12.5 Врожденные и неонатальные пневмонии.

Пневмония - острое инфекционное заболевание, вызванное микроорганизмами различной, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов лёгких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном или инструментальном исследовании, и различной степени выраженности симптомами системного воспаления.

Поскольку, согласно определению экспертов ВОЗ, госпитальная пневмония - это заболевание, развившееся через 48 ч и позднее после госпитализации, то при выявле­нии пневмонии у новорождённых, находящихся в условиях акушерского или педиатрического стационара, в возрасте старше двух суток жизни достаточно трудно провести дифференциальный диагноз между врождённой и нозокомиальной пневмонией.

Код по МКБ-10 Р23 Врожденные пневмонии

Пневмонии, регистрируемые в перинатальном периоде, обозначают термином «врождённая пневмония». Под этим термином понимают инфекционную пневмонию, развившуюся внутриутробно или при рождении. Для статистического учета врождённой пневмонии используются код МКБ-10 - Р23 (Класс XVI «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде»). В зависимости от этиологии врождённой пневмонии, отдельно регистрируют:

Р23.0. Вирусная врождённая пневмония.

Р23.1. Врождённая пневмония, вызванная хламидиями.

Р23.2. Врождённая пневмония, вызванная стафилококком.

Р23.3. Врождённая пневмония, вызванная стрептококком группы В.

Р23.4. Врождённая пневмония, вызванная кишечной палочкой (Escherihia coli).

Р23.5. Врождённая пневмония, вызванная Pseudomonas.

Р23.6. Врождённая пневмония, вызванная другими бактериальными агентами.

Р23.8. Врождённая пневмония, вызванная другими возбудителями.

Р23.9. Врождённая пневмония неуточнённая.

Реже врождённую пневмонию вызывают вирус краснухи, простого герпеса, цитомегаловирус (ЦМВ), а также заболевание может быть проявлением врож­дённого туберкулёза, токсоплазмоза, листериоза, малярии и кандидоза, тогда оно регистрируется под кодом соответствующих врождённых инфекций (Р35, Р37). Пневмония, связанная с ранним врождённым сифилисом - под кодом А50.

Термин «неонатальная пневмония» более ёмкий и объединяет врождённые (Р23), аспирационные (Р24) и приобретённые, в том числе нозокомиальные пневмонии. Последние, в соответствие с МКБ-10, классифицируются по этиологи­ческому принципу; для их статистического учета используются коды с буквенным обозначением «J» (Класс X «Болезни органов дыхания»).

Эпидемиология

Заболеваемость пневмонией составляет около 1% среди доношенных и около 10% среди недоношенных детей. У новорождённых, находящихся в отделении реанимации на ИВЛ, заболеваемость нозокомиальной пневмонией варьирует в широких пределах и может достигать 40%.

Классификация

• по времени возникновения относительно рождения ребенка: внутриутробная, возникновение которой происходит в анте- или интранатальном периодах и клинически выявляемая в первые 72 часа после рождения и постнатальная, формирование которых происходит в последующие дни первого месяца жизни (ранняя неонатальная - реализуется в течение 4-7 дней после рождения и поздняя неонатальная - реализуется после 7 суток); но данное разделение несколько условно, так как внутриутробная инфекция может проявиться позже первых 72 часов жизни, а постнатальная – в более ранние сроки.

А также в соответствии со следующими критериями:

• по этиологическому принципу: вирусная, бактериальная, паразитарная, гриб­ковая, смешанная;

• по распространённости процесса: очаговая, сегментарная, долевая, односто­ронняя, двухсторонняя;

• по тяжести: легкое, средней тяжести и тяжелое (определяется с учетом локальных проявлений и выраженности токсикоза);

• по длительности течения: острое (в пределах 1-1,5 мес.), подострое (1,5-3 мес.) и затяжное, рецидивирующее

Профилактика врождённой пневмоний заключается в своевременном выявле­нии и лечении инфекционных заболеваний у матери во время беременности. Успех в предотвращении нозокомиальной пневмонии зависит от строгого соблюдения санитарно-эпидемического режима, использовании одноразового расходного материала, оптимизации работы среднего медперсонала и сокращении случаев необоснованного эмпирического назначения антибиотиков.

Этиология. Развитию пневмоний у новорождённых способствует большое количество неблагоприятных факторов, действующих на организм плода в антенатальном, интранатальном и постнатальном периодах. Пневмония у новорождённого может быть как первичным заболеванием, так и одним из очагов сепсиса или генерализо­ванной вирусной инфекции. Непосредственными этиологическими агентами пневмонии могут быть различные бактерии, вирусы, грибы.

Среди возбудителей врождённой пневмонии преобладают микроорганиз­мы, выделяемые из урогенитальных путей матери, такие как кишечная палочка, протей, стрептококк группы В, мико- и уреаплазмы, грибы рода Candida и листерии.

В этиологии неонатальных пневмоний в последние годы наряду со стафилококками увеличился удельный вес грамотрицательной флоры, преимущественно у новорождённых в процессе лечения в условиях ОРИТН, особенно на фоне проведения ИВЛ и в отделениях патологии новорожденных. В этом случае возбудителем чаще всего бывает госпитальная микрофлора (метициллин-резистентные штаммы ста­филококка, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp, Serracia, грибы и др.). Заражение может происходить аэрогенным и гематогенным путем в результате нарушения санитарно-эпидемиологического режима персоналом при работе с венозными и артериальными линиями, обслуживании внешнего контура аппарата ИВЛ, недостаточно тщательном уходе за верхними дыхательными путями ребёнка.

К факторам риска развития врождённой пневмонии относят:

• инфекционно-воспалительные заболевания у матери (острые респираторные вирусные инфекции во время беременности, хронические воспалительные гинекологические заболевания, хронические воспалительные заболевания почек);

• осложнения беременности (длительно сохраняющаяся угроза прерыва­ния, истмико-цервикальная недостаточность с наложением швов на шейку матки, гиперандрогения и антифосфолипидный синдром и длительная гормональная терапия в связи с этими заболеваниями);

• преждевременное излитие околоплодных вод с длительным (более 12 ч) безводным промежутком;

• недоношенность и ЗВУР плода;

• осложнённое течение беременности, приводящее к хронической гипоксии плода;

• тяжёлая асфиксия в родах.

Патогенез. Инфекционный агент может попадать в лёгкие плода и новорождённого гематогенным путём (трансплацентарно) или при аспирации инфицированных околоплодных вод. В постнатальном периоде присоединяется аэрогенный путь заражения при сохранении возможности гематогенного пути (из других очагов инфекции или при транслокации бактерий из кишечника).

В патогенезе пневмоний недоношенных новорождённых большую роль играют несовершенство центральной регуляции дыхания, незрелость лёгочной ткани, недостаточная бактерицидная активность сурфактанта. Все это обуславливает повышенную воспри­имчивость недоношенных детей к развитию пневмонии.

Инфекционные (преимущественно бактериальные) агенты, поражая альвео­лярную мембрану и интерстициальное пространство лёгких, вызывают развитие триады признаков; формирование гиалиновых мембран (особенно характерно для стрептококков группы В), гнойное воспаление и интерстициальный отёк. В результате этих процессов развивается дыхательная недостаточность, сопро­вождающаяся гипоксемией, гиперкапнией и ацидозом. Тяжёлые вторичные метаболические нарушения и выраженный инфекционный токсикоз при пнев­монии у новорождённого нередко становятся причиной развития полиорганной недостаточности.

Клиническая картина

Пневмония у доношенных новорожденных как правило клинически выявляется с появления симптомов инфекционного токсикоза (нарушение микроциркуляции, бледность или сероватый цвет кожных покровов, гипотермия или однократный подъем температуры, увеличение размеров печении и селезёнки, большая потеря массы тела (более 2% в сутки), отмечается плохое сосание и/или плохое усвоение энтерального питания; снижение рефлексов и мышечного тонуса; артериальная гипотензия). Дыхательная недостаточность (тахипноэ, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, западение грудной клетки на вдохе) возникает параллельно или отсрочено после появления симптомов интоксикации.

Со стороны органов дыхания наблюдается вздутие передне-верхних отделов грудной клетки, повышение ее регидности, укорочение перкуторного звука или мозаичность с чередованием участков притупления и тимпанита, ослабленное дыхание с наличием стойких разнокалиберных влажных хрипов, появление гнойного отделяемого из дыхательных путей (в результате развития гнойного трахеобронхита). Данные изменения будут сопровождаться гипоксемией, гиперкапнией.

При аускультации также отмечаются аритмия с частотой сердечных сокращений 160-100в мин., глухость тонов сердца.

Особенности клинической картины пневмонии у недоношенных:

У недоношенных детей одним из первых признаков начинающейся пневмонии могут быть приступы вторичной асфиксии или цианоза, развитие паралитического илеуса. Подъемы температуры у недоношенных детей не превышают субфебрильных цифр, им больше свойственна гипотермия при развитии заболевания. Нарушения процессов обмена, сопровождающие развитие пневмонии у новорожденных детей, наиболее рано развиваются у недоношенных. У них наблюдается склонность к гипо- и гипергликемии вследствие низкой толерантности к глюкозе, гипопротеинемия, азотемия, нарушения электролитного баланса. По данным клинического анализа крови может отмечаться лейкопения и нейтропения. Также для недоношенных характерно волнообразное, затяжное течение пневмонии.

Пневмонии у недоношенных нередко протекают с осложнениями, такими как сепсис, менингит; требуют проведения длительной респираторной терапии в помощью ИВЛ, что в дальнейшем обуславливает развитие у таких детей бронхолегочной дисплазии.

Диагностика:

• Ренгенологическое исследование органов грудной клетки: для уточнения характера воспалительного процесса в ранней стадии необходимо выполнение серии из 2-3 снимков с интервалом в 24-72 ч до момента стабилизации состояния. У новорожденных определяется, как правило, двустороннее поражение легких, появление очаговых теней различной величины, которые сочетаются с усилением бронхо-сосудистого рисунка, расширением корней легких, иногда наличием участков повышенной прозрачности в нижнелатеральных отделах (преимущественно у доношенных детей) (см. рисунки 12.3 и 12.4). В 20-30% случаев на рентгенограмме лёгких, выполненной до конца 1-х суток жизни, может не выявляться характерных изменений.

• Выявление в течение первых 72 ч очаговых или инфильтративных теней на рентгенограмме лёгких в случаях подтверждённой путём ларингоскопии аспирации мекония, крови или молока служит основанием для постановки диагноза аспирационной пневмонии.

• Отсроченное (более 72 ч после рождения или от момента постнатальной аспи­рации молока или крови) выявление очаговых и/или инфильтративных теней на рентгенограмме лёгких с высокой вероятностью свидетельствует о развитии нозокомиальной пневмонии.

• При подозрении на пневмонию проводят исследования следующих показателей:

• определение КОС и газов крови (для выявления ацидоза, гипоксии, гиперкапнии);

• определение электролитов и глюкозы в крови;

• клинический анализ крови с подсчётом тромбоцитов (при подозрении на врождённую пневмонию обязательно проведение анализа в динамике на 1-е и 2-е сутки жизни, с последующим регулярным контролем крови через 48-96 ч до момента стабилизации состояния) у недоношенных новорожденных может отмечаться лейкопения и/или нейтропения;

• посев крови, бактериологическое исследование мазка из типичных локусов с определением чувствительности к антибиотикам;

• скрининг на ВУИ (при подозрении на них).

• Также рекомендуется контролировать состояние с помощью ряда дополнитель­ных исследований:

• УЗИ головного мозга и внутренних органов;

• допплерометрическое исследование центральной и регионарной гемодинами­ки в случаях проведения ИВЛ;

• неинвазивный мониторинг основных показателей, особенно у больных, тре­бующих респираторной поддержки: ЧСС, АД, температуры тела.

Для подтверждения диагноза используются две группы диагностических крите­риев: основные и вспомогательные. Диагноз врождённой пневмонии может быть подтверждён, если выявлен хотя бы один основной или три (и более) вспомога­тельных диагностических признака.

Основные:

• очаговые и/или инфильтративные тени на рентгенограмме;

• высев из родовых путей матери и дыхательных путей или крови ребёнка иден­тичной флоры;

• наличие пневмонии по данным патологоанатомического исследования, в слу­чае смерти ребёнка до конца 3-х суток жизни.

Вспомогательные:

• лейкоцитоз выше 21х10⁹/л, палочкоядерные - более 11% (анализ крови взят в 1 сутки жизни);

• отрицательная динамика в анализе крови на 2-е сутки жизни;

• положительный прокальцитониновый тест (в первые 48 ч жизни не показателен) и/или повы­шение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови в первые 72 ч жизни;

• наличие гнойной мокроты при первой интубации ребёнка в 1-3-и сутки жизни (должно быть подтверждено результатом микроскопии мазка);

• усиление бронхо-сосудистого рисунка и/или локальное понижение прозрач­ности на рентгенограмме;

• жидкость в плевральных полостях, по данным УЗИ или рентгенографического исследования, с 1-х суток жизни (при отсутствии ГБН);

• увеличение печени в 1-е сутки жизни больше 2,5 см по правой среднеключичной линии (>2 см у детей с массой тела менее 1500 г) или пальпируемая селезенка (при отсутствии ГБН);

• тромбоцитопения <170х10⁹/л;

• наличие других гнойно-воспалительных заболеваний в первые трое суток жизни;

• содержание IgM в пуповинной крови >21 мг%;

• воспалительные изменения в плаценте, обнаруженные при гистологическом исследовании.

Лечение пневмонии включает в себя комплекс мероприятий, направленных на создание оптимальных условий выхаживания (комфортный микроклимат), коррекцию дыхательных нарушений, воздействие на этиологический фактор и ключевые звенья патогенеза.

Ведущее место в терапии пневмонии занимает антибактериальная терапия. Первый курс назначается эмпирически (см.таблицу 12.6). Дальнейшая антибактериальная терапия назначается по результатам определения микроэкологического статуса (зева или трахеи) с определением чувствительности возбудителя (дозы препарат.приложение).

Таблица 12.6. Эмпирическая антибактериальная терапия пневмонии у новорожденных (Национальное руководство по неонатологии (2007г.)

Вариант пневмонии	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Врожденная	Ампициллин(ампициллин +сульбактам) + аминогликозид Амоксициллин (амоксициллин+клавулановая кислота) + аминогликозид	Цефотаксим+ аминогликозид (не гентамицин!) Цефтазидим+ аминогликозид (не гентамицин!) Эритромицин/азитромицин (при микоплазменной этиологии) Бензилпенициллин (при сифилитической этиологии)
Ранняя вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) у детей первых 3-х сут.жизни	Те же	Цефотаксим+ аминогликозид (не гентамицин!) Цефтазидим+ аминогликозид (не гентамицин!)
Поздняя ВАП	Цефтазидим+ аминогликозид (не гентамицин!) Цефопразон+ аминогликозид (не гентамицин!)	Ванкомицин+аминогликозид (не гентамицин!) Карбоксипенициллины+ аминогликозид Меропенем Флуконазол
Внебольничная пневмония у детей позднего неонатального периода:
- среднетяжелая	Амоксициллин (амоксициллин+клавулановая кислота) Цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон	При подозрении на хламидийную или микоплазменную этиологию: азитромицин или кларитромицин
- тяжелая	Ампициллин(ампициллин +сульбактам) + аминогликозид Амоксициллин (амоксициллин+клавулановая кислота) + аминогликозид Оксациллин+аминогликозид цефуроксим	Цефотаксим, цефтриаксон+ аминогликозид (не гентамицин!) Ванкомицин Линезолид

• Иммунокоррегирующая терапия показана при тяжёлом течении пневмонии. При этом используются иммуноглобулины для внутривенного введения (см.приложение1.4).

• В условиях активной антибактериальной терапии имеет защита и восстановление нормальной микрофлоры кишечника путем применения препаратов пробиотиков (бифидумбактерин, линекс, примадофилус)

• Лечение ДН проводится путем использования кислородотерапии (с помощью маски, палатки, CPAP). В тяжелых случаях применяется ИВЛ.

• Проведение детоксикационной инфузионной терапии (используются препараты глюкозы 10%, гидрокарбоната натрия 4%, физиологический раствор, раствор калия хлорида)*.

• Проводится симптоматическая терапия.

• Не менее важным является создание адекватного режима окружающей среды: поддержание адекватных температуры, влажности в палате/кувезе, энергетически корректное энтеральное питание (с применением зондового энтерального кормления, с целью ограничения физической нагрузки), при необходимости используется частичное парентеральное питание.

*Объем инфузионной терапии складывается из объема суточной физиологической потребности в жидкости + объема текущих патологических потерь жидкости + объема дефицита жидкости – объем энтерального питания.

Восполнение патологических потерь жидкости новорожденным проводится из расчета:

• При гипертермии – на каждый 1⁰С выше 38⁰С добавляют 10 мл/кг/сут жидкости

• При тахипноэ – при частоте дыхания более 40 в минуту на каждые 20 дыхательных движений сверх нормы добавляют 15 мл/кг/сут жидкости

• При рвоте, обильных срыгиваниях добавляют 20 мл/кг/сут жидкости

Исход: Летальность при врождённой пневмонии составляет 5-10%. При выздоров­лении доношенных детей, перенесших врождённую бактериальную пневмонию, отдаленный прогноз, как правило, благоприятный. У глубоко недоношенных детей бактериальная и микоплазменная пневмония повышают риск развития бронхолёгочной дисплазии. Летальность при нозокомиальной пневмонии зави­сит от преморбидного фона и степени морфо-функциональной зрелости ребёнка. Развитие госпитальной инфекции в условиях отделения интенсивной терапии ухудшает исход и прогноз основного заболевания.