6.4.3. Возрастные особенности проведения сердечно-легочной реанимации

Различия в причинах внезапного прекращения кровообращения у взрослых и детей неизбежно сказываются на рекомендациях по последовательности действий при СЛР. Поскольку единый анатомической или физиологической критерий, позволяющий провести воз-

растную грань в технике проведения СЛР у «пострадавшего ребенка» и «пострадавшего взрослого», отсутствует, то разработчики рекомендаций советуют руководствоваться больше практическими критериями и простотой обучения.

Так, в Рекомендациях 2010 г. протокол СЛР новорожденных применим, начиная с первых часов жизни в течение всего периода их пребывания в стационаре. Представлен протокол реанимационной помощи детям раннего возраста - до 1 года. Для упрощения обучения и тренировки непрофессиональных спасателей рекомендации по СЛР у детей в возрасте от 1 года до 8 лет аналогичны таковым у взрослых пострадавших. Для профессиональных спасателей предусмотрены протоколы для детей в возрасте от 1 года до 8 лет, а также расширенные протоколы для специализированных педиатрических отделений.

6.4.4. Последовательность основных реанимационных мероприятий

1. Оценка безопасности окружающей обстановки для пострадавшего и спасателя (возможность пожара, взрыва, обрушения здания и др.).

2. Констатация отсутствия сознания у пострадавшего. Стойкая утрата сознания пострадавшим является достаточно универсальным клиническим проявлением различной по этиологии тяжелой патологии. Необходимо убедиться в том, что у пострадавшего стойко утрачено сознание (с помощью громкого словесного обращения, легкого встряхивания пострадавшего за плечи). Если сознание не возвращается, необходимо по возможности быстро вызвать скорую медицинскую помощь (во многих странах этот пункт выполняется при установлении у пострадавшего отсутствия дыхания).

3. Восстановление и обеспечение проходимости дыхательных путей. Если пострадавший без сознания, спасателю необходимо оценить проходимость его дыхательных путей и эффективность дыхания. Для этого пострадавший должен находиться в положении лежа на спине.

Положение пострадавшего. Для проведения реанимационных мероприятий и повышения их эффективности пострадавший должен находиться в положении на спине на твердой, плоской поверхности. Если пострадавший лежит вниз лицом, его необходимо аккуратно и бережно повернуть на спину таким образом, чтобы при повороте голова, плечи и туловище составляли как бы единое целое, без «выкру-

чивания» (профилактика нанесения дополнительной травмы при, возможно, имеющихся повреждениях).

Положение спасателя. Спасатель должен расположиться по отношению к пострадавшему таким образом, чтобы он мог проводить и искусственное дыхание, и наружный массаж сердца (желательно с правой стороны от пострадавшего).

Восстановление проходимости дыхательных путей. При отсутствии сознания у пострадавшего его мышечный тонус снижен, и язык, и надгортанник могут вызвать обструкцию гортани. Западение корня языка является наиболее частой причиной нарушения проходимости дыхательных путей у пострадавших без сознания (рис 6.2, а).

Во время попытки вдоха возникает разряжение в верхних дыхательных путях, при котором язык и надгортанник могут вызвать обструкцию (клапанный тип обструкции). Поскольку язык анатомически связан с нижней челюстью, то выдвижение последней вперед сопровождается смещением языка от задней стенки глотки и открытием дыхательных путей. В случае отсутствия данных о травме головы или шеи используется прием «запрокидывание головы - вы-

движение нижней челюсти». При этом необходимо удалить изо рта видимые инородные тела (сгустки крови, рвотные массы, зубные протезы). Удалить жидкость изо рта можно достаточно быстро с помощью указательного пальца, обернутого любой тканью (платок, салфетка).

Прием «запрокидывание головы - выдвижение нижней челюсти». Левой рукой, расположенной в области лба пострадавшего, запрокидывают голову пострадавшего, одновременно с этим двумя пальцами правой руки поднимают подбородок (выдвигают нижнюю челюсть), что завершает этот прием. В этом случае голова удерживается в запрокинутом положении с приподнятым подбородком и почти сомкнутыми зубами. Не-

Рис. 6.2. Прием «запрокидывание головы - выдвижение нижней челюсти»

обходимо приоткрыть рот пострадавшего для облегчения его спонтанного дыхания и приготовиться к дыханию «ото рта ко рту». Этот прием (ранее описываемый как «тройной прием» Сафара) является методом выбора при восстановлении проходимости дыхательных путей у пострадавших без подозрения на травму шейного отдела позвоночника (рис. 6.2, б).

Прием «только выдвижение нижней челюсти». Этот ограниченный прием, осуществляемый без запрокидывания головы, должен быть освоен как непрофессиональными спасателями, так и профессионалами. Прием выдвижения челюсти без запрокидывания головы пострадавшего является наиболее безопасным начальным действием при подозрении на травму шейного отдела позвоночника (ныряльщики, падение с высоты, повешенные, некоторые виды автомобильной травмы), так как выполняется без разгибания шеи (рис. 6.3). Необходимо внимательно фиксировать голову без ее поворотов в стороны и сгибания (разгибания) в шейном отделе, иначе существует реальная угроза усугубления повреждения спинного мозга.

4. Оценка эффективности дыхания пострадавшего. Оценить наличие и эффективность самостоятельного дыхания пострадавшего можно, расположив ухо около рта и носа пострадавшего, одновременно наблюдая за экскурсией его грудной клетки, слушая и ощущая движение выдыхаемого воздуха (рис. 6.4). Проводить оценку дыхания следует быстро, не более 10 с!

При оценке дыхания пострадавшего не путать нормальное дыхание с агональным!

Если у пострадавшего сохранено нормальное дыхание, ему можно придать так называемое «восстановительное положе-

Рис. 6.3. Прием «только выдвижение нижней челюсти»

Рис. 6.4. Оценка эффективности дыхания пострадавшего

ние» (recovery position) или «устойчивое положение на правом боку» (рис. 6.5).

Рис. 6.5. Восстановительное положение (устойчивое положение на правом боку)

Восстановительное положение (устойчивое положение на правом боку). Восстановительное положение используется для поддержания пострадавших без сознания (на период ожидания прибытия скорой медицинской помощи), но сохраняющих дыхание и признаки кровообращения при отсутствииподозрений на травмы внутренних органов и повреждения конечностей. Положение пострадавшего на спине чревато повторным нарушением дыхания и опасностью аспирации, например, желудочным содержимым. Положение пострадавшего на животе ухудшает его самостоятельное дыхание, так как ограничивает подвижность диафрагмы и снижает податливость легочной ткани и грудной клетки.

Таким образом, восстановительное положение является компромиссным, сводящим к минимуму риск развития вышеописанных осложнений и одновременно позволяющим обеспечить наблюдение за пострадавшим.

Если при оценке дыхания у пострадавшего грудная клетка не расправляется и не спадается и воздух не выдыхается - пострадавший не дышит.

В Рекомендациях по СЛР 2010 г., как уже было отмечено выше, приоритет в последовательности выполнения реанимационных мероприятий обычно отдается возможно раннему началу поддержания кровообращения, т. е. компрессиям грудной клетки (наружному массажу сердца), за исключением случаев первичной асфиксии у пациентов детского возраста и у взрослых, когда необходимо начинать с проведения двух искусственных вдохов и затем проводить наружный массаж. В остальных случаях внезапной фибрилляции желудочков необходимо иметь в виду, что в первые минуты более значимым яв-

ляется проведение массажа сердца, так как уровень оксигенации крови остается достаточно высоким в течение некоторого времени после остановки кровообращения, а доставка кислорода к мозгу и сердцу прекращается. Наружный массаж сердца в течение некоторого времени решает эту проблему. Непременным условием является проведение эффективного массажа с минимальными перерывами при его выполнении.

Если к моменту начала СЛР фибрилляция желудочков уже продолжается какое-то время и вероятнее всего уровень кислорода в крови снижен, то и искусственное дыхание, и массаж становятся актуальными в равной мере.