Применение композиционных материалов для коррекции изменений цвета зубов

Изменения цвета зубов могут быть различного про­исхождения, локализации и степени выраженности. До­вольно часто они являются следствием гипоплазии, флю-ороза, травмы и кровоизлияния в пульпу, неудачного эндодонтического лечения. С точки зрения техники их коррекции композиционными материалами изменения цвета коронок зубов целесообразно разделить на:

1. Локальные изменения цвета коронок зубов:

а) в живых зубах; б) в депульпированных зубах.

2. Диффузные изменения цвета коронок зубов:

а) в живых зубах; б) в депульпированных зубах.

Локальные изменения цвета коронок зубов обычно занимают небольшую часть вестибулярной поверхнос­ти зуба и имеют вид пятен различного цвета. В живых зубах они чаще всего являются следствием гипоплазии, флюороза и локализуются в поверхностных слоях эма­ли. В депульпированных зубах локальные изменения являются результатом некоторых погрешностей при про­ведении эндодонтического лечения (например, участки неполностью удаленного деминерализованного дентина, которые впоследствии окрашиваются различными пигментами). Такие пятна располагаются, как правило, в дентине, а цвет эмали, покрывающей их, не изменен.

Пятна живых зубов осторожно сошлифовывают под анестезией с помощью алмазных боров, создавая в эма­ли небольшую выемку. Желательно избегать слишком плоских краев выемки, поскольку образованные там тон-

119

кие маргинальные края композита могут в последующем легко обламываться. Как правило, такая выемка форми­руется в пределах эмали и очень редко переходит эмале-во-дентинное соединение. Зубы изолируют кофферда­мом, протравливают кислотой, обрабатывают адгезивом (если обнажен дентин, то и праймером). Обработанную выемку заполняют композитом эмалевых оттенков выб­ранного цвета, фиксация формы - через твердые ткани зуба с язычной поверхности. Очень осторожно нужно отнестись в этих случаях к использованию композита опаковых оттенков и применять его лишь в случае уда­ления большого количества дентина вследствие препа-ровки, так как опакеры могут просвечивать через более прозрачные эмалевые оттенки композита и выглядеть белыми пятнами. Окончательная обработка, шлифовка и полирование проводятся по обычной методике (рис.17).

Если пятна на вестибулярной поверхности имеют тем­ный цвет (коричневый, темно-коричневый), то рекомен­дуется (R. Е. Jordan, 1993) предварительное их отбели­вание с помощью различных широко распространенных в настоящее время отбеливающих средств. Это снижает степень пигментации и, следовательно, количество уда­

120

ляемой при препарировании ткани эмали. Можно так­же уменьшить степень препаровки эмали, перекрывая сохранившиеся после препаровки небольшие участки пигментации специальным композитом, содержащим красители, например, "Heliotint", "Heliocolor" ("Vivadent"), маскирующие агенты ("ЗМ") и др.

Локальные пятна в депульпированных зубах нужно постараться отпрепарировать со стороны имеющейся полости, созданной для проведения эндодонтического лечения. При этом удаляется измененный в цвете ден­тин при сохранении вестибулярной пластинки эмали. Если подобный доступ не представляется возможным или связан с удалением больших количеств твердых тка­ней зубов, то удаляют пигментированный дентин непос­редственно через неизмененную вестибулярную эмаль. В первом случае восстановление образованного дефек­та проводят опаковыми оттенками композита, а во вто­ром - с вестибулярной стороны и эмалевыми. На оконча­тельный косметический эффект большое влияние ока­зывает качество удаления пигментированного дентина (оставление островков пигментированного дентина на вестибулярной эмали резко ухудшает качество проводи­мой коррекции).

Диффузные изменения цвета коронок живых зубов могут быть следствием гипоплазии, флюороза, тетрацик-линового окрашивания и пр. Окрашиваются обычно по­верхностные слои эмали. Учитывая большую площадь изменения цвета, для его коррекции применяется пря­мое полное покрытие (ламинирование) вестибулярной поверхности коронок зубов.

Измененную в цвете эмаль вестибулярной поверхно­сти коронки удаляют алмазными борами под анестези­ей, формируя края по типу выемки. Такая выемка формируется в области шейки до уровня десневого края, заходит на контактные поверхности.На режущем крае в зависимости от выраженности изменений цвета она фор­мируется приблизительно до его середины, не переходя

121

на небную поверхность, или же при полном перекрытии композитом режущего края она создается на небной по­верхности коронки.Глубина препарирования зависит от степени выраженности изменения цвета, обычно на всю толщину эмали, избегая обнажения дентина. Образован­ная кривизна дна полости обычно повторяет естествен­ный рельеф вестибулярной поверхности коронки зуба. Такое препарирование обеспечивает хорошую ретенцию и краевую целостность ламината, выраженный космети­ческий эффект (рис. 18). Для уменьшения степени пре­парирования эмали рекомендуется провести предвари­тельный курс отбеливания пигментированных поверхно­стей зубов (R. Е. Jordan, 1993).

Зуб изолируется коффердамом (см. рис. 13,а), прово­дится его кислотное протравливание, обработка адгези-вом (в местах обнажения дентина праймером). Ткани десны можно немного отодвинуть от полости с помощью

122

матрицы, которая в виде козырька накладывается с вес­тибулярной стороны и фиксируется клиньями. В даль­нейшем, начиная от шейки зуба (первичное засвечива-ние со стороны шейки и через твердые ткани зубов), ве­стибулярная поверхность покрывается отдельными сло­ями композита избранных оттенков соответственно цве­ту пришеечной области, тела и режущего края зуба. При перекрытии композитом режущего края рекоменду­ется создавать его из двух пластинок композита: языч­ной (небной) и вестибулярной. Окончательная обработка, шлифовка и полирование реставрации (см.рис. 13, б; 13, ж).

Диффузное изменение цвета депульпированного зуба может быть следствием гибели (некроза) пульпы, кро­воизлияния в пульпу, некачественного эндодонтическо-го лечения и пр. Цвет зуба при этом изменен вследствие просвечивания пропитанного пигментами дентина через прозрачную эмаль. Для коррекции данных изменений цвета рекомендуется техника "тотальной резекции ден­тина" (С. В. Радлинский, 1996). Она применяется после проведенного качественного эндодонтического лечения.

Через имеющееся отверстие на язычной (небной) или жевательной поверхности зуба с помощью бормашины тщательно удаляется весь пигментированный дентин. Препарирование проводится очень осторожно во избе­жание повреждения эмали вестибулярной поверхности.

Устьевую часть канала корня слегка расширяют вглубь на 3-4 мм так, чтобы проекция образованной по­лости перекрывалась краем десны. Зуб изолируется коф­фердамом, проводится кислотное протравливание и об­работка адгезивной системой. Коронка зуба послойно, начиная с пришеечной части, заполняется композитом опаковых оттенков, устьевую часть канала можно запол­нить компомером или стеклоиономерным цементом (рис. 19). Оставшееся в пределах эмали отверстие на язычной поверхности заполняется композитом эмалево­го оттенка. Обработка и полировка в основном проводят-

123

ся с язычной стороны, так как сохранившаяся эмаль ве­стибулярной поверхности обладает присущим ей природ­ным блеском и рельефом (рис. 20).

И. М. Макеева (1997) рекомендует при значительном истончении стенок зуба после проведения резекции ден­тина укреплять создаваемую конструкцию реставрации штифтами. Для этого канал корня расширяют не менее чем на 1 /З его длины, припасовывают и фиксируют стек-лоиономерным цементом металлический анкерный штифт, например "Maillefer", "Dentatus". Коронковая часть штифта должна составлять не менее 1/2 высоты коронки зуба, в последующем она маскируется опакером или стеклоиномером. С другой стороны, С. В. Радлинс-кий (1997) считает, что металлический штифт придает коронке зуба серовато-синеватый оттенок. По-видимо­му, при достаточной маскировке коронковой части штиф­та композитом содержащим красители данная конструк­ция представляется весьма рациональной.

124