ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра оториноларингології

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

Практичного заняття з теми №5

“Клінічна анатомія, фізіологія та методи дослідження глотки та гортані”.

Затверджено

На методичній нараді кафедри

“____”_____________2008 р.

Протокол №_______

Завідуючий кафедрою

професор С.М.Пухлік

Одеса – 2008 р.

Тема практичного заняття: “Клінічна анатомія, фізіологія та методи дослідження глотки та гортані”.

А. Глотка

1.А. Актуальність теми:

Глотка являється частиною верхніх дихальних шляхів та системи органів травлення. В її склад входять 6 мигдаликів субепітеліальної лімфаденоїдної тканини кільця Пірогова-Вальдеєра, граюче велику роль в імунологічних реакціях організму. Захворювання цих мигдаликів нерідко приводить до значних ускладнень з боку багатьох органів та систем. Інфекція з порожнини глотки може надходити до парафарингеального або ретрофарингеального простора, знання клінічної анатомії яких представляється дуже важливим. Часто глотка є місцем виникнення доброякісних і злоякісних пухлин. Причиною патологічного стану глотки може бути захворювання травного тракту, печінки, підшлункової залози. Таким чином, знання цієї теми мають бути використовані студентами при вивченні патології верхніх дихальних шляхів, захворюваннях лімфаденоїдної системи глотки, а в майбутньому в практичній роботі оториноларинголога, інфекціоніста, гастроентеролога, хірурга, невропатолога.

2.А. Цілі заняття:

1. Навчальні цілі:

• ознайомити студентів зі значенням глотки в життєдіяльності людини, анатомією всіх 3 частин глотки, взаємовідносинами їх з навколишніми анатомічними структурами;

• студент повинен знати клінічну анатомію, фізіологію та методи дослідження глотки та гортані;

• надати студентам можливість оволодіти методами дослідження всіх відділів глотки;

• надати студентам вміння сучасних методів дослідження глотки.

2.2 Виховні цілі: формування образу високопрофесійного лікаря, який добре орієнтується у питаннях анатомії, фізіології та патології верхніх дихальних шляхів, виховання професійної відповідальності лікаря, вміння впевнено оцінити результати методів дослідження всіх відділів глотки, значення цих результатів для правової, психологічної і професійної реабілітації хворого.

3. Конкретні цілі:

• знати:

1. клінічну анатомію глотки;

2. анатомо-гістологічну структуру лімфаденоїдного кільця Пірогова-Вальдеєра та його значимість в питаннях імунітету;

3. топографо-анатомічні зв’язки з рядом розташованими анатомічними структурами;

4. сучасні методи дослідження глотки: задня риноскопія, пальцеве дослідження носоглотки, фарингоскопія, гіпофарингоскопія пряма та непряма, комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія.

3. На основі теоретичних знань з теми:

• оволодіти методами дослідження глотки:

1. задня риноскопія;

2. пальцеве обстеження носоглотки;

3. фарингоскопія;

4. гіпофарингоскопія.

3.А. Матеріали доаудиторної самостійної підготовки

(міждисциплінарна інтеграція)

Дисципліни	Знати	Вміти
1.Попередні
Анатомія	Анатомо-гістологічну структуру стінки глотки (шари)	На муляжі та таблиці вказати відділи глотки
Топографічна анатомія	Топографію заглоточного та кологлоточного простору	На експонаті вказати топографічні взаємовідносини між порожниною глотки, носа, гортані та порожниною рота
Фізика	Характеристику перистальтичного руху	Дати характеристику посування страви через порожнину глотки
Фізіологія	Захисна теорія лімфаденоїдного кільця Пірогова-Вальдеєра	На таблиці вказати деталі гісто-морфології мигдаликів
2. Наступні
Хірургія	Топографію взаємовідносин глотки і кологлоточного та заглоточного простору	На муляжі і на таблиці вказати розташування заглоточного та кологлоточного простору
3. Внутрішньопредметна інтеграція
Фарингіти	Фарингоскопічну картину глотки	На таблиці вміти розібрати різні патологічні ситуації глотки
Гострі тонзиліти та паратонзиліти	Картину гострого запалення мигдаликів	На таблиці та муляжі оцінити різні види патології мигдаликів

4.А. Зміст заняття.

Глотка являється як дихальною, так і травною трубкою, ділиться на 2 частини: верхня – носоглотка (epipharyngs), ротоглотка (mesopharyngs) і гортаноглотка (hypopharyngs). Початок її в області основи черепа – основна частина потиличної кістки і задня частина клиновидної кістки. Задня стінка глотки граничить з тілами шести шийних хребців, передня стінка носоглотки представлена хоанами (вхід в порожнину носа), в області ротоглотки – зівом, представленим вверху м’яким піднебінням, внизу коренем – язика, по бокам – передніми і задніми піднебінними дужками (m. Palatoglossus et m. palatopharyngeus), між якими розташована ніша піднебінних мигдаликів з шаром клітковини, капсулою і паренхімою лімфаденоїдної тканини. В нижньої частині передньою стінкою глотки представлена задня стінка гортані. В цій частині глотки відкривається вхід в гортань.

Боковими стінками глотки являються медіальні стінки кологлоточних просторів: m. levator et tensor velli palatyni і три констріктора глотки – m. constrictor superior, medius et inferior. Поздовж розташовані м’язи (m. stylopharyngeus et m. palatopharyngeus) сумісно з констрікторами здійснюють перистальтичний рух страви. Латеральна стінка кологлоточного простору представлена внутрішньою поверхнею m. pterigoideus internus і апоневрозом між внутрішньою і зовнішньою криловидними м’язами. Задня стінка кологлоточного простору представлена: diaphragma Stylien, як частина ріоланового пучка і яка складається з трьох м’язів і двох зв’язок – m. stylohyoideus, m. stylopharingeus, m. styloglossus, lig. Stylohyoideum et lig. Stylomandibularis. Передня стінка представлена швом – raphe pterygomandibularis. Внизу кологлоточний простір переходить у дно порожнини рота и m. styloglossus служить кондуктором гнійного процесу на клітковину дна ротової порожнини, далі процес може розповсюджуватись на переднє та заднє середостіння.

Стінка глотки складається з наступних шарів. Слизова оболонка в носоглотці представлена респіраторним епітелієм, в середньої та нижньої частині – багатошаровим рівним епітелієм. За слизовою оболонкою по задній стінці розташована фіброзна оболонка (fascia pharyngobasillaris), яка покріпляється до основної частини потиличної кістки і до інших кісток основи черепу. Потім належить м’язовий шар (см. вище), покритий вісцеральним листком внутрішньостної (f. endocervicalis) фасції шиї (парієтальний листок окутує основний судинно-нервовий пучок у кологлоточному просторі). За цим листком йде клітковинний заглоточний простір, відділений від хребта предхребтовою фасцією (f. prevertebralis). Заглоточний простір починається у основи черепу, в носоглоточної частині має серединний шов і лімфатичні вузли, які к 5-6 рокам приходять до атрофії, а далі цей простір переходить в заднє середостіння. Кровопостачання йде від зовнішньої сонної артерії, у іннервації приймають участь n. vagus, n. glossopharyngeus, n. trygeminus, n. facialis, tr. sympathicus.

Велику роль в імунітеті відіграє субепітеліальна лімфоїдна тканина, в порожнині глотки яку представляє лімфоїдне кільце Пірогова-Вальдеєра. В носоглотці є три мигдалика: так звана носоглоточна (при гіперплазії – аденоїдні вегетації), описана Люшке в 1867 році, й два трубних мигдалика, розташовані навколо носоглоточного отвіра “слухової труби” в ямці Розенмюллера, далі язичний мигдалик, розташований на корні язика і два найважливіших накопичень лімфаденоїдної тканини глотки – піднебінні мигдалики, розташовані у відповідальних нішах між піднебінними дужками. У піднебінних мигдаликах виділяють: капсулу, строму, паренхіму, епітеліальний покрив. На оральну поверхню піднебінних мигдаликів відкривається біля 10-20, а іноді і більше головних крипт, або лакун. В сумі поверхня крипт біля 300 см², тоді як площа слизової оболонки глотки не перевищує 45 см².

Під епітелієм крипт знаходиться дифузна лімфоїдна тканина та групи фолікулів, серед яких розрізняють:

а) первинні фолікули, які складаються тільки з лімфоцитів;

б) великі за розміром вторинні фолікули з зародковим центром, оближені лімфоцитами, вони з’являються в піднебінних мигдаликах на початку ІІІ місяцю ембріонального розвитку та вже в цей період свого розвитку починають виконувати захисні функції.

В останні роки виділена анатомічна одиниця мигдаликів – криптофон, яка включає в себе просвіт крипти з її змістом (лімфоцити свіжі й на різних стадіях дистрофії та розпаду, злущені клітки епітелію та ін.); епітелій крипти, лімфоепітеліальну тканину між криптою та вторинними лімфоїдними вузлами, сам вторинний фолікул з лімфоїдною мантією та зародковим центром.

Основним клітинним елементом мигдаликів являється лімфоцит. Т-лімфоцити (біля 25%) з’являються в піднебінних мигдаликах лише після формування тимуса. Вони у більшому ступені представлені Т-хелперами та Т-супресорами. Найбільша кількість Т-хелперів – у мантії вторинного фолікула. Вважається, що їх присутність необхідна для диференціації В-лімфоцитів зародкових центрів у зрілі плазматичні клітини. Крім них в мигдаликах є плазматичні клітини, так звані нормальні клітини-килери; імуноглобулінсинтезуючі клітини класу G,A,M,D; малі лімфоцити з достатньо масивним ядром – носії закодованої інформації. Це так звані клітини пам’яті.

Доведено, що передчасник лімфоциту – лімфобласт формується з стволових клітин кісткового мозку і далі проходить диференційовку в тимусі – Т-лімфоцит, відповідальний за клітинний імунітет. В-лімфоцити відповідальні за гуморальний імунітет – переважно в мигдаликах, пейєрових бляшках, апендиксі (у птахів – фабрицієвій сумці ). Однак не всі дослідники вважають мигдалики аналогом фабріцієвої сумки. Таким чином з сучасних позицій – мигдалики входять до складу імунної системи організму, забезпечуючи основну свою функцію – захисну.

В захисній функції мигдаликів значну роль відіграє синтез в них факторів місцевого імунітету слизових оболонок Ig А, який протидіє прикріпленню мікробів до епітеліальних клітин, являючись інгібітором адсорбції та розмноження бактеріальних клітин на слизових оболонках, блокує поверхневі рецептори бактерії, виробляє могутній фактор неспецифічного захисту – інтерферон, а також лізоцим.

Будова піднебінних мигдаликів передбачає постійний контакт антигенів з лімфоїдними клітинами, які мігрують у просвіт лакун. Найбільш інтенсивна міграція лімфоцитів здійснюється в місцях, де між базальною мембраною та лімфоїдною тканиною відсутня сполучна тканина. У цих місцях клітини епітелію як би розходяться, утворюють “фізіологічні рани”. Цій контакт і обумовлює отримання лімфоїдними клітинами антигенної інформації . антигенна стимуляція – неодмінна умова розвитку імунокомпетентних систем. З формуванням в тканині мигдаликів клонів клітин, специфічних по відношенню до даного антигену, здійснюється інформаційна функція піднебінних мигдаликів, яка забезпечується малими лімфоцитами, здатними до бистрої вторинної імунологічної відповіді. Вважається, що такі імунокомпетентні форми Т- і В-лімфоцитів знаходяться у спокої і тільки отримуючи “імунологічний стимул” іншими словами первинну інформацію –передають її далі імунокомпетентним органам, забезпечуючи цим готовність організму до захисту від інфекції.

Мигдалики мають толерантну функцію – несприятливість до сапрофітної флори крипт – до зеленящого стрептококу, якому відводиться така ж роль, як кишечної паличці у кишечнику. Зеленящий стрептокок сапрофітує з другими умовно патогенними коками та анаеробними мікробами. Цією функцією забезпечується піддержання нормальної мікрофлори, її видового складу. Таким чином, мигдалики, в основному, забезпечують 3 біологічно важливі функції: захисту, інформаційну та функцію піддержання бактеріологічного гомеостазу.

Б. Гортань

1.Б. Актуальність теми: Запальні захворювання гортані як гострі так і хронічні могуть приводити не тільки до ураження голосового апарату, а й сприяти розповсюдженню запального процесу на нище лежачі дихальні шляхи – трахею, бронхи, легені. Нерідко гострі запальні процеси могуть приводити до гострого стенозу гортані і до асфіксії, особливо у дітей. Часті гострі запальні процеси сприяють появі хронічних ларингітів, особливо у палючих, алкоголіків, при несприятливих екологічних ситуаціях, що може в наслідку до злоякісних новоутворень, які складають в гортані 8% від усіх злоякісних новоутворень організму людини.

Таким чином, знання студентами патології гортані вкаже значну послугу не тільки майбутнім оториноларингологам, а й терапевтам, педіатрам, інфекціоністам, онкологам та іншім спеціалістам.