Тема 7-8: «Загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання»

Зміст:

1. Порядок встановлення ступеня втрати працездатності потерпілим на виробництві.

2. Види страхових виплат.

3. Порядок призначення та надання соціальних виплат і послуг.

Ключові слова: "інвалідність", "обмеження життєдіяльності", "трудове каліцтво", "категорії (критерії) життєдіяльності", "здатність до спілкування (комунікативна здатність)", "здатність до трудової діяльності", "порушення професійної працездатності".

Навчальний матеріал.

Прочитайте текст та законспектуйте порядок встановлення ступеня втрати працездатності потерпілим на виробництві

Порядок встановлення медико-соціальними експертними комісіями ступеня втрати професійної працездатності у відсотках працівникам, яким заподіяно ушкодження здоров'я, пов'язане з виконанням трудових обов'язків, затверджено наказом Міністерства охорони здоров'я України від 22 листопада 1995 р. № 212.

МСЕК оглядає і робить висновок про ступінь втрати професійної працездатності у відсотках тим працівникам, яким заподіяно ушкодження здоров'я, пов'язане з виконанням трудових обов'язків на території організації та за її межами, а також під час проїзду на роботу або з роботи на транспорті підприємства, установи, організації.

Працівникам, які отримали ушкодження здоров'я під час поїздки на роботу чи з роботи громадським транспортом при виконанні державних чи громадських обов'язків та за інших обставин, не пов'язаних з виконанням трудових обов'язків, ступінь втрати працездатності у відсотках встановлюють судово-медичні експертні комісії.

У разі смерті потерпілого від наслідків трудового каліцтва чи професійного захворювання (за підтвердженням лікувально-профілактичного закладу) МСЕК приймає на огляд непрацездатних осіб, які перебували на утриманні померлого і мають право на відшкодування шкоди, а також непрацездатних осіб, які не перебували на його утриманні, але які не мали на день смерті права на одержання від нього утримання.

На медико-соціальні експертні комісії (МСЕК) покладено обов'язки:

а) встановлення рівня обмеження життєдіяльності потерпілого, причини, часу настання та групи інвалідності у зв'язку з ушкодженням здоров'я;

б) встановлення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках потерпілим, яким заподіяно ушкодження здоров'я, пов'язане з виконанням ними трудових обов'язків;

в) встановлення потреби у додаткових видах відшкодування (догляд, харчування, протезування, санаторно-курортне лікування, медикаментозне лікування тощо);

г) встановлення розміру додаткових витрат на розробку та реалізацію індивідуальної програми реабілітації потерпілого за формою, затвердженою МОЗ України від 20 січня 1992 р. № 16.01/47;

д) встановлення факту спричинення моральної шкоди;

є) огляд непрацездатних осіб, які були на утриманні померлого і мають право на відшкодування шкоди, а також осіб, які не були на утриманні померлого, але мали на день смерті право на одержання від нього утримання;

є) визначення медичних показань на право одержання потерпілим автомобіля і протипоказань до керування;

ж) встановлення причинного зв'язку смерті інвалідів з наслідками раніше отриманого каліцтва чи професійним захворюванням.

Рішення про ступінь втрати професійної працездатності та додаткові види відшкодування МСЕК приймає на підставі огляду потерпілого, вивчення медичних документів та результатів функціональних досліджень з урахуванням соціально-трудових факторів (професії, умов праці, характеру, обсягу виконуваної роботи тощо).

100 % втрати професійної працездатності встановлюється у випадках, коли внаслідок трудового каліцтва чи професійного захворювання настало різко виражене обмеження життєдіяльності, що призвело до різко вираженої соціальної дезадаптації та потреби у постійному сторонньому догляді або допомозі.

Втрата професійної працездатності від 80 до 70 % встановлюється у випадках, коли внаслідок трудового каліцтва чи професійного захворювання настало різко виражене обмеження життєдіяльності, яке призвело до вираженої соціальної дезадаптації, але вказані порушення не викликають потреби в постійному сторонньому догляді чи допомозі і потерпілий може виконувати роботу в пристосованих умовах.

У випадках, коли внаслідок трудового каліцтва чи професійного захворювання настає значне зниження можливостей соціальної адаптації з урахуванням соціального фактора та наявності робочих місць встановлюється:

а) 60-50 % при втраті працездатності за основною професією та можливостях працевлаштування потерпілого на роботі з нижчою кваліфікацією;

б) 40-30 %, якщо потерпілого можна використовувати на роботі за своєю професією, але при змінах умов праці та зниженні заробітної плати.

Якщо внаслідок трудового каліцтва або іншого ушкодження здоров'я немає підстав для встановлення групи інвалідності, але за станом здоров'я потерпілий потребує незначного обмеження виконуваної роботи, що призводить до незначного зниження заробітку, МСЕК встановлює до 25 % втрати професійної працездатності. :

Рішення МСЕК про причинний зв'язок професійного захворювання з конкретною професією (посадою), яка сприяла розвитку захворювання та терміном його настання, приймається на підставі висновку спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу і це вказується в довідці про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у додаткових видах допомоги, яка видається потерпілому.

При встановленні факту спричинення моральної шкоди МСЕК виходить з того, що під моральною шкодою розуміють фізичні та моральні страждання, спричинені потерпілому в результаті трудового каліцтва чи іншого ушкодження здоров'я. При встановленні факту моральної шкоди МСЕК враховує як характер каліцтва чи іншого ушкодження здоров'я, так і залишкову працездатність потерпілого.

Додаткові витрати визначаються згідно з індивідуальною програмою реабілітації інваліда, затвердженою наказом Міністерства охорони здоров'я України від 20 січня 1992 р. № 10.01/47.

Витрати на медичну реабілітацію (діагностичні, лікувальні засоби тощо) визначаються МСЕК на підставі висновків та рахунків лікувально-профілактичних закладів, довідок про їхню вартість, рецептів.

Витрати на додаткове харчування призначаються додатково до існуючих дієт, коли не повною мірою задовольняються потреби організму хворого в харчових речовинах та енергії. Додаткове харчування призначається на конкретно встановлений термін за раціоном харчування, який складає дієтолог чи лікуючий лікар та затверджує МСЕК.

МСЕК також робить висновок про потребу в протезуванні, у забезпеченні допоміжними побутовими технічними засобами, робить висновок про наявність у потерпілого медичних показань для одержання автомобіля.

МСЕК не рідше одного разу на три роки, а для інвалідів І групи щороку, робить висновок про потребу потерпілого з цим ушкодженням здоров'я у санаторно-курортному лікуванні, а також про необхідність супроводу потерпілого.

МСЕК встановлює потребу потерпілого в необхідних видах догляду: спеціального, звичайного, побутового, потреби розміщення одиноких інвалідів у будинках-інтернатах для громадян похилого віку та інвалідів, пансіонатах ветеранів війни та праці.

Встановлення у потерпілого інвалідності та визначення групи інвалідності здійснюються на підставі Інструкції про встановлення груп інвалідності, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 7 квітня 2004 р. № 183.

Інвалідність визначається як соціальна недостатність (дезадаптація) внаслідок обмеження життєдіяльності людини, яка викликана порушенням здоров'я зі стійким розладом функцій організму, що призводить до необхідності соціального захисту і допомоги.

Рішення про інвалідність ґрунтується на оцінці комплексу клініко-функціональних, соціально-педагогічних, соціально-побутових та професійних факторів. При цьому враховуються характер захворювання, ступінь вираженості порушених функцій організму, в тому числі таких, що значно впливають на професію, ефективність лікування, та реабілітаційних заходів, стан компенсаторно-адаптаційних можливостей організму, клінічний і трудовий прогноз, здатність до соціальної адаптації, потреба в різних видах реабілітації та соціальної допомоги, особисті установки, конкретні умови і зміст праці, освіта та професійна підготовка, вік, необхідність і можливість працевлаштування.

Переогляд інвалідів з нестійкими, зворотними морфологічними змінами та порушеннями функцій органів і систем організму з метою визначення ефективності відновного лікування та реабілітаційних заходів, стану здоров'я і ступеня соціальної адаптації проводиться через один-три роки.

Група інвалідності без зазначення строку переогляду встановлюється громадянам при анатомічних дефектах і прирівняних до них станах (розділ 4 Інструкції), стійких необоротних морфологічних змінах та порушеннях функцій органів і систем організму, неефективності реабілітаційних заходів, неможливості відновлення соціальної адаптації, несприятливому прогнозі динаміки працездатності з урахуванням реальних соціально-економічних обставин у районі проживання інваліда, а також чоловікам старше 60 років і жінкам старше 55 років, інвалідам, у яких строк переогляду настає – У чоловіків після досягнення 60 років, у жінок – 55 років.

Прочитайте текст та зробіть конспект видів страхових виплат

Згідно зі статтею 9 Закону України "Про охорону праці" (в редакції Закону України від 21 листопада 2002 p. № 229-IV відшкодування шкоди, заподіяної працівникові внаслідок ушкодження його здоров'я або у разі смерті працівника, здійснюється Фондом соціального страхування від нещасних випадків відповідно до Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності".

За працівниками, які втратили працездатність у зв'язку з нещасним випадком на виробництві або професійним захворюванням, зберігаються місце роботи (посада) та середня заробітна плата на весь період до відновлення працездатності або до встановлення стійкої втрати професійної працездатності. У разі неможливості виконання потерпілим попередньої роботи проводяться його навчання і перекваліфікація, а також працевлаштування відповідно до медичних рекомендацій.

Час перебування на інвалідності у зв'язку з нещасним випадком на виробництві або професійним захворюванням зараховується до стажу роботи для призначення пенсії за віком, а також до стажу роботи зі шкідливими умовами, який дає право на призначення пенсії на пільгових умовах і в пільгових розмірах.

Відшкодування шкоди, заподіяної застрахованому ушкодженням здоров'я, включає низку страхових виплат.

Страховими виплатами є грошові суми, які згідно зі статтею 21 Закону Фонд соціального страхування від нещасних випадків виплачує застрахованому чи особам, які мають на це право, у разі настання страхового випадку.

Зазначені грошові суми складаються із:

1) страхової виплати втраченого заробітку (або відповідної його частини) залежно від ступеня втрати потерпілим професійної працездатності (далі – щомісячна страхова виплата);

2) страхової виплати в установлених випадках одноразової допомоги потерпілому (членам його сім'ї та особам, які перебували на утриманні померлого);

3) страхової виплати пенсії по інвалідності потерпілому;

4) страхової виплати пенсії у зв'язку з втратою годувальника;

5) страхової виплати дитині, яка народилася інвалідом внаслідок травмування на виробництві або професійного захворювання її матері під час вагітності;

6) страхових витрат на медичну та соціальну допомогу.

За наявності факту заподіяння моральної шкоди потерпілому провадиться страхова виплата за моральну шкоду.

Перерахування суми щомісячних страхових виплат і витрат на медичну та соціальну допомогу провадиться у разі: 1) зміни ступеня втрати професійної працездатності; 2) зміни складу сім'ї померлого; 3) підвищення розміру мінімальної заробітної плати у порядку, визначеному законодавством.

Щомісячні страхові виплати та інші витрати на відшкодування шкоди

Сума щомісячної страхової виплати встановлюється відповідно до ступеня втрати професійної працездатності та середньомісячного заробітку, що потерпілий мав до ушкодження здоров'я. При цьому Законом встановлено, що сума щомісячної страхової виплати не повинна перевищувати середньомісячного заробітку, який потерпілий мав до ушкодження здоров'я.

У разі коли потерпілому одночасно з щомісячною страховою виплатою призначено пенсію по інвалідності у зв'язку з одним і тим самим нещасним випадком, їх сума не повинна перевищувати середньомісячний заробіток, який потерпілий мав до ушкодження здоров'я. Визначена на підставі законодавства, що діяло раніше, сума щомісячної страхової виплати та пенсія по інвалідності зменшенню не підлягають.

У разі стійкої втрати професійної працездатності, встановленої МСЕК, Фонд соціального страхування від нещасних випадків проводить одноразову страхову виплату потерпілому, сума якої визначається із розрахунку середньомісячного заробітку потерпілого за кожний відсоток втрати потерпілим професійної працездатності, але не вище чотирикратного розміру граничної суми заробітної плати (доходу), з якої справляються внески до Фонду.

У разі коли при подальших обстеженнях МСЕК потерпілому встановлено інший, вищий ступінь втрати стійкої професійної працездатності, з урахуванням іншої професійної хвороби або іншого каліцтва, пов'язаного з виконанням трудових обов'язків, йому провадиться одноразова виплата, сума якої визначається із розрахунку середньомісячного заробітку потерпілого за кожний відсоток збільшення ступеня втрати професійної працездатності відносно попереднього обстеження МСЕК.

Якщо комісією з розслідування нещасного випадку встановлено, що ушкодження здоров'я настало не тільки з вини роботодавця, а й внаслідок порушення потерпілим нормативних актів про охорону праці, розмір одноразової допомоги зменшується на підставі висновку цієї комісії, але не більш як на 50 %.

Частина третя статті 34 передбачає, що моральна (немайнова) шкода, заподіяна умовами виробництва, яка не спричинила втрати потерпілим професійної працездатності, відшкодовується Фондом соціального страхування від нещасних випадків за заявою потерпілого з викладом характеру заподіяної моральної (немайнової) шкоди та за поданням відповідного висновку медичних органів. Відшкодування здійснюється у вигляді одноразової страхової виплати незалежно від інших видів страхових виплат. Сума страхової виплати за моральну (немайнову) шкоду визначається в судовому порядку. При цьому сума страхової виплати не може перевищувати 200 розмірів мінімальної заробітної плати, встановленої на день виплати, незалежно від будь-яких інших страхових виплат.

Фонд соціального страхування від нещасних випадків фінансує витрати на медичну та соціальну допомогу, в тому числі на додаткове харчування, придбання ліків, спеціальний медичний, постійний сторонній догляд, побутове обслуговування, протезування, санаторно-курортне лікування, придбання спеціальних засобів пересування тощо, якщо потребу в них визначено висновками МСЕК.

Постановою правління Фонду від 27 березня 2003 р. № 29 затверджено Положення про забезпечення протезно-ортопедичними виробами та засобами пересування потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання.

Якщо внаслідок нещасного випадку або професійного захворювання потерпілий тимчасово втратив працездатність, Фонд соціального страхування від нещасних випадків фінансує всі витрати на його лікування.

Допомога у зв'язку з тимчасовою непрацездатністю виплачується в розмірі 100 % середнього заробітку (оподатковуваного доходу). При цьому перші п'ять днів тимчасової непрацездатності оплачуються власником або уповноваженим ним органом за рахунок коштів підприємства, установи, організації.

Додаткове харчування призначається на конкретно визначений строк за раціоном, який складає дієтолог чи лікар, що лікує, та затверджує МСЕК.

Неможливість забезпечення потерпілого додатковим харчуванням у лікувально-профілактичному або реабілітаційному закладі підтверджується довідкою за підписом головного лікаря (директора) цього закладу. В такому разі компенсація витрат на додаткове харчування здійснюється Фондом соціального страхування від нещасних випадків на підставі інформації органів державної статистики про середні ціни на продукти харчування у торговельній мережі того місяця, в якому їх придбали.

Витрати на ліки, лікування, протезування (крім протезів з дорогоцінних металів), придбання санаторно-курортних путівок, предметів догляду за потерпілим визначаються на підставі виданих лікарями рецептів, санаторно-курортних карток, довідок або рахунків про їхню вартість.

Сума витрат на необхідний догляд за потерпілим залежить від характеру цього догляду, встановленого МСЕК, і не може бути меншою (на місяць) від:

1) розміру мінімальної заробітної плати, встановленої на день виплати, – на спеціальний медичний догляд (масаж, уколи тощо);

2) половини розміру мінімальної заробітної плати, встановленої на день виплати, – на постійний сторонній догляд;

3) чверті розміру мінімальної заробітної плати, встановленої на день виплати, – на побутове обслуговування (прибирання, прання білизни тощо).

Витрати на догляд за потерпілим відшкодовуються Фондом соціального страхування від нещасних випадків незалежно від того, ким вони здійснюються. Інваліди І групи подають висновок МСЕК тільки для встановлення спеціального медичного догляду.

Якщо встановлено, що потерпілий потребує кількох видів допомоги, оплата провадиться за кожним цим видом.

Страхові виплати в разі смерті потерпілого

У разі смерті потерпілого право на одержання щомісячних страхових виплат (пенсій згідно з підпунктом "д" п. 1 частини першої ст. 21 цього Закону) мають непрацездатні особи, які перебували на утриманні померлого або мали на день його смерті право на одержання від нього утримання, а також дитина померлого, яка народилася протягом не більш як десятимісячного строку після його смерті.

Такими непрацездатними особами є:

1) діти, які не досягли 16 років; діти з 16 до 18 років, які не працюють, або старші за цей вік, але через вади фізичного або розумового розвитку самі не спроможні заробляти; діти, які є учнями, студентами (курсантами, слухачами, стажистами) денної форми навчання – до закінчення навчання, але не більш як до досягнення ними 23 років;

2) жінки, які досягли 55 років, і чоловіки, які досягли 60 років, якщо вони не працюють;

3) інваліди – члени сім'ї потерпілого на час інвалідності;

4) неповнолітні діти, на утримання яких померлий виплачував або був зобов'язаний виплачувати аліменти;

5) непрацездатні особи, які не перебували на утриманні померлого, але мають на це право.

Право на одержання страхових виплат у разі смерті потерпілого мають також дружина (чоловік) або один із батьків померлого чи інший член сім'ї, якщо він не працює та доглядає дітей, братів, сестер або онуків потерпілого, які не досягли 8-річного віку.

Пенсія у разі смерті годувальника призначається і виплачується згідно із законодавством.

У разі смерті потерпілого внаслідок нещасного випадку або професійного захворювання розмір одноразової допомоги його сім'ї повинен бути не меншим за п'ятирічну заробітну плату потерпілого і, крім того, не меншим за однорічний заробіток потерпілого на кожну особу, яка перебувала на його утриманні, а також на його дитину, яка народилася протягом не більш як десятимісячного строку після смерті потерпілого.

У разі смерті потерпілого від нещасного випадку або професійного захворювання витрати на його поховання несе Фонд соціального страхування від нещасних випадків згідно з Порядком проведення витрат на поховання у разі смерті потерпілого від нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 11 липня 2001 р. № 826. Постановою правління Фонду від 15 серпня 2001 р. № 22 затверджено граничні розміри витрат на поховання потерпілого та пов'язаних з цим ритуальних послуг у разі смерті потерпілого від нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання. Витрати затверджено за регіонами України. Передбачено індексацію цих витрат.

У разі смерті потерпілого суми страхових виплат особам, які мають на це право, визначаються із середньомісячного заробітку потерпілого за вирахуванням частки, яка припадала на потерпілого та працездатних осіб, що перебували на його утриманні, але не мали права на ці виплати.

Прочитайте текст, визначте порядок призначення та надання соціальних виплат і послуг, зробіть конспект.

Фонд соціального страхування від нещасних випадків розглядає справу про страхові виплати на підставі заяви потерпілого або заінтересованої особи за наявності усіх необхідних документів і приймає відповідні рішення у десятиденний строк, не враховуючи дня надходження зазначених документів.

Рішення оформляється постановою, в якій зазначаються дані про осіб, які мають право на страхові виплати, розміри виплат на кожного члена сім'ї та їх строки або обґрунтування відмови у виплатах; до постанови додаються копії необхідних документів.

Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити у страхових виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо мали місце: 1) навмисні дії потерпілого, спрямовані на створення умов для настання страхового випадку; 2) подання роботодавцем або потерпілим Фонду соціального страхування від нещасних випадків свідомо неправдивих відомостей про страховий випадок; 3) вчинення застрахованим умисного злочину, що призвів до настання страхового випадку.

Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити у виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо нещасний випадок згідно із законодавством не визнаний пов'язаним з виробництвом.

Страхові виплати і надання соціальних послуг може бути припинено:

1) на весь час проживання потерпілого за кордоном, якщо інше не передбачено міжнародним договором України, згода на обов'язковість якого надана Верховною Радою України;

2) на весь час, протягом якого потерпілий перебуває на державному утриманні, за умови, що частка виплати, яка перевищує вартість такого утримання, надається особам, котрі перебувають на утриманні потерпілого;

3) якщо з'ясувалося, що виплати призначено на підставі документів, які містять неправдиві відомості. Сума витрат на страхові виплати, отримана застрахованим, стягується в судовому порядку;

4) якщо страховий випадок настав внаслідок навмисного наміру заподіяння собі травми;

5) якщо потерпілий ухиляється від медичної чи професійної реабілітації або не виконує правил, пов'язаних з установленням чи переглядом обставин страхового випадку, або порушує правила поведінки та встановлений для нього режим, що перешкоджає одужанню;

6) в інших випадках, передбачених законодавством.

Страхові виплати провадяться щомісячно в установлені Фондом соціального страхування від нещасних випадків дні на підставі постанови цього Фонду або рішення суду в такі строки:

• потерпілому – з дня втрати працездатності внаслідок нещасного випадку або з дати встановлення професійного захворювання;

• особам, які мають право на виплати у зв'язку зі смертю годувальника, – з дня смерті потерпілого, але не раніше дня виникнення права на виплати.

Одноразова допомога виплачується потерпілому в місячний строк з дня визначення МСЕК стійкої втрати професійної працездатності, а в разі смерті потерпілого – у місячний строк з дня смерті застрахованого особам, які мають на це право.

Якщо справи про страхові виплати розглядаються вперше по закінченні трьох років з дня втрати потерпілим працездатності внаслідок нещасного випадку або з дня смерті годувальника, страхові виплати провадяться з дня звернення.

Суми, одержані в рахунок страхових виплат потерпілим або особою, яка має право на ці виплати, можуть бути утримані Фондом соціального страхування від нещасних випадків, якщо рішення про їх виплату прийнято на підставі підроблених документів або подано свідомо неправдиві відомості, а також якщо допущено помилку, яка впливає на суму страхових виплат.

Належні суми страхових виплат, що з вини Фонду соціального страхування від нещасних випадків не були своєчасно виплачені особам, які мають на них право, у разі смерті цих осіб виплачуються членам їх сімей, а в разі їх відсутності – включаються до складу спадщини.

Потерпілим, які проживають у будинках-інтернатах для громадян похилого віку та інвалідів, пансіонатах для ветеранів війни та праці, щомісячні суми страхових виплат перераховуються на рахунок зазначених установ з виплатою різниці між сумою страхової виплати та вартістю утримання в них, але не менш як 25 % призначеної суми страхової виплати (втраченого заробітку).

Суми страхових виплат, нараховані особі, яка їх одержує в період її перебування в дитячому будинку, закладі інтернатного типу, перераховуються на спеціальний рахунок і виплачуються їй після закінчення навчання у цьому закладі.

У разі відбування потерпілим покарання у вигляді позбавлення волі належні йому суми страхових виплат перераховуються на спеціальний рахунок і виплачуються йому після звільнення з місця позбавлення волі, а особи, які перебувають на утриманні потерпілого, одержують виплати в установленому порядку.

У разі виїзду потерпілого або осіб, які мають право на страхові виплати, на постійне місце проживання за межі України визначені на вказані цілі суми переказуються Фондом соціального страхування від нещасних випадків на їх адресу в порядку, передбаченому міждержавними угодами.

Спори щодо суми страхових внесків, а також щодо розміру шкоди та прав на її відшкодування, накладення штрафів та з інших питань вирішуються в судовому порядку. За бажанням заінтересована особа може звернутися з питань вирішення спору до спеціальної комісії при виконавчій дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків.