3.3. Повреждение легких

Патологические изменения при контузии легких включают интерстициальный отек с повреждением капилляров, что приводит к экстравазации крови в интерстиций и альвеолы. Диффузное пропитывание кровью паренхимы легких, обусловленное множественными кровоизлияниями, может привести к выключению из вентиляции пораженного участка легкого, внутрилегочному шунтированию, гипоксемии. Эти изменения развиваются постепенно и достигаю максимума через 24 – 48 часов после травмы. Умеренное или обширное затемнение областей легкого, прилегающих к поврежденной грудной стенке, на рентгенограмме сразу после тупой травмы расценивают как контузию легкого.

Респираторный дистресс-синдром проявляется острой дыхательной недостаточностью, обусловленной повышением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны. Характерны тяжелая гипоксемия, не реагирующая на увеличение фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси, снижение податливости легких и увеличение работы дыхания; на рентгенограмме – диффузная инфильтрация легких.

Если требуется вспомогательное дыхание, то принудительная вентиляция с положительным давлением в конце выдоха обычно позволяет обеспечить гораздо лучшую оксигенацию, адекватную гемодинамику.

Кровоизлияние в легкое. Легочная гематома представляет обширный разрыв паренхимы, заполненный кровью. Гематомы обычно спонтанно рассасываются в течение нескольких недель, но часто с формированием абсцесса. Иногда кровотечение обусловлено разрывом уже имеющихся легочных спаек. В некоторых случаях такое кровотечение бывает достаточно массивным и способно вызвать шок.

3.4. Гемоторакс

При гемотораксе вакуум в плевральной полости сохраняется, поэтому нарушения вентиляции существенно меньше, чем при пневмотораксе. Компрессионный эффект излившейся крови, высокая концентрация тромбопластина в легких и низкое давление в легочных артериях способствуют уменьшению кровотечения из легочной паренхимы. Следовательно, наличие продолжающегося и сильного кровотечения в грудной полости позволяет заподозрить тяжелое повреждение центральных отделов легкого или крупных сосудов. Поскольку межреберные артерии (за исключением первых двух) отходят непосредственно от аорты, кровотечение из них также может быть интенсивным и упорным. Тотальный гемоторакс считается самым серьезным осложнением травм груди, поскольку один плевральный мешок может вместить более половины ОЦК. Признаки тотального гемоторакса: ослабление дыхательных шумов на стороне пораженного легкого; притупленный звук при перкуссии; при рентгенографии (более 200—300 мл) – полное или частичное затемнение легочного поля на стороне поражения, смещение средостения в сторону здорового легкого.

Критерии продолжающегося или профузного кровотечения в плевральную полость: после установки дренажа сразу получено больше 1500 мл крови; за первый час по дренажам получено больше 500 мл крови; отделение крови по дренажам в последующие часы превышает 150 – 200 мл/ч; увеличение количества отделяемой по дренажам крови не зависимо от первоначально полученного объема; рентгенологические признаки скопления крови в плевральной полости, сопровождающееся клинической симптоматикой и не поддающееся дренированию.

Проведение торакоцентеза допустимо на догоспитальном этапе. Если кровь удалось полностью удалить и это подтверждено рентгенологически, то срочность операции откладывается на 1 – 2 ч.

Техника проведения дренирования гемоторакса. Наилучшей является широкая дренажная трубка (№ 32—40) или выполняется любым доступным стерильным катетером. Она вводится по средней подмышечной линии в пятом межреберье. Пациент должен находиться в положении сидя (если это возможно); катетер направляют кзади и вверх, с тем чтобы уменьшить риск повреждения высокостоящего купола диафрагмы. При упорном гемотораксе и минимальном диаметре грудной трубки последняя либо закупоривается сгустками крови, либо не проходит в нужную область. При неправильном функционировании трубки скорее требуется ее перемещение, нежели промывание. Промывание с целью удаления сгустков редко приносит успех более чем на 5 мин и может вызвать серьезное заражение. Однако если на рентгенограммах, полученных в положении паци­ента лежа на животе, определяется смещение жидкости, это означает, что часть крови остается в жидком состоянии; она может быть удалена через другую дренажную трубку.

Торакотомия в условиях отделения неотложной помощи может спасти жизнь лишь отдельным пациентам. Выживаемость пациентов с торакотомией, выполненной вне операционной по поводу остановки сердца вследствие проникающего ранения груди, шеи или конечностей, составила 30 % - исследованиие Washington. В противоположность этому никто из пациентов с отсутствием признаков жизни на месте происшествия или же получивших травму живота или головы, не выжил.