Рекомендації

Міжвідомчої науково-практичній конференції

«Актуальні проблеми знеболювання та інтенсивної терапії у вояків АТО»

13 Лютого 2015 р.

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

Асоціація анестезіологів України

Рекомендації представлено на сайті ААУ й носять попередній характер,остаточний варіант буде розроблено через 2 тижні після широкого обговорення та рецензії фахівців зі США

Лікування крововтрати та шоку

Рекомендації засновані на рекомендаціях Європейських асоціацій – Donat R. Spahn, Bertil Bouillon, Vladimir Cernyetal. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Critical Care – 2013. - 17: R76.

Яко можна скоріше зупиняти кровотечу, час між пораненням та виконанням оперативного втручання з метою гемостазу, якщо воно необхідно, повинен бути мінімальним

На етапах евакуації:

1. Використовувати джгут з метою зупинки зовнішньої кровотечі та при травматичній ампутації.

2. В якості доповнення до джгута використовувати місцеві гемостатичні засоби.

3. Бажано забезпечити внутрішньовений доступ з діаметром катетера 18F. Якщо ця дія неможлива, використовувати внутрішньокісткову інфузію.

4. Широко застосовувати транексамову кислоту, якщо у постраждалого очікується масивна крововтрата: в/в 1 г транексамової кислоти в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або лактата Рингера, як можна швидше, не пізніше, ніж через 3 години після травми. При необхідності повторити введення 1 г транексамової кислоти після проведення інфузії рідини.

Рідинна ресусцитація

Об’єм інфузійної терапії великою мірою залежить від наявності та тяжкості шоку. Оцінка геморагічного шоку на догоспітальному етапі («польові» показники шоку): порушення свідомості або кома (за умови травми голови це може не бути ознакою шока), холодна бліда шкіра, слабкий або відсутній периферичний пульс, низький систолічний АТ (< 90 мм рт.ст.).

Якщо у пораненого не має ознак шоку, інфузійну терапію проводити не треба, можливо пероральне введення рідини, якщо поранений в свідомості, в нього не порушено ковтання й немає пошкодження внутрішньочеревних органів.

Вже на ранніх етапах надання допомоги починати інфузійну терапію у поранених з шоком, керуватися при цьому принципом гіпотонічної ресусцитації (відновлювати рідиною приблизно до 30 – 40% об’єму втраченої крові, щоб підтримувати АТ на безпечно низькому рівні – 80 – 90 мм рт.ст.). Тому що масивна інфузія рідини до досягнення нормального рівня АТ сприяє збільшенню крововтрати. Але пам’ятати, що найбільш небезпечно взагалі не проводити інфузійну терапію, тому починати її у хворих з шоком треба якомога раніше.

“Рестриктивна або гіпотонічна ресусцитація” означає минімальний об’єм інфузії для досягнення та підтримки цельового АД сист.:

• 60–70 мм рт.ст. при проникаючій травмі

• 80–90 мм рт.ст. при тупій травмі без ЧМТ

• 100–110 мм рт.ст. при тупій травмі з ЧМТ (оцінка по Шкалі Ком Глазго ≤8)

Передбачено активне зігрівання та переливання теплих розчинів.

Для компенсації крововтрати застосовувати оптимально збалансовані кристалоїдні розчини (приклад: Стерофундін, Йоностеріл, Гартмана). Якщо виникає необхідність в інфузії великого об’єму ізотонічного розчину натрію хлориду (> 2 л), необхідно пам’ятати про ризик розвитку гіперхлоремічного ацидозу з відповідною корекцією. Якщо крововтрата перебільшує 1,0 – 1,5 л – кристалоїди застосовуються в комплексі з колоїдними розчинами, насамперед альбуміну (бажано 10 – 20%), а також розчини гідроксіетилкрохмалю (ГЕК) (130/0,4 або 200/0,5), а також розчину модифікованої желатини (вітчизняний – волютенз). Доза ГЕК не повинна перевищувати 10 – 15 мл/кг, желатини до 20 мл/кг. При необхідності інфузії більших доз, можливо комбінувати ці засоби. При масивній крововтраті з вираженою артеріальною гіпотензією – застосовувати суміш розчину ГЕК або желатини з гіпертонічним розчином натрію хлориду в дозі до 5 мл/кг, або гекотон (максимальна доза ще не визначена). Можливо при великій крововтраті застосовувати реосорбілакт в дозі до 10 мл/кг (обережно при значній тахікардії).

При масивній крововтраті вже на етапах евакуації для попередження коагулопатії та зменшення об’єму крововтрати застосовувати одногрупну свіжезаморожену плазму.

Вазопресорну підтримку необхідно застосовувати на догоспітальному етапі за умови рефрактерної до інфузії артеріальної гіпотензії.

Дуже важливо мінімізувати термін доставки з моменту поранення у відповідно оснащений медичний центр.

Допомога в медичному закладі

Терміново провести заходи для зупинки кровотечі, якщо вона продовжується. Продовжувати інфузійну терапію. Оцінити тяжкість шоку.

Розрахувати емпірично об’єм крововтрати:

• перелом передпліччя – 300 мл;

• перелом плечової кістки – 400 мл;

• перелом гомілки – 600 мл;

• перелом стегнової кістки – 1500 мл;

• перелом кісток тазу – в залежності від тяжкості переломів до 2000 мл;

• гемоторакс – 1500–2000 мл;

• перелом одного ребра – 200–300 мл;

• абдомінальна травма – до 2000 мл;

• перелом тазу+заочеревинна гематома–2000–4000мл;

• перелам хребта – 500–1500 мл;

• скальпована рана розміром з ладонь – 500 мл;

• лапаротомія – 500–1000 мл;

• торакотомія – 700–1000 мл;

• ампутація гомілки – 700–1000 мл;

• остеосинтез великих кісток – 500–1000 мл.