Профілактика та лікування інфекції після поранення.

Основні принципи антибіотикотерапії при бойовій травмі, згідно «EmergencyWarSurgery» - 2013:

1. Хірургічне лікування та антибіотики необхідно застосовувати як можна скоріше, бажано – протягом 3х годин з моменту поранення, та повторити введення з метою профілактики розвитку раньової інфекції.

2. Оптимальний термін хірургічної обробки рани – до 6 годин з моменту поранення.

3. Антибиотіки необхідно застосовувати як можна швидше після поранення, продовжувати прийом не менше 24 годин в залежності від розміру, ступеня пошкодження тканин та контамінації рани.

4. Якщо від отримання рани до введення антибіотика пройшло > 6 годин (або > 12 годин до операції), необхідно застосовувати антибіотикотерапію, як при наявності інфекції.

5. Вибір антибіотика залежить від області пошкодження.

6. Проводити емпирічну терапію антибіотиками широкого спектру до 7-10 днів, якщо неможливо бактеріологічне дослідження. Проводити корекцію антибіотикотерапії згідно результатів бактеріологічного дослідження раньового вмісту, якщо це можливо.

Призначення антимікробних засобів після отримання поранення має мету попередити ранні посттравматичні інфекційні ускладнення, в тому числі сепсис. Відібрано для профілактики антибіотики вузького спектру дії, термін призначення вибрано такий, який попереджує ранній розвиток інфекції до адекватної хірургічної обробки. Такий вузький спектр дії АБ має метою попередити селекцію резистентних бактерій. Не застосовувати для профілактики антибіотики широкого спектру та антибіотики резерву (карбапенеми, тайгециклін, колістин та ін..), використовувати їх тільки для терапії інфекції, викликаної резистентними збудниками.

Для антибіотикопрофілактики на до госпітальному етапі при неможливості парентеральної профілактики застосовувати пігулки моксифлоксацину, або як альтернативу – захищені пеніциліни (амоксиклав чи інші).

В таблиці 1 наведені антибіотики та їх дози для профілактики інфекційних ускладнень в залежності від локалізації пошкоджень (на основі рекомендацій Infectious Diseases Society of America and the Surgical Infection Society. Джерело - J Trauma. 2011;71: S210–S234).

Таблиця 1. Вибір антимікробних засобів в залежності від місця ураження. Терміни застосування антимікробних засобів

Guidelines for the Prevention of Infections Associated With

Combat-Related Injuries: 2011 Update Endorsed by the Infectious Diseases Society of America and the Surgical Infection Society Duane R. Hospenthal, MD, PhD, FACP, FIDSA, Clinton K. Murray, MD, FACP, FIDSA, Romney C. Andersen, MD, R. Bryan Bell, DDS, MD, FACS, Jason H. Calhoun, MD, FACS, Leopoldo C. Cancio, MD, FACS, John M. Cho, MD, FACS, FCCP, Kevin K. Chung, MD, FACP, Jon C. Clasper, MBA, DPhil, DM, FRCSEd (Orth), Marcus H. Colyer, MD, Nicholas G. Conger, MD, George P. Costanzo, MD, MS, Helen K. Crouch, RN, MPH, CIC, Thomas K. Curry, MD, FACS, Laurie C. D’Avignon, MD, Warren C. Dorlac, MD, FACS, James R. Dunne, MD, FACS, Brian J. Eastridge, MD, James R. Ficke, MD, Mark E. Fleming, DO, Michael A. Forgione, MD, FACP, Andrew D. Green, MB, BS, FRCPath, FFPH, FFTravMed, RCPS, DTM&H, Robert G. Hale, DDS, David K. Hayes, MD, FACS, John B. Holcomb, MD, FACS, Joseph R. Hsu, MD, Kent E. Kester, MD, FACP, FIDSA, Gregory J. Martin, MD, FACP, FIDSA, Leon E. Moores, MD, FACS, William T. Obremskey, MD, MPH, Kyle Petersen, DO, FACP, FIDSA, Evan M. Renz, MD, FACS, Jeffrey R. Saffle, MD, FACS, Joseph S. Solomkin, MD, FACS, FIDSA, Deena E. Sutter, MD, FAAP, David R. Tribble, MD, DrPH, FIDSA, Joseph C. Wenke, PhD, Timothy J. Whitman, DO, Andrew R. Wiesen, MD, MPH, FACP, FACPM, and Glenn W. Wortmann, MD, FACP, FIDSA

Поранення	Лікарський засіб (засоби), що бажано	Альтернативні засоби (засіб)	Термін застосування
Поранення кінцівой (шкіра, м’які тканини, кістки) Шкіра, м’які тканини, без відкритих переломів кісток Шкіра, м’які тканини, відкриті переломи кісток, відкриті ушкодження суглобів	Cefazolin 2 г в\в кожні 6–8 год Cefazolin 2 г в\в кожні 6–8 год	Clindamycin (300–450 мг PO трічи на добу або 600 мг в\в кожні 8 год) Clindamycin 600 мг в\в кожні 8 год	1–3 днів 1–3 днів
Поранення грудної клітини Проникаюче поранення грудної клітини без ушкодження стравоходу Проникаюче поранення грудної клітини з ушкодженням стравоходу	Cefazolin 2 г в\в кожні 6–8 год Cefazolin 2 г в\в кожні 6–8 год разом із metronidazole 500 мг в\в IV кожні 8-12 год	Clindamycin (300–450 мг PO трічи на добу або 600 мг в\в кожні 8 год) Ertapenem 1 г в\в _ 1 доза або moxifloxacin 400 мг в\в _ 1 доза	1 доба 1 доба after definitive washout
Поранення черевної порожнини Проникаюче поранення черевної порожнини з підозрою \наявним пораненням порожнистих органів та витіканням змісту; може бути застосовано до уражень прямої кишки та проміжності	Cefazolin 2 г в\в кожні 6–8 год разом із metronidazole 500 мг в\в IV кожні 8-12 год	Ertapenem 1 г в\в _ 1 доза або moxifloxacin 400 мг в\в _ 1 доза	1 доба after definitive washout
Поранення лиця, щелеп, шиї Відкриті переломи щелеп або відкриті переломи щелеп з чужорідним тілом або пристроєм для фіксації	Cefazolin 2 г в\в кожні 6–8 год	Clindamycin 600 мг в\в кожні 8 год	1 доба
Поранення центральної нервової системи Поранення головного мозку	Cefazolin 2 г в\в кожні 6–8 год Мати на увазі додавання metronidazole 500 мг в\в кожні 8-12 год якщо є велике забруднення	Ceftriaxone 2 г в\в 1 раз на добу. Мати на увазі додавання metronidazole 500 мг в\в IV кожні 8-12 год якщо є велике забруднення. При алергії на пеніцілліни (бета-лактами) vancomycin 1 г в\в кожні 12 год та ciprofloxacin 400 mg в\в кожні 8–12 год	5 діб або до закінчення витікання ліквору
Проникаюче поранення спиного мозку	Cefazolin 2 г в\в кожні 6–8 год додати metronidazole 500 мг в\в кожні 8-12 год якщо є пораненняя черевної порожнини	Все вищевказане та додати metronidazole 500 мг в\в кожні 8-12 год якщо є пораненняя черевної порожнини	5 діб або до закінчення витікання ліквору
Поранення очей Поранення очей, опіки або подряпини	Місцево: Erythromycin або Bacitracin очна мазь 4 рази на день або по потребі для симптоматичного полегшення Системно:не потребують системного лікування	Fluoroquinolone 1 крапля 4 рази на день	До відновлення епітелію (відсутність флюоресценції)
На місті поранення при затримці евакуації. Очікується затримка хірургічної обробки	Moxifloxacin 400 мг PO _ 1 доза. Ertapenem 1 г в\в або в\м при проникаючому пораненні черевної порожнини, шоку або неможливості прийому ліків PO	Levofloxacin 500 мг PO _ 1 доза. Cefotetan 2 г в\в or в\м кожні 12 год при проникаючому пораненні черевної порожнини, шоку або неможливості прийому ліків PO	Одна доза

в\в – внутрішньовенно

PO – через рот

в\м – внутрішньом’язово

Cefazolin може буди дозованим в залежності від маси тіла: 1 г при вазі до 80 кг, 2 г 81–160 кг, 3 г більше 160 кг; цікаво що FDA дає максимальну добову дозу цефазоліну до 12 г на день

Дитяча доза: cefazolin, 20–30 мг/кг в\в через 6-8 год (maximum, 100 мг/кг/день); metronidazole, 7.5 мг\кг в\в кожні 6 год; clindamycin 25–40 мг\кг /день в\в кожні 6–8 год; ertapenem, 15 мг\кг в\в или в\м кожні12 год (діти до 12 років)або 20 мг\кг в\в або в\м один раз на добу (діти від 12 років; maximum, 1 г\д); ceftriaxone, 100 мг\кг\день в\в кожні 12–24 год (дози для уражень ЦНС); levofloxacin, 8 мг\кг в\в або PO кожні 12 год; vancomycin, 60 мг\кг\день в\в кожні 6 год (дози для уражень ЦНС); ciprofloxacin, 10 мг\кг в\в (або 10–20 мг\кг PO) кожні 12 год.

Антибіотики, що вказані в табл. 1, не показані для лікування важких інфекцій, що викликані полірезистентними нозокоміальними бактеріями