Критерии оценки тяжести приступа ба

Признаки	Легкий	Средне - тяжелый	Тяжелый	Status asthmatycus
Физ. активность	сохранена	ограничена	вынужден. положение	отсутствует
Разговорная речь	сохранена	ограничена отд. фразы	затруднена	отсутствует
Сознание	Иногда возбужден.	возбужден.	возбужден. “дых.паника”	спутанное кома
ЧДД	учащено	экспиратор. одышка	резко выраж. одышка.	тахи- или брадипноэ
Вспомогат. мускулатура	умеренное	выражено	резко выражено	пародоксаль. торакоабдом.
Свистящее дыхание	обычно в конце выдоха	выражено	резко выражено	“немое легкое”
Пульс	<100	100-120	>120	брадикардия
ОФВ1, ПСВ от нормы	> 80%	60-80%	менее 60%	<33%
РаО2	норма	>60 мм рт. ст.	<60 мм рт. ст.	<60 мм рт. ст.
РаСО2	< 45 мм рт. ст.	< 45 мм рт. ст.	> 45 мм рт. ст.	> 45 мм рт. ст.

Диагностические критерии аллергической астмы

Анамнез: нередко внезапное начало и парорксизмальное течение, у больного и родственников аллергических заболеваний

Клиника: приступы экспираторного диспное, возникновение

удушья при контакте с “виновным” аллергеном, купирующий

эффект бронхолитиков.

Аллергологический тест: выявление при опросе, положительные

кожные и провокационные (особенно ингаляционные) пробы

с аллергеном.

Иммунологический тест:  концентрации IgA и IgJ и  уровня IgE,

дегрануляция базофилов или тучных клеток, феномен бластной трансформации лимфоцитов.

ОАК: эозинофилия

Анализ мокроты: эозин., крист. Шарко-Лейдена,спирали Куршмана.

Результаты лечения: эффективность специфич. и неспецифи-ческой (интал, глюкокортикоиды) противоаллергической терапии.

ВАРИАНТЫ БА

1. Инфекционно-зависимый

2. Дисгормональный

3. Дизовариальный

4. Вариант с выраженным адренергическим дисбалансом

5. Холинергический (ваготонический)

6. Нервно-психический

7. Аутоиммунная астма

8. Аспириновая астма

Аспириновая астма (~4-20% всех больных)

триада: 1. Бронхиальная астма

2. Полипоз носа

3. Непереносимость НСПВ, тертазина (желтые таблетки)

Особенности:

1. Чаще у женщин

2. После 30 лет

3. В течение года — астма, а вскоре - непереносимость АСК

4. Полипоз носа, синуситы, полипэктомия (в анамнезе)

5. Отсутствие атопических заболеваний в семье

6. Отсутствие вторичных атопических проявлений

7. Редкость сочетания астмы и крапивницы

8. Резкое обострение астмы после полипэктомии или АСК

9. Тяжелое течение ; эффективность кортикостероидов

ОСОБЫЕ ФОРМЫ БА

1. Астма детского возраста

2. Бронхиальная астма у пожилых

3. Профессиональная БА

4. Сезонная БА

5. Кашлевой вариант

ПРОГРАММЫ ЛЕЧЕНИЯ БА

I. Обучение больных, в результате которого они должны стать

соратниками врачей в деле лечения БА,

II. Оценка и мониторинг тяжести БА с помощью объективных

показателей легочной вентиляции

III. Как избежать контакта или контролировать влияние факторов,

являющихся пусковыми мех-ми развития приступов астмы

IY. Разработка плана постоянной медикаментозной терапии

Y. Разработка плана мероприятий в период обострения

YI. Обеспечение регулярного катамнестического наблюдения.

ЛЕЧЕНИЕ БА — комплексное

I. Немедикаметозное:

— противоаллергический режим

II. Медикаментозное лечение:

1. Препараты оказания экстренной помощи

2. Профилактические препараты длительного лечения

Препараты экстренной помощи

бронхолитики короткого действия (до 4 час.)

I. ₂-агонисты (астмопент, алупент, сальбутамол, вентолин,

тербуталин, беротек, фенотерол)

II. Метилксантины - теофиллины: эуфиллин, аминофиллин,

теофиллин.

III. Ингаляционные холинолитики (атровент, траветол,

ипратропиум бромид ....)

Профилактические препараты длительного назначения

I. Кортикостероиды:

— ингаляционные --- системные

Беклометазол Фликсотит Преднизолон

Бекломед Беклофорте Гидрокортизон

Бекотид Бекодиск Триамсинолон

Пульмикорт Ингокорт Метипред

Будесонит Целестон

Показания к введению кортикостероидов

(Улучшение обычно через 4 ч. после введения)

1. Среднетяжелое и тяжелое обострение

2. Нет улучшения после ингаляций ₂-агонистов

3. Обострение на фоне приемы стероидов

4. Пероральный прием стероидов при предыдущих обострениях

II. Нестероидные противовоспалительные препарты

(Стабилизаторы тучных клеток)

1. Хромогликат натрия - интал

2. Недокромил натрия

3. Тайлед (тилад)

4. Крамолин

5. Ломудал

6. Аколат (зафирлукаст) антагонист лейкотриенов

III. Пролонгированные бронхолитики:

1. ₂-агонисты: (сальметорол, серевент, вольмакс)

2. Метилксантины: (теопек, теолонг, теодур ...)

Дитек = беротек + интал

Беродуал = беротек + атровент

Эудур = теофиллин + тербуталин

Л Е Ч Е Н И Е ПРИСТУПА БА

Начальный этап:

2-агонисты короткого действия по 1-й дозе каЖдые 20 мин в течение часа фенотерол 1,0 - 4,0мг, сальбутамол 5,0 - 10,0 мг

• оксигенотерапия

• системные кортикостероиды, если нет — немедленного ответа

— прием в течение 6 мес

— тяжелый приступ

Легкий приступ удушья

Начальный этап:

2-агонисты 3-4 раза в течение 1 ч. Хороший ответ:

• ПСВ более 80%

• ответ на 2-агонисты сохраняется в течение 4 ч.

— 2-агонисты каждые 4 ч. в течение 24-48 ч.

Неполный ответ в течение 1-2 ч.

• ПСВ 60-80%

• добавить перорально кортикостероиды

• продолжить 2-агонисты каждые 4 ч. 24-48 ч.

Плохой ответ в течение 1ч.

• ПСВ менее 60%

• добавить перорально кортикостероиды

• госпитализация

Среднетяжелый приступ удушья: мониторинг каждые 15-30 мин.

Начальный этап:

2-агонисты 3-4 раза в течение 1ч. или

фенотерол 1 мг, сальбутамол 5 мг через небулайзер

кортикостероиды перорально или в/в

наблюдение 1-3 ч.

Хороший эффект на начальную терапию

• ПСВ более 70 %

• нет расстройств дыхания

• ответ на 2-агонисты сохраняется 4 ч.

Оставить больного дома.

— Продолжить прием 2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 ч.

— Продолжить прием пероральные стероидов

Продолжить наблюдение

Неполный ответ на начальную терапию

• ПСВ 50-70%

• сохраняются симптомы астмы

— добавить перорально кортикостероиды

• продолжить прием 2-агонисты

• немедленная госпитализация

Плохой ответ в течение 1 ч.

• состояние больного расценивается как угрожающее

• выражены симптомы астмы ОФВ1 или ПСВ 30% от должного

• РаО2 меньше 60 мм рт.ст, РаСО2 больше 45 мм рт.ст.

Срочная госпитализация

• ингаляция 2-агонистов 5 мг через небулайзер с кислородом

• добавить ингаляторно холинолитики (ипратропиум 0,5 - 1 мг

или фенотерол + ипратропиум (2-4 мл) через небулайзер

• кортикостероиды 30-60 мг в сут. или преднизолон 200 мг в/в

каждые 6 ч.

• оксигенотерапия

• теофилины короткого действия

• при ухудшении ИВЛ

Тяжелый приступ удушья:

Начальный этап:

— 2-агонисты ежечасно или постоянно через небулайзер

— кортикостероиды перорально и в/в

— немедленная госпитализация

Хороший эффект на начальную терапию

• ОФВ1 или ПСВ более 70%

• нет растройств дыхания

• ответ на 2-агонисты сохраняется 4 ч.

Рекомендовано:

• продолжить 2-агонисты каждые 4 ч. в течение 24-48 ч.

• продолжить прием пероральных стероидов

• наблюдение

Неполный ответ в течение 1-2 ч

• ОФВ1 или ПСВ 50-70%

• сохранены симптомы астмы

Рекомендовано:

• добавить кортикостероиды (2 таб. каждые 2 ч.) из расчета

30-60 мг преднизолона в сут.

• продолжить прием 2-агонистов

Плохой эффект в течение 1 ч.

• состояние больного угрожающее

• выражены симптомы астмы ОФВ1 или ПСВ 5--30%

• РаО2 меньше 60 мм рт.ст., РаСО2 больше 45 мм рт.ст

Рекомендовано:

• срочная госпитализация в отд. интенсивной терапии

• 2-агонисты до 5 мг через небулайзер с кислородом

• холинолитики (ипратропиум 0,5-1 мл через небулайзер)

• кортикостероиды 30 - 60 мг в сутки

• оксигенотерапия

• теофилины короткого действия

• при угрожающем состоянии ИВЛ

УГРОЗА ОСТАНОВКИ ДЫХАНИЯ (АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС)

ИНТЕНСИВНЫЙ ДЛИТЕЛЬНЫЙ ПРИСТУП УДУШЬЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЙСЯ ЗНАЧИТЕЛЬНЫМ НАРУШЕНИЯМ ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ, ГИПОКСИЕЙ И ГИПЕРКАПНИЕЙ, РЕЗИСТЕНТНЫЙ К ОБЫЧНЫМ МЕТОДАМ ЛЕЧЕНИЯ

ПРИЧИНЫ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

1. Ошибки в лечении:

— несвоевременное обращение к врачу

— резкая отмена стероидных гормонов

— передозоровка:

- адреномиметиков “с-м рикошета”

- метилксантинов “с-м запирания”

- транквилизаторов, нейролептиков, барбитуратов

— назначение -адреноблокаторов

2. Контакт с аллергеном

3. Бронхо-пульмональная инфекция и другие инфекции

4. Нейро-психический и физический стресс

5. Неправильно проводимая десенсибилизация

НЕОБХОДИМО СРОЧНО ГОСПИТАЛИЗИРОВАТЬ БОЛЬНОГО

В ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ

ИНТУБАЦИИ И ИВЛ

Любые седативные препараты при обострении астмы запрещены!!!

1. Пациент остается в стационаре до прекращения ночных симптомов, пока ПСВ не достигнет 75% отдолжного или наилучшего

2. Стероиды в дозе 30 мг и выше перорально назначать в течение 3 суток после стабилизации состояния и показателей ФВД

3. Лечение пероральными стероидами продолжается 7-14 дней

4. Перед выпиской назначение ингаляторных стероидов на несколько месяцев. Доза выше чем до обострения “ступень вверх”

5. Провести образовательный курс

Ступенчатый подход к длительному лечению астмы

Ступень I - легкая интермитирующая астма

1. Ингал. ₂-агонисты короткого действия (не чаще 3 раз в нед.)

2. Интал (тайлед) перед возможным контактом с аллергеном

Ступень II - легкая прерсистирующая астма (ежедневно)

1. Ингаляторные стероиды 200-500 мкг/сут  до 800 мкг/сут

2. Кромогликат - интал, аколат

3. Пролонгированные теофиллины и/или ₂ агонисты

Ступень III средней степени персистирующая астма (ежедневно)

1. Ингаляторные стероиды 800 - 2000 мкг/сут

2. Пролонг. бронходилататоры (теофиллины, ₂-агонисты)

3. При необходимости (не чаще 3-4 раз/сут.) ₂-агонисты

короткого действия

4. Холинолитики (атровент ....)

Ступень IY - тяжелая персистирующая астма (ежедневно)

1. Ингаляторные стероиды 800 - 2000 мкг/сут и более

2. Пролонгированные ингал. ₂-агонисты, теофиллины,

и/или ₂-агонисты в таб.

3. При необходимости бронходилататоры короткого действия,

в том числе холинолитики.

4. Пероральные кортикостероиды