Конструкция переднего зуба и особенности ее выполнения

В соответствии с планом реставрации по параметрам имитации конструкцию переднего зуба выполняют из четырех фрагментов: центральная часть, оральная повер­хность, вестибулярная поверхность и режущий край зуба. Обычно в первую очередь стремятся восстановить центральную часть зуба в топографических границах дентина, что связано с особенностями полимеризации светоотверждаемых материалов. Лучше всего ее выпол­нить опаковыми оттенками А2, A3, 5, которые являются более близкими по цвету к дентину. В депульпирован-ном зубе, где требуется имитация яркого околопульпар-ного дентина в пределах контуров полости зуба, следует поместить опаковые оттенки Bl, B2. В выборе оттенка для подчеркивания цветового перехода шейки в тело зуба следует руководствоваться схемой вестибулярной повер­хности, хотя в большинстве случаев применяются толь­ко желтые оттенки стандартной прозрачности.

При формировании оральной поверхности зубов с низкой прозрачностью на ней можно расположить допол­нительный объем опаковых оттенков вместо оттенков

104

стандартной прозрачности. Нет особой необходимости воссоздавать цвет шейки зуба, поэтому восстанавлива­ются только оттенки тела и края. Контактная поверх­ность воссоздается из прозрачного оттенка, что подчер­кивает объем всей коронки. Для создания плотных меж­зубных контактов обязательно применяется расклини-вание зубов.При восстановлении шейки зубов опреде­ленную пользу может принести применение специаль­ных распаторов, с помощью которых десна отодвигает­ся от края полости и контурных полосок (например, "Contour-Strip") и которые помогают хорошо сформиро­вать шейку зуба. На вестибулярной поверхности оттен­ки шейки, тела и края зуба перекрывают друг друга чешуеобразно, что обеспечивает плавный переход цве­тов. Необходимо точно воспроизвести цветовые грани­цы частей коронки (четкие или размытые), форму цве­товых частей. В зависимости от степени прозрачности реставрируемых зубов большая или меньшая часть вес­тибулярной поверхности покрывается прозрачным оттенком (рис. 14).

При реставрации режущего края, особенно в полос­тях IV класса по Блэку, его центральную часть восста­навливают с применением оттенка обычной прозрачно­сти, имитируя дентиновую пластинку. Затем оральную часть дополняют слоем прозрачного оттенка, имитируя оральную эмаль, которая покрывается прозрачным ком­позитом.

При проведении эстетических реставраций, в частно­сти облицовок фронтальных зубов, необходимо учиты­вать оптические эффекты, возникающие при отражении луча света от поверхности реставрации. Любая поверх­ность, в том числе и блястящая поверхность зуба, отра­жает свет. От ширины отраженного пучка и зависит наше представление о величине предмета. Плоские зубы ка­жутся шире и длиннее, выпуклые - уже и короче. Кроме того, светлые тона лучше отражают свет и поэтому свет­лые зубы выглядят большими, а темные - меньшими.

105

Рис. 14. Схемы реставрационной конструкции зубов

А, Б, В - по непрозрачности тканей материала:

1 - опаковый оттенок;

2 - эмалевый оттенок;

3 - оттенок режущего края (инцизиальный) Г, Д - по цветовому построению коронки:

1 - опаковый оттенок;

2 - цвет шейки;

3 - цвет тела коронки;

4 - цвет режущего края;

5 - прозрачный (инцизиальный) край;

6 - желтоватый оттенок для подсвечивания фиссур

Не следует забывать о том, что существуют опреде­ленные признанные соотношения ширины и длины зу­бов. Это касается прежде всего резцов (фронтальных зубов), которые наиболее видимы при разговоре, улыб­ке и пр. Соотношение ширины центральных резцов и ширины боковых -1,3:1 и ширина этих зубов составляет

106

соответственно 8-9 мм и 6-7 мм. При этом соотношение ширины и длины резцов должно быть 0,8:1. При значи­тельной ширине диастемы для достижения эстетическо­го эффекта приходится формировать искусственную щель между зубами за счет удаления твердых тканей центральных резцов - ихдистальных участков. Закрытие широкой щели будет происходить за счет центральных резцов, а добавочных - за счет пропорционального рас­ширения боковых. Таким образом, произойдет равномер­ное увеличение всей группы резцов.

Конструкция бокового зуба и особенности ее выполнения

Реставрационная конструкция бокового зуба также состоит из четырех фрагментов: центральная часть, кон­тактные поверхности, вестибулярная и оральная повер­хности, жевательная поверхность.

В топографических границах дентина все дефекты зубных тканей восстанавливают опаковыми оттенками. Важным моментом считается создание опорных поверх­ностей для восстановления контактных пунктов. Для этого используются порции композита оттенков тела, края зуба и прозрачного оттенка в пределах формы ко­ронки зуба. Их объем и положение легко определить по коронкам зубов, расположенных рядом, так как вести­булярные, жевательные и оральные поверхности зубов в зубном ряду создают окклюзионную кривую (см.рис.14).

Для восстановления контактных поверхностей необ­ходимо применять матрицы, кольца, матрицедержатели и пр. При работе со светоотверждаемыми материалами нельзя применять непрозрачные матрицы, поскольку это может вызвать недостаточную полимеризацию материала в области шейки зуба. Каждый контактный пункт формируется минимально из трех порций:

107

пришеечная - оттенок шейки, вестибулярная и оральная - прозрачный оттенок. Обязательным является раскли-нивание зубов с помощью клиньев для получения в пос­ледующем плотного контакта между зубами. Для раскли-нивания рекомендуются специальные светопроводящие клинья, например, "Lichtkeile Soft" и другие - гибкие, спо­собствующие полимеризации всей контактной поверх­ности реставрации. Они обычно выпускаются несколь­ких размеров: ультраузкие, маленькие,средние и боль­шие. При расклинивании клинья вводятся с обеих сто­рон восстанавливаемого зуба в межзубные промежутки. Это обеспечивает определенную сепарацию зубов, необ­ходимую для введения и фиксации матрицы и последую­щего обеспечения тесного контакта восстанавливаемо­го зуба и соседних зубов. При сочетанных дефектах зуб­ных тканей различной локализации стремятся перевес­ти их в дефект I класса по Блэку в процессе проведения реставрации. Окклюзионная поверхность имеет лучший оперативный доступ и ее легче восстановить.

Придесневая стенка кариозной полости II класса яв­ляется критическим участком и если на ней недостаточ­но сконденсировать материал, то автоматически возни­кает дефект реставрации. Для полноценного конденси-рования рекомендуется использовать штопферы с ма­ленькими круглыми гладкими головками. Не следует превышать толщину вносимых слоев материала более чем на 1 мм. Засвечивание слоев должно, по возможнос­ти, проводиться со стороны, расположенной ближе к верхушке зуба и как можно ближе к полости. С этой це­лью лучше использовать световоды небольшого диамет­ра - 1-3 мм. Последующие слои накладываются и поли-меризуются как обычно. Последний слой композита на поверхности реставрации хорошо контурировать с помо­щью инструментов, имеющих головки конической фор­мы, что обеспечивает хорошую конденсацию материала, удаление из него пузырьков воздуха, получение доста­точной анатомической формы с моделированием бугров,

108

ямок, фиссур и пр. Последнее позволяет избежать уда­ления большого избытка композита при моделировании и финировании реставрации.

Эмаль жевательной поверхности бокового зуба вос­станавливается по таким же правилам, что и эмаль ре­жущего края переднего зуба. Каждый жевательный бу­гор реставрируется отдельно, направляя световой луч по диагонали окклюзионной поверхности. Первыми восста­навливают бугорки, более доступные для правильной полимеризации, а последним - самый труднодоступный -дистально-вестибулярный бугорок.

Трудности восстановления боковых зубов связаны с "чувствительностью" композитов к методике и техноло­гии пломбирования, т.е. они требуют точного и полного выполнения всех требований инструкции завода-изгото­вителя, что трудно обеспечить в боковых участках (осо­бенно без использования коффердама).

После проведенной окончательной обработки и поли­рования реставрации рекомендуется засвечивание поли-меризационной лампой в течение приблизительно 40 с для обеспечения полной полимеризации композита со­зданной реставрации. В некоторых комплектах компо­зиционных материалов имеются специальные ненапол­ненные смолы (типа адгезивных систем) для окончатель­ного покрытия (глазуровки) реставрации. Это заполня­ет имеющиеся микропоры на поверхности и улучшает маргинальное прилегание материала к твердым тканям зубов.

109

Особенности пломбирования кариозных полостей различных классов

При пломбировании кариозных полостей композици­онными материалами необходимо соблюдать ряд этапов, которые включают следующие:

1. Подготовка пациента и выбор цвета пломбиро­вочного материала.

2. Обезболивание.

3. Препарирование кариозной полости.

4. Наложение коффердама (возможно и до препа­рирования).

5. Наложение изолирующей прокладки (при необ­ходимости).

6. Обработка адгезивной системой.

7. Заполнение полости композиционным матери­алом (в случае применения светоотверждаемых материалов - послойное).

8. Окончательная обработка и полировка рестав­рации.

Основные этапы совпадают при пломбировании кари­озных полостей разных классов, но все же имеют неко­торые особенности.

ПОЛОСТИ I КЛАССА. При препарировании кари­озных полостей, особенно при обработке эмалевого края, необходимо помнить о довольно сильной жевательной нагрузке, которую испытывают зубы в боковых участках челюстей. Создание скоса эмали зависит от вида приме­няемого композиционного материала и может не прово­диться при использовании материалов с адгезивными

110

системами, образующими прочную связь с твердыми тканями зубов. Применение изолирующей прокладки тоже зависит от вида материала и наличия или отсут­ствия в применяемом композите адгезивной системы 4-го - 5-го поколений.

Внесение композиционного материала химической полимеризации желательно одной-двумя порциями с не­большим избытком на поверхности пломбы. Заполнение полости фотокомпозитом производится послойно, косы­ми слоями, максимально прилегающими к стенкам по­лости. Фиксацию формы материала проводят с помощью лампы через твердые ткани боковой стенки, направляя лучи максимально от шейки зуба к жевательной поверх­ности (чтобы обеспечить приклеивание материала ко дну кариозной полости). Окончательную полимеризацию наложенного слоя материала проводят со стороны же­вательной поверхности. Следующий косой слой накладывается у противоположной боковой стенки ка­риозной полости и засвечивание материала проводится аналогично.

Часть кариозной полости, соответствующая утрачен­ному дентину, заполняется композитом опаковых оттен­ков, из которого формируются и основания утраченных бугров жевательной поверхности. Для достижения боль­шего косметического эффекта под фиссурами жеватель­ной поверхности используют эмалевые оттенки матери­ала желто-коричневой гаммы. Жевательную поверхность формируют эмалевыми оттенками избранных ранее цве­тов. Такое сочетание оттенков материала позволяет ими­тировать естественную желтизну фиссур жевательной поверхности (см. рис. 14).

ПОЛОСТИ II КЛАССА. При пломбировании поло­стей П класса самым сложным является создание кон­тактных пунктов и хорошей маргинальной адаптации ма­териала к придесневой стенке кариозной полости. Обя­зательным является расклинивание зубов специальны-

111

ми распаторами или клиньями (деревянными или про­зрачными в зависимости от вида применяемого компо­зиционного материала). Клинья также фиксируют метал­лическую или прозрачную матрицу.

Композит химической полимеризации вносится с из­бытком в подготовленную полость одной-двумя порция­ми. Светоотверждаемый материал вносится послойно, косыми слоями, максимально прилегающими к боковой стенке (рис. 15, а, б). Фиксация формы материала про­водится через боковую стенку с максимальным отведе­нием световода к шейке (направление луча света от шей­ки к жевательной поверхности для обеспечения присое­динения материала к придесневой стенке). Окончатель­ная полимеризация данного слоя проводится со стороны кариозной полости. Для усиления действия света поли-меризационной лампы можно использовать зубное зер­кало, которым отражают свет на дистальную поверх­ность реставрации.

Учитывая сложность присоединения светоотвержда-емого композита к придесневой стенке рекомендуется часть реставрации, прилегающей к десне, выполнить из компомера, стеклоиономерного цемента или композита химического отверждения. Следующий косой слой на­кладывается у противоположной боковой стенки и от-свечивается аналогично (рис. 15, в). Принцип заполне­ния кариозной полости материалом различных цветовых оттенков и степени прозрачности, формирования жева­тельной поверхности аналогичны полостям I класса.

Обработка контактной поверхности производится без удаления клиньев. Для проверки надежности созданно­го контактного пункта в него вводится матрица, а кли­нья вынимаются. Матрица должна фиксироваться в меж­зубном промежутке и выниматься с некоторым усили­ем. Качество обработки и полировки созданной контак­тной поверхности проверяется с помощью зубных нитей (дентальных флоссов): нить должна свободно, без задер­жек скользить по поверхности.

112

ПОЛОСТИ III И IV КЛАССОВ. Пломбирование ка­риозных полостей III и IV классов связано с трудностя­ми эстетического восстановления фронтальных зубов и создания контактных пунктов (обязательно расклинива-ние зубов и применение матрицы). Восстановить есте­ственный оттенок и прозрачность зуба можно, если обя­зательно использовать опаковые цвета (пломбы, выпол­ненные из композита только эмалевых оттенков, выгля­дят более темными при естественном освещении вслед­ствие просвечивания темного фона полости рта). Обще­принятым является восстановление утраченного денти­на из опаковых оттенков композита (рис. 15, г,д,е).3ас-вечивание этих порций проводится в первую очередь через эмаль для лучшего присоединения материала ко дну кариозной полости. Особо внимательно и тщатель­но обрабатываются порции композита, прилегающие к придесневой стенке. Отсвечивание этих порций для фик­сации формы проводят со стороны шейки зуба через эмаль, используя прозрачные клинья. Если край кариоз­ной полости близко прилежит к десне, нужно очень ос­торожно работать инструментами во избежание травми-рования ее тканей и возникновения нежелательной кро­воточивости.

При восстановлении утраченной эмали нужно по­мнить о различии цветовых оттенков тела, шейки и ре­жущего края зуба. Обязательно учитывается степень прозрачности зубов, поскольку при высокой прозрачно­сти режущий край восстанавливают из прозрачного от­тенка композита. При сохранении вестибулярной стен­ки полости основной ее объем заполняется опаковыми оттенками, контактная и язычная поверхности выполня­ются из эмалевых оттенков. Обработка и проверка со­зданной контактной поверхности проводится также, как и в полостях II класса.

Иногда рекомендуется для улучшения косметическо­го эффекта реставрации скашивать эмалевый край ка­риозной полости на вестибулярной поверхности зуба.

114

При заполнении ее композитом в этом месте образуется постепенный его переход на твердые ткани, что улучша­ет косметический эффект и маскирует линию перехода "композит-эмаль". Можно сверху линию перехода пере­крыть прозрачными резцовыми оттенками композита.

ПОЛОСТИ V КЛАССА. Выбор пломбировочного ма­териала для заполнения полостей V класса довольно об­ширен, поскольку здесь успешно применяются стекло-иономерные цементы, компомеры и композиты. Приме­нение стеклоиономеров и компомеров получило широ­кое распространение вследствие простоты использова­ния: не требуют протравливания, обладают хорошей ад-гезией к дентину, позволяют быстро востановить де­фект, дают хороший косметический эффект. Появление компомеров с улучшенными свойствами, например "Dyrakt АР" ("Dentsply"), еще более укрепляет позиции этого вида материалов.

При использовании композитов очень важна изоля­ция кариозной полости от ротовой жидкости, особенно зубов нижней челюсти. Утраченная часть дентина вос­станавливается из опаковых оттенков, засвечивание на фиксацию формы целесообразно проводить через ткани зуба. Очень тщательно припасовывают порции компози­та к придесневой стенке, используя засвечивание через зуб и со стороны шейки для обеспечения качественного присоединения материала. При внесении и пластичес­кой обработке порций композита нужно очень осторож­но обращаться с прилегающей десной во избежание ее травмирования и кровоточивости. Аналогичную осто­рожность необходимо соблюдать и при окончательной обработке и полировании пломбы.

115