Наличие гиперинфляции и интерстициальных изменений на рентгене коррелирует с риском развития бронхиальной обструкции.

В таблице 12.11 приведены характерные рентгенологические изменения, соответствующие степеням тяжести БЛД и также использующиеся в практике неонатологов и педиатров (см также рисунка 12.8, 12.9, 12.10)

Таблица 12.11.Рентгенографическая оценка тяжести БЛД (Edwards D. K.,1979г.)

Признаки	Баллы
	0	1	2
Признаки гиперинфляции	Отсутствуют (счет по передним и задним отрезкам ребер – 14 и менее)	Имеются (счет по передним и задним отрезкам ребер – от 14,5 до 16)	Выражены (счет по передним и задним отрезкам ребер –16,5 и более, диафрагма в боковой проекции плоская или вогнутая)
Эмфизема	Не определяется	Локальные участки	Распространенное повышение прозрачности, буллы
Фиброз/ Интерстициальные изменения	Не определяются	Несколько линейных затемнений, подчеркнутость интерстиция	Много патологических линий, плотные фиброзные тяжи
Сердечно-сосудистые изменения	Нет	Может быть кардиомегалия	Выраженная кардиомегалия или гипертрофия правого желудочка или расширение ствола легочной артерии
Субъективно	Легкая	Средняя	Тяжелая

Пример формулировки диагноза:

Бронхолегочная дисплазия, классическая форма, тяжелое течение, неполная ремиссия, хроническая дыхательная недостаточность.

Ведение медицинской документации.

В выписке необходимо указывать вид респираторной терапии и состояние кислородозависимости в значимые для диагностики сроки (28 дней, 36 недель п.в., 56 дней или при выписке).

Дифференциальная диагностика

БЛД бывает сложно отличить от тяжёлой интерстициальной эмфиземы, пневмонии, других форм хронических заболеваний лёгких новорождённых (синдрома Вильсона-Микити, хронической лёгочной недостаточности недоношенных), врождённой лобарной эмфиземы. Критерием постановки диагноза будет служить время появления зависимости от кислорода, ее динамика и длительность, а также рентгенологическая картина легких.

Профилактика и лечение БЛД

В зависимости от периода воздействия на организм плода и новорожденного все методы профилактики и лечения БЛД можно разделить на антенатальные, ранние неонатальные, поздние неонатальные методы, и после постановки диагноза БЛД.

Антанатальная профилактика включает:

• Комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предотвращение преждевременных родов

• При угрозе преждевременных родов - назначение беременной женщине глюкокортикоидных препаратов (бетаметазона или дексаметазона по схеме) с целью ускорения синтеза сурфактанта в легких плода. Прием матерью кортикостероидов повышает выживаемость, ускоряет созревание альвеолоцитов 2 типа и продукцию сурфактанта, усиливает антиоксидантную систему плода, тем самым снижая частоту РДС, однако замедляет рост и альвеолизацию легкого и не влияет на частоту БЛД.

• Предупреждение острой гипоксии плода в родах

Ранняя неонатальная профилактика включает:

• Строгооблюдение протокола первичной реанимации глубоконедоношенных детей в родильном зале (предотвращение теплопотерь при помощи пластиковых мешков, поддержка самостоятельного дыхания с помощью CPAP через биназальные канюли, при необходимости – щадящая ИВЛ с использованием минимальных концентраций дополнительного кислорода)

• Профилактическое и раннее терапевтическое использование (оптимально - в течение первых 20 минут) препаратов сурфактанта.

• Рациональная респираторная терапия

• Раннее использование кофеина

• Ограничение объема вводимой жидкости и раннее лечение ГДЗ ФАП

• Раннее полноценное питание

• Рациональная антибактериальная терапия

Поздняя неонатальная профилактика включает:

• Адекватную респираторную терапию

• Адекватное питание (эффективность повышения калорийности питания изучается), дотация микроэлементов и витаминов

• Рациональная антибактериальная терапия

• Ограничение жидкости

Информациях о методах длечения, влияющих на частоту формирования БЛД представлена в таблице 12.12.

Таблица 12.12. Терапевтические и профилактические стратегии при БЛД (Овсянников Д.Ю.,2009г.)

Группа	Стратегии
Снижают частоту развития БЛД	Раннее профилактическое введение сурфактанта, кислородотерапия для поддержания SaO2 92-95% (для детей с ЛГ – 94-96%), высокочастотная струйная вентиляция, системные стероиды, кофеин, витамин А
Не снижают частоту развития БЛД, но имеют другие преимущества	Пациент-триггерная вентиляция, медикаментозное закрытие ОАП, бронхолитики, ингаляционные глюкокортикостероиды, специфический иммуноглобулин против RSV
Не снижают частоту развития БЛД	Антенатальное применение стероидов, рилизинг-фактора тиреотропного гормона; лечебное применение сурфактанта, полиненасыщенные жирные кислоты, супероксиддисмутаза, ограничение жидкости, диуретики, кромоны
Рандомизированные контролируемые исследования продолжаются	Высокочастотная осцилляторная вентиляция, постоянное положительное давление в дыхательных путях через носовые катетеры (нCPAP), антибиотикотерапия колонизации U. Urealyticum, применение NO, раннее назначение инфузии аминокислот, отсроченное применение заместительной сурфактантной терапии.

Лечебные мероприятия для детей после постановки диагноза БЛД:

В настоящее время не найдено высокоэффективных способов лечения БЛД. До настоящего времени в лечении использовались глюкокортикоиды¹(ГК) для снижения воспалительных процессов в легких, диуретики² для улучшения легочной функции, снижения накопления жидкости в легких, контроля и профилактики интерстициального отека легких, индивидуально с учетом степени НК, бронходилятаторы³ при бронхиальной обструкции для улучшения легочной функции и восстановления бронхиальной проходимости. В настоящее время в связи с выявленными отдаленными эффектами (снижение объема серого вещества головного мозга на 35%, повышение частоты возникновения слепоты и детского церебрального паралича, ухудшение психомоторного развития, увеличение количества детей с низким уровнем интеллектуального развития (низкий IQ) ограничено.

В ряде случаев (при выраженной зависимости от респираторной терапии и дополнительного кислорода, ЭНМТ при рождении, ранних изменений на рентгенограмме), лечебные мероприятия могут быть начаты со 2-3 недели жизни.

^1). ГК можно разделить по способу введения на:

• системные

• ингаляционные,

По времени введения препарата - на 3 группы:

• «раннее» (в возрасте менее 96 часов от рождения),

• «отсроченное» (в возрасте 7-14 суток жизни),

• «позднее» (в возрасте более 3 недель жизни) введение.

Среди системных ГК у новорожденных детей применяются: дексаметазон и гидрокортизон, препаратом выбора среди ингаляционных ГК является Будесонид (Пульмикорт).

Действие ГК обусловлено следующими эффектами: поддержание b-адренергической активности, стимуляция продукции антиоксидантов, стабилизация клеточных и лизосомальных мембран, торможение агрегации гранулоцитов и улучшение легочной микроциркуляции, угнетение синтеза простагландинов и лейкотриенов, выведение из легких избытка жидкости, супрессия цитокиновой индукции воспалительной реакции в легочной ткани

Побочные эффекты при применении системных ГК:

Ранние - повышение частоты нозокомиальных инфекций (в том числе кандидозов), перфораций и кровотечений из желудочно-кишечного тракта, артериальной гипертензии, гипергликемии, гипертрофической кардиомиопатии; также отмечается задержка роста, увеличение окружности головы, транзиторная супрессия функции надпочечников.

Отдаленные осложнения - снижение объема серого вещества головного мозга на 35%, повышение частоты возникновения слепоты и детского церебрального паралича, ухудшение психомоторного развития, увеличение количества детей с низким уровнем интеллектуального развития (низкий IQ).

Токсичность дексаметазона наиболее выражена при назначении его в первые 96 часов жизни. С учетом возможных побочных эффектов, ГК могут применяться (соответственно отечественным рекомендациям) только у детей, которые длительно не могут быть экстубированы, в минимальных дозах и короткими курсами. Следует отметить, что применение стероидов у детей группы риска по БЛД ( в озрасте до 14 суток) не имеет достоверно доказанного эффекта по снижению частоты заболевания. Изолированное исследование эффекта ингаляционные стероидов в возрасте 7-14 суток показало, что применение стероидов снижает частоту БЛД и летальность, но повышает частоту ряда осложнений (артериальной гипертензии, гипертрофической кардиопатии и других).

Показания к назначению дексаметазона:

• длительная зависимость от ИВЛ,

• неудачные попытки экстубации,

• FiO₂ более 50-80%,

• необходимость высокого пикового давления вдоха при ИВЛ,

• среднее давление в дыхательных путях более 7-10 см.вод.ст,

• рентгенологические данные, свидетельствующие о стойком отеке легких, гиперинфляция/эмфизема.

Противопоказания к назначению ГК и основания для отмены:

• Текущая активная бактериальная/вирусная/грибковая инфекция с соответствующими маркерами системной воспалительной реакции

• Любая стадия энтероколита

• Стойкая гипергликемия (более 8,6 ммоль/л, для детей с массой тела менее 2000 гр. - до 7 ммоль/л)

• Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта по заключению ЭХО-КГ.

• Стойкая артериальная гипертензия

При развившейся БЛД или убедительных клинико-лабораторных данных о высоком ее риске (Fi O₂ более 50-70-80%; необходимость высокого пикового давления вдоха при ИВЛ; среднее давление в дыхательных путях более 7-10; наличии рентгенологических данных, свидетельствующих о стойком отеке легких или картина, напоминающая «пчелиные соты»), на 14-30 день жизни при отсутствии инфекционного процесса, в особенности грибковой колонизации детям с гестационным возрастом менее 30 недель назначается дексаметазон. Стартовая доза 0,05 мг/кг/сут в 2 приема с последующим увеличением до 0,1 и, далее, 0,2 мг/кг/сут в последующие сутки. При отсутствии ответа на терапию в течение 72 часов проводится отмена стероидов.

Cогласно отечественным рекомендациям, противовоспалительная терапия ингаляционными кортикостероидами рекомендована детям со среднетяжелым и тяжелым течением болезни при персистирующих симптомах хронической дыхательной недостаточности и бронхиальной обструкции, повторных тяжелых обострениях забо­левания, а также при развитии облитерирующего бронхиолита, бронхиальной астмы. Будесонид в настящее время рассматривается в качестве препарата выбора для ведения детей с БЛД после выписки из стационара.

• ИКС назначаются не ранее 2 недели жизни

• Ингаляции суспензии будесонида (пульмикорта) назначаются в дозе 400 мкг/сут. через компрессионный небулайзер (при использовании ультразвуковых ингаляторов суспензия будесонида разрушается),

• В отдельных случаях доза Пульмикорта может быть увеличена до 750 мкг/сут при тяжелом обострении заболевания на короткий срок (до 1 недели)

• Ингаляции можно проводить через контур аппарата ИВЛ, маску и кислородную палатку.

• Длительность назначения ИКС - от 3 дней до 2 недель, возможно дольше- до 1 года.

• Возможен переход с системных стероидов на ИКС

• При одновременном назначении ингаляций бронхолитиков Пульмикорт применяется отсрочено (через 10 мин. после ингаляции Вентолина, через 20 мин после ингаляции Беродуала при клинически выраженном бронхообструктивном синдроме, в отсутствие такового возможно применение двух препаратов в одной ингаляции)

• После ингаляции пульмикорта необходима обработка полости рта, кожи под маской небулайзера физ.раствором.

^2). Показаниями для назначения диуретиков являются:

• клинические признаки интерстициального отека (ослабление дыхания, крепитация)

• рентгенографические признаки интерстициального отека,

• усиление потребности в дополнительном кислороде,

• чрезмерная прибавка в массе,

• сердечная недостаточность.

Фуросемид (лазикс) используется в дозе 0,5-1 мг/кг/сут парентерально или 2 мг/кг/сут внутрь в 1-3 введения в сутки. Фуросемид при применении в возрасте более 3 недель достоверно улучшает растяжимость легких.

Для длительной диуретической терапии (до 2-2,5 месяцев) применяется спиронолактон (верошпирон)

2-4 мг/кг/сут внутрь в два приема. С учетом биоритмов предпочтительно назначение верошпирона во второй половине дня

В течение всего периода лечения диуретиками производят мониторинг водно-электролитного состояния, УЗИ почек, коррекцию выявленных нарушений.

^3). Ингаляционные бронходилятаторы включают β₂-агонисты, антихолинергетики, или их комбинацию. β₂-агонисты (Сальбутамол). Они улучшают легочную функцию у детей на ИВЛ и на самостоятельном дыхании. М- холинолитики (Ипратропия бромид) улучшают легочную функцию у детей с БЛД и имеют краткосрочный эффект, но отдаленная эффективность для этого препарата не исследована.

Применение комбинированного препарата β₂-агонистов и антихолинергетиков,- Беродуала, имеет свои преимущества в виде большей эффективности и меньшей частоты побочных эффектов. Ингаляции с беродуалом способствуют быстрому и стойкому купированию приступа бронхоспазма, снижают сопротивление дыхательных путей, не вызывая значимых системных эффектов.

Доза Беродуала подбирается индивидуально, при неэффективности низких доз возможно повышение дозировки до 75-175 мкг каждые 6-8 часов через набулайзер (6-13 капель) (0,3 – 0,65 мл) (1мл=261 мкг, 1 капля= 0,05 мл) Беродуала+ 1.5 мл. физ.р-ра.

Ингаляции проводятся под контролем ЧСС, при условии снижения ЧСС во время ингаляции, процедура прекращается. При условии возникновения тахикардии доза беродуала снижается, или уменьшается длительность ингаляций.

Другие методы лечения

С целью лечения вторичного дефицита сурфактанта, у детей, длительно находящихся в ОРИТ на ИВЛ, возможно эндотрахеальное применение экзогенного сурфактанта. В России у детей старше 2 недель с этой целью используется Сурфактант-B. в дозе 75мг/кг один раз в сутк. , В России также апробирован препарат Силденафил для лечения легочной гипертензии (ЛГ), возникающей у больных с БЛД, являющийся мощным и селективным ингибитором цГМФ-специфической фосфодиэстеразы.

Ближайшие и отдаленные исходы БЛД

Можно выделить следующие варинты исходов при данном заболевании:

1) клиническое выздоровление;

2) хроническое заболевание легких (детей и молодых взрослых);

3) интерстициальный пневмонит грудного ребенка;

4) эмфизема легких;

5) облитерирующий бронхиолит (ОБ).

Дальнейшее ведение. Ребёнок может быть выписан домой под амбулаторное наблюдение при усло­вии, что ему не нужен дополнительный кислород, при этом SaО₂ выше 90% при дыхании атмосферным воздухом, рентгенографическая картина в лёгких стабиль­на в динамике, наблюдается самостоятельное сосание и положительная динамика массы тела.

При дальнейшем ведении рекомендуют минимизировать контакты с инфекци­онными больными, исключить пассивное курение, соблюдать гипоаллергенный режим у детей с предрасположенностью к атопии.

Больным, перенёсшим БЛД, необходимо провести повторное рентгенологи­ческое обследование в возрасте 6-12 мес и контролировать показатели газов крови, назначить наблюдение пульмонолога. Рентгенографию лёгких обязательно выполнить при обострении заболевания, тяжёлой БЛД через 1 мес после выпис­ки из стационара. По показаниям проводится исследование иммунного статуса, аллергологическое обследование. После 5 лет рекомендуют исследование функ­ции внешнего дыхания, КТ лёгких при подозрении на развитие облитерирующего бронхиолита. Проводят обязательный контроль прибавок массы и роста, психо­моторного развития, лечение сопутствующей патологии.

БЛД - хроническое обструктивное заболевание лёгких. В связи с этим детям после выписки из стационара необходима базисная противовоспалительная тера­пия, аналогичная таковой при бронхиальной астме. Показаниями для её назначения будут:

• симптомы хронической дыхательной недостаточности (тахипноэ, одышка), бронхообструкции вне обострения заболевания;

• развитие осложнений БЛД: тяжёлой гипотрофии, лёгочного сердца;

• кислородозависимость в домашних условиях;

• стойкие рентгенографические изменения в виде эмфиземы, обеднения лёгоч­ного рисунка, множественных участков пневмосклероза, булл, ателектазов,кардиомегалии;

• частые обострения заболевания;

• развитие хронического бронхиолита с облитерацией, бронхиальной астмы. Рекомендуют ингаляционные глюкокортикоиды через спейсер (флутиказон по 100мкг/сут; беклометазон по 200 мкг), либо с помощью небулайзера (будесонид по 250-500 мкг 2 раза в сутки) до клинического и рентгенологического улучшения курсом от 3 мес до 2 лет с постепенной отменой (на 10% дозы в неделю). Терапия обострений БЛД проводится в стационаре.

Прогноз. Показатели р_а0₂ в крови у детей с БЛД в первом полугодии жизни остаются сниженными до 45-50 мм рт.ст. Резидуальные рентгенологические изменения, повы­шенная резистентность и гиперреактивность дыхательных путей сохраняются длительно (до 3-7 лет), что определяет частое развитие обострений заболевания, протекающих в виде тяжёлых респираторно-вирусных бронхиолитов с высокой (до 37%) летальностью. Дети с БЛД часто отстают в физическом развитии. Основной исход БЛД - клиническое выздоровление к возрасту 1-2 года или трансформация заболевания в хронический бронхиолит с облитерацией.

12.7. Синдром Вильсона-Микити.

Код по МКБ-10 Р27.0.

Эпонимное название заболевания происходит от фамилий американских педиатра M. G. Wilson и рентгенолога V. G. Mikity, которые в 1960 г. наблюдали у 5 недоношенных детей, родившихся с массой менее 1700 г «новую форму дыхательного заболевания». Оно характеризовалось развитием у ребенка резко выраженной одышки, навязчивого кашля при нормальной температуре тела и отсутствии воспалительных изменений в общем анализе крови. На высоте заболевания у детей выслушивали грубый систолический шум над всей поверхностью сердца, а на рентгенограммах органов грудной клетки выявляли кружевоподобный интерстицильный рисунок, на фоне которого определялись кисты 8-10 мм диаметром. Указанные изменения локализовались преимущественно в верхних сегментах, тогда как базальные отделы легкого были резко вздутыми. В последующем в разных странах были описаны серии наблюдений данного синдрома, однако в настоящее время по неизвестным причинам заболевание встречается редко. Этиология заболевания неизвестна.

В отличие от БЛД, при синдроме Вильсона-Микити на первой неделе жизни дыхательных расстройств не отмечается, но на 5-35 день исподволь появляются тахипноэ, цианоз, одышка, повторные приступы апноэ, в том числе сопровождающиеся брадикардией. Над легкими определяются хрипы. На рентгенограммах органов грудной клетки по мере развития клинической симптоматики определяются изменения в виде «медовых сот», интерстициального фиброза с участками гипервоздушности, локализующиеся преимущественно в верхних отделах легкого. У большинства больных дыхательная недостаточность спонтанно купируется к 6-8 неделям жизни, к 3 месяцам жизни симптомы болезни полностью исчезают. Заболевание развивается преимущественно у детей с очень низкой массой тела (ОНМТ), рожденных до 32 недели гестации.

Таким образом, синдром Вильсона-Микити можно определить как редкий вариант хронического заболевания легких, возникшего в перинатальном периоде неизвестной этиологии, характеризующийся поздним развитием кислородозависимости.

Синдром имеет следующие диагностические критерии:

• гестационный возраст менее 32 недель, масса тела при рождении менее 1500 г.;

• дыхательные расстройства появляются на 7 – 35 день жизни в виде нарастающего количества хрипов в легких, дыхательной недостаточности, кислородозависимости, приступов апноэ;

• на рентгенограмме органов грудной клетки определяются неравномерность вентиляции, грубые лентообразные уплотнения, буллы, особенно в верхних отделах легкого (см рисунок 12.11).