12. Заболевания дыхательной системы в неонатальном периоде

Левадная А.В, Кузнецова Е.Е,

Патогенез, особенности клинической картины, осложнения и терапия заболеваний дыхательной системы в неонатальном периоде во многом связана с анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания у новорожденных детей. В таблице 12.1 приведены данные особенности и их клиническое значение.

Таблица 12.1. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у новорожденных детей (по Шабалову Н.П. (1999))

Особенности	Значение
«Экспираторное» строение грудной клетки (ребра расположены почти под прямым углом к позвоночнику)	Ограниченные возможности увеличения дыхательного объема (ДО)
Узкие и короткие носовые ходы, трахея, бронхи	Высокое аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, большая работа дыхания
Меньшее количество эластической ткани в легких и стенках бронхов, недоразвитие хрящей в дыхательных путях	Большая склонность к ателектазам, воздушным ловушкам, обструкции дыхательных путей
Большое количество слизистых желез в верхних дыхательных путях, более интенсивное кровоснабжение, рыхлость клетчатки подсвязочного аппарата гортани. Богатая васкуляризация слизистой оболочки бронхов	Большая склонность к отеку дыхательных путей с быстрым снижением их просвета
Меньшая выраженность дыхательной мускулатуры	Быстрое возникновение ее истощаемости и слабости
Низкая растяжимость (комплайнс) легких	Большая работа дыхания
В легких отсутствует коллатеральная вентиляция через поры Кона и каналы Ламберта	Увеличивается риск развития синдромов утечки воздуха
Более низкие относительные и абсолютные величины ДО	ДО у новорожденных составляет 20-30% от жизненной емкости легких; у взрослых 10%
Потребление О2 в 2-3 раза выше, чем у взрослых, что обеспечивается в 2 раза большей альвеолярной вентиляцией	Быстрое развитие ДН при болезнях органов дыхания
Более низкая возбудимость хеморецепторов на гипоксемию, гиперкапнию, ацидоз	Более позднее начало адаптации к нарушениям газового состава крови

Причиной нарушения функции дыхания в неонатальном периоде может быть не только патология со стороны органов дыхания, но и других органов и систем. В таблице 12.2 приведены возможные причины нарушений.

Таблица 12.2. Причины нарушения функции дыхания у новорожденных (Национальное руководство по неонатологии (2007г.))

Структурные элементы дыхательной системы	Причины нарушений
Дыхательные пути	Атрезия хоан, отек носа, ларингомаляция, трахеомаляция, ларинготрахеит, бронхит, бронхиолит, трахеопищеводный свищ
Легочная ткань	РДС, транзиторное тахипоэ, синдром Вильсона-Микити, аспирационные синдромы, эмфизема, БЛД, пороки развития легких
Грудная клетка и диафрагма	Диафрагмальная грыжа, пневмоторакс, гидроторакс
Кровеносные и лимфатические сосуды легких	Шок, сепсис, персистирующая легочная гипертензия, отек легких, легочное кровотечение, эмболия легочной артерии
Периферическая нервная система и дыхательные мышцы	Миастения, утомление дыхательных мышц, действие ЛС
ЦНС	Асфиксия в родах, отек мозга, кровоизлияния, лекарственные интоксикации, тяжелые метаболические расстройства, травма

Большая часть представленной выше патологии сопровождается развитием дыхательной недостаточности.

Дыхательная недостаточность – неспособность дыхательной системы обеспечить нормальный газовый состав крови или поддержание его достигается за счет крайнего напряжения компенсаторных механизмов.

Дыхательная недостаточность (ДН) проявляется увеличением работы дыхания, респираторным ацидозом и гиперкапнией, гипоксемией или их сочетанием. В общей педиатрической практике выделяют 4 степени ДН. При 1 степени в покое клинические проявления отстутсвуют, либо выражены незначительно, но при физической нагрузке появляется умеренная одышка, цианоз и тахикардия. При 2 степени отмечается умеренная одышка в покое (число дыханий увеличено на 25% по сравнению с нормой), имеет место тахикардия, периоральный цианоз, при недостаточности 3 степени дыхание резко учащено (более чем на 50%), наблюдается диффузный цианоз. Дыхательная недостаточность 4 степени – гипоксическая кома: дыхание аритмичное, периодическое, поверхностное, диффузный цианоз, артериальная гипотония, брадикардия. Следует иметь в виду, что в связи с высоким сродством фетального гемоглобина к кислороду цианоз у недоношенных появляется при более низком парциальном давлении кислорода. Чем у доношенных. Учащение частоты дыхания у недоношенных детей в ответ на гипоксию не всегда также зависит отее выраженности,каку доношенных: быстрее появляется нарушение ритма дыхания, апноэ.

Классификация лабораторных признаков различных степеней ДН приведена в приложении.

Коррекция дыхательной недостаточности и, соответственно, поддержание нормального легочного газообмена у пациента осуществляется с помощью респираторной терапии, направленной на улучшение «качества» самостоятельного дыхания пациента и (при отсутствии или недостаточности самостоятельного дыхания) на его обеспечение.

Методы респираторной терапии могут быть инвазивными (механическая вентиляция легких, создание постоянного положительного давления в дыхательных путях с использованием биназальных/мононазальных канюль) и неинвазивными (использование кислородной палатки (КП), маски). «Качество» самостоятельного дыхания пациента может быть улучшено при использовании ингаляционной терапии.

Эталонным методом оценки состояния легочного газообмена в интенсивной терапии является периодическое исследование газового состава крови.

При проведении респираторной терапии это исследование проводят для минимизации риска развития гипоксемии, гипероксемии, гипокапнии, гиперкапнии и нарушений КОС крови. Для доношенных новорожденных существуют следующие критерии:

• Гипоксемия – р_аО₂ < 50 мм.рт.ст

• Гипероксемия – р_аО₂ > 90 мм.рт.ст

• Респираторный ацидоз – р_аСО₂ > 50 мм.рт.ст. и рН < 7,3

• Респираторный алкалоз – р_аСО₂ < 35 мм.рт.ст. и рН > 7,4

Для качественной оценки легочного газообмена может быть использована только артериальная кровь, получаемая при пункции или катетеризации периферических артерий. Однако, учитывая сложности и опасности, связанные с проведением этой манипуляции у новорожденных, чаще всего для исследования берется артериализированная капиллярная кровь (нормальные показатели - рН 7,35 – 7,4;

рСО₂ 35 – 45 мм.рт.ст.; рО₂ 55-65 мм.рт.ст.)