Токсоплазмоз

Возбудитель и пути инфицирования.

Токсоплазма (Toxoplasma gondii) – внутриклеточный паразит из класса Sporozoa, основным хозяином которого являются животные семейства кошачьих. В клетках кишечника кошек происходит половое размножение паразита с образованием ооцист, которые после созревания в земле (около недели), попадают в кишечник промежуточных хозяев – млекопитающих, в том числе человека. В результате неполового деления образуется тахизоцит – паразит размером 4-7 микрон, способный мигрировать и размножаться в клетках многих органов: ЦНС, мышцах, лимфоидных органах; где формируются псевдоцисты и цисты. В цистах паразит в форме брадиозоита может находиться пожизненно, активируясь при снижении иммунитета.

Иммунный ответ – клеточный и гуморальный – при токсоплазмозе является нестерильным, т.е. выработку антител поддерживает контакт клеток иммунной системы с антигенами цист паразита. Такой иммунитет надежно пожизненно защищает организм от повторного заражения.

Эпидемиология

К врожденной инфекции приводит только первичная инфекция у матери. Риск трансплацентарной инфекции составляет от 15% ( в 1 триместре) до 65% (в конце беременности). Иммунитет женщины, инфицированной до беременности, надежно предохраняет плод при повторных контактах с паразитом.

Патогенез

Повреждение клетки паразитом ведет к ограниченному и/или генерализованному воспалению: лимфадениту, энцефалиту, гепатиту и т.п. Выраженность воспалительных изменений бывает разной, но преобладает некроз с последующим фиброзом и кальцинацией. Иногда в участках воспаления можно обнаружить цисты в стадии обызвествления.

В период острого процесса свободные формы паразита находятся в жидких средах организма, где атакуются фагоцитами с последующей быстрой элиминацией из крови.

Клиника.

Инфицирование и паразитемия в большинстве случаев у взрослых протекают бессимптомно. Лишь в 10% отмечаются головная боль, небольшая лихорадка, локальный лимфаденит, легкий миозит.

У плода клиническая картина более яркая.

Токсоплазменная эмбриопатия маловероятна.

Исходом токсоплазмоза в ранний фетальный период являются выкидыш, гидроцефалия, внутричерепные кальцинаты, недоношенность. Возможен генерализованный токсоплазмоз или поражения отдельных органов: менингоэнцефплит, хориоретинит, гепатит, миокардит. При рождении наблюдаются остаточные фиброзно-склеротические изменения в органах с их деформацией и нарушением функции – ложные пороки.

Поздняя фетопатия проявляется широким спектром вариантов – от легких до крайне тяжелых. Тяжелые формы характеризуются лихорадкой, лимфаденитом, гепатоспленомегалией, желтухой, судорогами, анемией, тромбоцитопенией, экзантемой. Характерной чертой для данного возбудителя является тропность к миокарду. Частота встречаемости представлена в таблице 2. Манифестный процесс часто сочетается с кальцификацией органов. Бессимптомные и субклинические формы не проходят бесследно: спустя годы находят неврологические нарушения, глухоту, хориоретинит и другие. Возможна активация латентной инфекции в любом возрасте, но при этом поражения ЦНС встречаются редко, однако может быть хориоретинит с серьезными последствиями.

Диагностика.

Используются стандартные методы диагностики. Чувствительный и высоко специфичный тест с окраской по Сейбину выполним только при наличии живых паразитов.

Показания к обследованию ребенка:

1. Затянувшаяся желтуха.

2. Гепатоспленомегалия.

3. Судороги, гидроцефалия.

4. Микрофтальмия. Хориоретинит.

5. Кальцификаты в веществе головного мозга.

6. Олигофрения в сочетании с поражением глаз.

7. Эпилетпиформный синдром.

8. Лимфаденит.

9. Лихорадка неясной этиологии.

10. Кардиомиопатия неясной этиологии..

11. Подострый и хронический энцефалит, арахноидит

12. Хориоретинит, увеит.

13. Субфебрилитет.

Особенно высока вероятность токсоплазмоза при сочетании поражения глаз, ЦНС и лимфоузлов. Диагноз токсоплазмоза сомнителен при положительных пробах у матери до беременности, аналогичных заболеваниях у родственников, при наличии истинных пороков развития.

Лечение.

Лечение эффективно только в периоды циркуляции возбудителя и внутриклеточного деления тахизоцитов. На цистные формы оно не действует, но в полной санации и нет необходимости.

У детей назначают препараты пиреметамина 1мг/кг в 2 приема по тиндурину в сочетании с сульфаниламидами короткого действия в дозе 0.1г/мг/сут в 3-4 приема. Имеются комбинированные препараты: - фансидар, метакельфин (500мг сульфадоксина и 25 мг пиреметамина в таблетке) рассчет дозы -1 мг/кг по пиреметамину. Целесообразно назначение лечения циклами: 5 дней тиндурин, сульфаниламид на 2 дня больше, затем перерыв 7-14 дней. Всего 3 цикла. Такой курс показан повторно при иммунодефицитных состояниях, обострении хориоретинита через 1-2 месяца.

Возможно применение котримоксазола (бактрим). Курс 5-7 дней.

Все антифолаты (сульфиниламиды) требуют назначения фолиниевой кислоты для устранения побочных эффектов Препарат лейковорин (кальция фолинат) назначают в дозе 1-5 мг 1 раз в 3 дня в течение всего курса терапии.

На 2 месте по эффективности стоят макролиды. Спирамицин назначают в дозе 150-300тыс ед/кг/сут в 2 приема на 10 дней. рокситромицин 5-8мг/кг/сут, сазитромицин 5 мг/кг/сут в течение 5-7 дней.

Профилактика

Для профилактики заражения следует тщательно санировать кошачьи испражнения, мать руки после работы в саду, мыть овощи и фрукты, употреблять только термически обработанное мясо.

Профилактика внутриутробного токсоплазмоза заключается в своевременном обследовании и лечении беременных.

В России обследование на токсоплазмоз в стандартную схему обследования не входит. Предлагается следующая схема обследования беременных:

Первое обследование целесообразно проводить до 13 недель беременности. При положительной серологической реакции дальнейший контроль не нужен. Сероотрицательным женщинам показан повторный контроль на 30-32 неделе. При позднем первичном обследовании (после 13 недель) показан контроль в парных сыворотках (с интервалом 2 недели). При отсутствии IgМ и нарастания титра контроль не нужен. При сероконверсии на любом сроке, нарастании титра антител, наличии IgM показано лечение беременной.

Женщине, инфицированной в 1 триместре беременности, назначают макролиды, предпочтительнее спирамицин в дозе 1-3 гх3р/сут на 2-3 недели. Лечение продолжают до конца беременности с интервалами в 2 недели. Начиная со 2 триместра можно назначать пириметамин в дозе 25-50 мг/сут или его аналоги (тиндурит, хлоридин, дараприм) с сульфаниламидами в дозе 1-2гх4 раза в сутки (сульфадимезин, сульфадиметоксин) в течение 5-7 дней, повторно через интервал 7-10 дней. Циклы пирементамина можно чередовать со спирамицином. В 3 триместре сульфаниламиды из-за угрозы гипербилирубинемии отменяют за 2 недели до предполагаемых родов. Назначение пириметамина и сульфаниламидов сопровождают назначением фолиниевой кислоты до 10 мг/сут для устранения побочных эффектов.

Краснуха.

Возбудитель.

Краснуху вызывает РНК-вирус, относящийся к семейству Togaviridae рода Rubivirus.

Эпидемиология.

Распространяется вирус воздушно-капельным путем или передается трансплацентарно. Во многих случаях краснуха протекает скрыто. Перенесенное заболевание оставляет стойкий пожизненный иммунитет.

Клиника.

В 20% при раннем инфицировании происходит самопроизвольное прерывание беременности.

Врожденные пороки развития появляются в 50% случаев, если мать болела на 1 мес, 25-14% - во 2-3 мес и 3-8% - если позже. Характерна триада Грега (описал офтальмолог Грег в 1941 г):

1. Пороки глаз (катаракта, микрофтальмия, глаукома и др.).

2. Пороки сердца (стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки).

3. Глухота.

Нередки пороки желудочно-кишечного тракта и обилие стигм дисэмбриогенеза.

У 2/3 детей врожденная краснуха проявляется по окончании перинатального периода. У 80% развивается глухота, сахарный диабет у 20%, встречается также поражение глаз, гидроцефалия, задержка психомоторного развития.

Дети с неонатальной формой могут иметь геморрагический синдром (петехиального типа) за счет тромбоцитопени, анемию, менингоэнцефалит, гепатит, интерстициальную пневмонию, миокардит, иридоциклит. Лихорадка и интоксикация отсутствуют. Больной выделяет вирус до1.5-2 лет.

Субклинически протекающая врожденная краснуха встречается редко.

Лечение. Этиотропной терапии не существует. Проводится неспецифическая иммунокорригирующая терапия. При наличии показаний - хирургическое вмешательство с целью коррекции врожденных пороков развития.

Профилактика. Инфекция контролируемая. Проводится вакцинопрофилактика. Однако, беременным женщинам противопоказано введение живой вакцины.