Отравления минеральными кислотами

В клинической картине отравлений минеральными кислотами (например, серной кислотой) ведущим синдромом является ожог пищеварительного тракта. Коррозивное действие минеральных кислот выражено сильнее, чем у УЭ. При глубоких ожогах в 1-2 % случаев происходит острая перфорация стенки желудка с последующим развитием перитонита.

Клиническая картина экзотоксического шока имеет те же особенности, что и при отравлении УЭ. Патоморфологические особенности заключаются в более выраженных деструктивных изменениях стенок ЖКТ и отсутствии гемоглобинурийного нефроза.

Неотложная помощь - см. лечение отравлений УЭ, за исключением патогенетического лечения.

Отравления щелочами

Наиболее часто встречаются отравления нашатырным спиртом, реже - каустической содой.

Патогенез. Щелочи растворяют слизь и белковую субстанцию клеток, омыляют жиры, образуя щелочные альбумины, разрыхляют и размягчают ткани, делая их более доступными для проникновения яда в глубоко лежащие слои. Раздражающее действие щелочей на белки обусловлено образованием гидроксильных ионов, вступающих в химическое соединение с тканевыми элементами. Щелочи оставляют глубокие ожоги в пищеводе, а желудок страдает меньше, чем при отравлении кислотами в связи с нейтрализующим действием желудочного сока (Лужников Е. А., 2008).

Клиническая картина. Ведущий синдром - ожог пищеварительного тракта. При осмотре отмечается десквамация пораженных участков слизистой оболочки и отсутствие четкой границы с неповрежденными тканями. При глубоких ожогах возможна острая перфорация пищевода с последующими периэзофагитом, медиастинитом, плевритом.

Неотложная помощь. Комплекс лечебных мероприятий тот же, что и при отравлении минеральными кислотами.

Отравления фосфорорганическими соединениями

Фосфорорганические соединения (ФОС) широко распространены в быту и сельском хозяйстве в качестве средств для борьбы с домашними насекомыми, для обработки растений, уничтожения экзопаразитов животных и т. д.

Из химических особенностей данных веществ следует обратить внимание на их высокий коэффициент распределения между маслом и водой, что обусловливает их свободное проникновение через неповрежденную кожу, биологические мембраны, гематоэнцефалический барьер.

В повседневной работе токсикологических отделений наиболее часто встречаются бытовые пероральные отравления (случайные или преднамеренные) карбофосом, дихлофосом, хлорофосом, а производственные отравления чаще бывают ингаляционными. Перкутанные отравления в мирное время представляют собой крайне редкие случаи.

Многие ФОС после поступления в печень выделяются с желчью, подвергаясь в кишечнике повторному всасыванию, что создает феномен рециркуляции, поддерживающий интоксикацию.

Метафос, карбофос, хлорофос в результате первых этапов биотрансформации образуют вещества, обладающие значительно большим сродством к холинэстеразе и холинорецепторам, чем исходные ФОС, и соответственно - большей токсичностью (феномен «летального» синтеза).

При отравлении карбофосом к симптомам интоксикации относятся генерализованные фасцикуляции мышц, а фибрилляторные подергивания языка служат свидетельством тяжелой и крайне тяжелой степени отравления. Неспособность больного оторвать от подушки голову и удерживать ее в приподнятом положении указывает на крайне тяжелое отравление. Наличие такого симптома указывает на то, что через 2-6 ч может развиться паралич дыхательной мускулатуры.

Патогенез. ФОС нарушают или блокируют функцию холинэстеразы (ХЭ), образуя устойчивый к гидролизу фосфорилированный фермент, неспособный вступать в реакцию с молекулами ацетилхолина. Вследствие этого АХ, являющийся медиатором при передаче возбуждения в синапсах, перестает своевременно разрушаться и накапливается на постсинаптической мембране, вызывая ее стойкую деполяризацию, что клинически проявляется формированием четырех специфических эффектов: мускариноподобного, никотиноподобного, курареподобного и центрального действия.

• Мускариноподобный эффект связан с возбуждением М-холинорецепторов. Клинически это выражается обильным потоотделением, саливацией, бронхореей, спазмом гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, миозом.

• Никотиноподобный эффект связан с возбуждением Н-холинорецепторов и клинически проявляется гиперкинезами и судорогами.

• Курареподобный эффект выражается в возникновении периферических параличей.

• Центральное действие ФОС - развитие клонических и тонических судорог, психических нарушений.

Клиническая картина. При пероральном отравлении ФОС выделяют три стадии отравления.

I стадия - стадия возбуждения - наблюдается у больных через 15-20 мин после приема ФОС. Отмечаются психомоторное возбуждение, головокружение, головная боль, тошнота, иногда рвота. Объективно определяются умеренный миоз, потливость, саливация, иногда присоединяется умеренно выраженная бронхорея. Появляются рвота, спастические боли в животе. АД повышено, умеренная тахикардия.

II стадия - стадия гиперкинезов и судорог - развивается примерно через 1-2 ч после приема ФОС (время ее наступления во многом зависит от количества попавшего внутрь вещества). Специфические признаки отравления достигают своего максимума и создают яркую клиническую картину. Больной предъявляет жалобы на общее плохое самочувствие, самопроизвольные мышечные подергивания, нарушенное зрение, затрудненное дыхание, слюнотечение, профузную потливость, учащенное мочеиспускание, болезненные тенезмы. Характерное для начала заболевания возбуждение сменяется ступором, затем сопором, вплоть до развития коматозного состояния. При осмотре отмечается значительный миоз, реакция зрачков на свет отсутствует. Грудная клетка ригидная, ее экскурсия ограничена. Гипергидроз достигает своего максимального развития - больного буквально заливает слюной, аускультативно определяется большое количество проводных влажных хрипов в результате гиперсекреции трахеобронхиального дерева. Наиболее характерным признаком данной стадии заболевания служит появление миофибрилляций вначале в области лица, шеи, мышц груди, предплечий и голеней, а в последующем и в остальных группах мышц (аналогичную миофибрилляцию можно наблюдать у больных в операционной при внутривенном введении миорелаксантов короткого действия на вводном наркозе). Периодически развивается общий гипертонус с переходом в тонические судороги. На фоне имеющейся исходной тахикардии начинает развиваться тенденция к отчетливой брадикардии. Повышение АД достигает максимального уровня (250/160 мм рт. ст.), затем возможно нарушение сердечно-сосудистой деятельности и развитие коллаптоидного состояния. Отмечаются учащенное мочеиспускание, болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул.

III стадия - стадия параличей. На первое место в клинической картине выходит паралич поперечнополосатой мускулатуры. Сознание, как правило, отсутствует. Зрачки точечные, реакции на свет нет.

Сухожильные рефлексы резко ослаблены или полная арефлексия. Появляются признаки ОДН, угнетение дыхания центрального генеза. Брадикардия (ЧСС до 40-20 в минуту), гипотензия.

ОДН при отравлении ФОС может проявляться тремя синдромами.

1. Гиповентиляционный синдром обычно отмечается в первые часы отравления, в редких случаях (при тяжелых отравлениях) этот синдром в виде пареза дыхательных мышц развивается на 2-3-и сутки от начала отравления и длится более 6 сут.

2. Аспирационно-обтурационный синдром развивается при среднетяжелых и тяжелых случаях отравления, характеризуется бронхиолоспазмом и гиперсекрецией.

3. Пневмония как причина ОДН возникает в токсикогенной и в соматогенной стадиях (фазах) отравления.

Лабораторная диагностика. К специфическим методам исследования относятся количественная и качественная реакции на отравляющее вещество группы ФОС, определение активности ХЭ.

Неотложная помощь. Принцип лечения больных с острым отравлением ФОС - комплексная антидотная терапия в сочетании с неспецифическими методами.

Антидотная терапия состоит в комбинированном применении холинолитических препаратов (чаще всего атропина) и реактиваторов ХЭ.

При использовании атропина различают интенсивную и поддерживающую атропинизацию.

Интенсивную атропинизацию проводят в течение первого часа от начала лечения больного до купирования всех симптомов мускариноподобного действия ФОС, что проявляется в виде характерных признаков атропинизации: развивается умеренная тахикардия, исчезает миоз, расширяются зрачки, появляется сухость кожи и слизистых оболочек. Ориентировочные дозы вводимого атропина для интенсивной атропинизации следующие: I стадия - 2-3 мг, II стадия - 20-25 мг, III стадия - 30-50 мг внутривенно.

Поддерживающие дозы вводятся при появлении признаков окончания действия интенсивной дозы атропина и составляют примерно 80-90 % ее количества. Суточная доза атропина при тяжелых отравлениях может доходить до 150-200 мг и более.

Уменьшение суточной дозы атропина должно осуществляться постепенно, параллельно нарастанию уровня активности ХЭ. При резкой отмене поддерживающей дозы атропина при невосстановленном уровне ХЭ возможна внезапная смерть.

Примечание. В случаях передозировки атропина целесообразно применение пирацетама.

Реактиваторы холинэстеразы (оксимы) следует вводить вместе с атропинизацией. Основным препаратом данной группы является дипироксим^* (ТБМ-4).

В I стадии отравления дипироксим* назначают по 150 мг внутримышечно 1-2 раза в сутки (ампулы по 1 мл 15% раствора).

При II стадии дипироксим* вводят по 150 мг внутримышечно через каждые 1-3 ч в суммарной дозе до 1,2-2 г. При нарушениях сознания необходимо введение препаратов центрального действия.

Для лечения III стадии применяют сочетание дипироксима* с другими оксимами. Выбор препарат и способ его применения определяет врач-токсиколог.

Аллоксим* используют в зависимости от тяжести состояния однократно или повторно. Суточная доза - до 600 мг, суммарная доза - до 900 мг. Препараты вводят с учетом того, что аллоксим^* наименее, а дипироксим* наиболее токсичен (Маркова И. В. и др., 1999).

Примечание. Интенсивная реактивация ХЭ эффективно осуществляется в течение 6-8 ч, в первый час она составляет 100 %, а к концу первых суток - 30 %.

Интенсивная реактивация эффективна только до возникновения устойчивой блокировки ХЭ, которая наступает через 6-8 ч после отравления. Именно поэтому введение реактиваторов ХЭ на 2-е сутки после отравления и позже будет неэффективно и даже опасно в связи с их выраженным токсическим действием. Оно проявляется нарушением внутрисердечной проводимости, рецидивом острой симптоматики отравления ФОС, а также токсической гепатопатией (Лужников Е. А., 2008).

Специфическую антидотную терапию следует проводить под постоянным контролем активности ХЭ. Интенсивная и симптоматическая терапия больных с острыми отравлениями ФОВ должна быть направлена на ликвидацию дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного синдрома и психомоторного возбуждения, лечение осложнений. Показанием к проведению экстракорпоральных методов лечения является отравление тяжелой степени.

Препарат из группы бензодиазепинов - диазепам (седуксен^*, реланиум*, сибазон* и др.) - в настоящее время общепризнанное антидотное средство при отравлениях ФОС. Диазепам потенцирует эффекты атропина и реактиваторов ХЭ, его лечебное действие начинается с первых минут отравления и сохраняется до тех пор, пока эффективен атропин. Диазепам купирует возбуждение и психотические реакции при легкой степени отравления, устраняет миофасцикуляции и судорожный синдром при более тяжелых степенях отравления, причем эффективность препарата возрастает, если его применяют после атропина. Дозы диазепама не должны превышать высшую разовую (40 мг) и суточную (70 мг) дозу. Диазепам нежелательно применять при параличах, которые он может усилить (Маркова И. В. и др., 1999; Barriot B. et al., 1991; Shin Т., 1990).

Для устранения судорожного синдрома и возбуждения ЦНС используется магния сульфат 20 мл 25% раствора внутримышечно, его применение особенно показано на той стадии судорог, когда действие атропина не эффективно (Fischer S. et al., 1993).

В качестве антидотов при отравлениях ФОС можно применять антагонисты кальция - верапамил, нифедипин, дилтиазем (Dretchen K. et al., 1986).

Основные ошибки лечения отравлений ФОС: неполное промывание желудка, недостаточная атропинизация, запоздалое применение и занижение доз реактиваторов ХЭ, введение малых доз бензодиазепинов, неадекватное применение антагонистов кальция, недостаточный контроль электролитного баланса в крови, недостаточная санация дыхательных путей, недостаточная оксигенация и респираторная «поддержка».