6. Ишемическая болезнь сердца. Этиология и патогенез стенокардии

В нормальном сердце поддерживается равновесие между потреб­ностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарными артериями. Даже при интенсивной нагрузке, когда метаболические потребности сердца возрастают, растет также доставка кислорода к кардиомиоцитам и баланс сохраняется.

Доставка кислорода к миокарду	Потребность миокарда в кисло­роде
Диастолическое перфузионное дав­ление	Напряжение стенки (P×r/2h)
Коронарное сосудистое сопротив­ление: внешняя компрессия саморегуляция локальные метаболиты эндотелиальные факторы иннервация	Частота сердечных сокраще­ний
Кислородосвязывающая способ­ность	Сократимость

Основные детерминанты доставки кислорода к мио­карду и потребности в нем. Р - систолическое давление в желудочке, г - радиус желудочка, h - толщина стенки желудочка.

Доставка кислорода к миокарду зависит от способности крови пе­реносить кислород и состояния коронарного кровотока.

Способность переносить кислород определяется содержанием в крови гемоглобина и возможностью насыщения крови кислородом.

Коронарный кровоток прямо пропорционален перфузионному давлению в сосуде и обратно пропорционален коронарному сосудистому сопротивлению. Кровоснабжение миокарда осуществляется в диастолу, и перфузионное давление в коронарных артериях определяется диастоли­ческим давлением в аорте.

Коронарное сосудистое сопротивление зависит от:

1. сил, сдавливающих коронарные артерии извне:

• от напряжения миокарда во время систолы,

• от величины высокого внутрижелудочкового давления, особенно в диастолу;

2. факторов, образующихся в сосудах и влияющих на их собственный тонус:

Вазоконстрикторы	Вазодилятаторы
кислород	аденозин
эндотелеин	оксид азота
	простациклин

Нервная регуляция

Раздражение альфа - рецепторов симпатической нервной системы приводит к вазоконстрикции, а бета-2 к вазодилатации.

Потребность миокарда в кислороде определяется:

1. напряжением стенки желудочка;

2. частотой сердечных сокращений;

3. сократимостью миокарда.

Напряжение стенки желудочков зависит от внутрижелудочкового давления, радиуса и толщины стенки желудочка.

- уравнение Лапласа, где

 - напряжение стенки

P - внутрижелудочковое давление

r - радиус

h - толщина стенки

Напряжение прямо пропорционально систолическому давлению в желудочке и обратно пропорционально толщине, так как сила распреде­ляется на большую мышечную массу.

Гипертрофия миокарда снижает напряжение стенки желудочка и носит в начале компенсаторный характер, уменьшая потребность мио­карда в кислороде. При расширении полостей сердца, что характеризует стадию миогенной дилатации - декомпенсации, происходит увеличение радиуса желудочка, что усиливает напряжение и увеличивает потреб­ность миокарда в кислороде.

Таким образом, заболевания, приводящие к расширению полости сердца, увеличивают потребность миокарда в кислороде: гипертониче­ская болезнь, пороки сердца.

Лечение нитратами снижает напряжение миокарда и уменьшает потребность в кислороде. Применение препаратов, уменьшающих час­тоту сердечных сокращений и сократимость миокарда (отрицательный инотропный характер), снижают потребность миокарда в кислороде.