3. Обзор литературных сведений

3.1. Обзор возможных повреждений грудной клетки.

Состояние пострадавшего с повреждением грудной клетки во многом определяется видом этого повреждения. Повреждения грудной клетки - довольно частый вид повреждений, в практике скорой и неотложно помощи. При некоторых диагноз очевиден («сосущая» рана грудной стенки, окончатый перелом ребер), при других – достаточно сложен (разрыв аорты, повреждение трахеи). Грудная клетка является вместилищем таких важных органов, как сердце и лёгкие, и играет первостепенную роль в акте дыхания. Поэтому повреждения грудной клетки могут представлять большую опасность для жизни. Все повреждения грудной клетки делятся на открытые и закрытые, на травмы с повреждением и без повреждения костей, с повреждением плевры и внутренних органов и без такового. Закрытые повреждения грудной клетки по механизму их возникновения подразделяются на ушибы, сдавления и сотрясения. При этом ушибы грудной клетки составляют основную группу ее повреждений.

Ушибы грудной клетки небольшой силы характеризуются болезненностью и небольшой гематомой (кровоизлиянием) в месте ушиба; без осложнений они не требуют медицинского вмешательства. При сильных ушибах наступают обширные кровоизлияния в ткани и полости. Может произойти также массивный разрыв тканей и органов со смертельным исходом. Лёгкое при контузии может быть разорвано во многих местах.

3.2. Повреждение грудной стенки

Повреждение мягких тканей. Характер повреждения грудной клетки при тупой закрытой травме и соответственно клинические проявления (ушибы, гематомы грудной стенки, отслойка кожи и т.д.) зависят от силы повреждающего агента, места приложения этой силы и механизма травмы. По степени травматизации стенки грудной клетки нельзя судить о серьёзности повреждения внутренних органов.

Повреждение костного остова.

Изолированные переломы ключицы вследствие тупой травмы обычно не представляют особых проблем. В некоторых случаях, однако, при прямой травме образуются острые отломки, способные повредить подключичную вену и вызвать довольно обширную гематому или венозный тромбоз.

Наиболее частым повреждением грудной клетки являются переломы рёбер. У детей и подростков повреждения грудной клетки в виде переломов встречаются очень редко, но с возрастом, когда грудная клетка делается более ригидной, частота этих повреждений увеличивается. Редкость переломов рёбер у детей объясняется эластичностью и гибкостью у них грудной клетки. Однако это одновременно увеличивает возможность повреждения внутренних органов.

При прямом механизме травмы ребро ломается там, где непосредственно приложена травматизирующая сила, повреждающая также и мягкие ткани грудной клетки. Кроме того, возможны кровоизлияния в лёгкие (чаще в нижние доли) от мелких поверхностных до весьма обширных, занимающих целую долю. Не исключены также разрывы легочной ткани различных размеров с повреждением сосудов и бронхов. Перелом рёбер всегда отягощает и без того тяжёлое общее состояние больного вследствие развития гипоксии и гиперкапнии.

В серии наблюдений J. M. Wilson 40 % пациентов с переломами I-III ребер имели ушиб миокарда, разрывы бронхов и крупных сосудов. Переломы этих ребер обычно ассоциируются с высокой летальностью (15— 36%). По данным Richardson, у пациентов с переломом второго ребра летальность была 27 % из 49 случаев.

Если у больного с переломом IX, X и XI ребер появляется гипотензия , то следует заподозрить внутрибрюшное кровотечение. По данным Basse, в группе из 783 пациентов с тупой травмой груди 73 % в состоянии шока имели разрывы органов брюшной полости.

Пациентам с переломом двух или более ребер рекомендуется госпитализация, по крайней мере на 24—48 часов, особенно пожилым и лицам с предшествующим заболеванием легких. У госпитализированных лиц проводится обследование с целью выявления сопутствующих повреждений, которые могли не обнаруживаться вначале. Нарастающий ателектаз может клинически не проявляться в течение 24—48 часов.

Нарушение экскурсии грудной стенки при окончатом переломе ребер приводит к дыхательной недостаточности и гипоксемии, но главной причиной гипоксемии является контузия легких. Trinkle и соавторы считают, что у многих пациентов с нестабильным фрагментом грудной стенки ИВЛ не является необходимой и даже может принести вред. Важные аспекты их лечения без использования вентиляции таковы: 1) снятие боли с помощью анальгетиков или блокады межреберных нервов; 2) частое откашливание, а также грудная физиотерапия; 3) ог­раничение введения внутривенных жидкостей до 50 мл/ч для предупреждения перегрузки сосудистого русла. Вентиляторная поддержка обеспечивается в том случае, если при дыхании кислородом РаО₂ остается ниже 80 мм рт.ст.

Переломы грудины могут полными и неполными, прямыми и непрямыми. Прямой перелом грудины может возникнуть в результате удара тяжёлым предметом в грудь, при автомобильных катастрофах, особенно при ударе груди водителя о руль, сдавления грудной клетки в передне-заднем направлении. Непрямой перелом грудины бывает обусловлен чрезмерной мышечной тягой в 2 противоположных направлениях. Подобные переломы иногда происходят при переразгибании позвоночника или, наоборот, при резком его сгибании. Переломы грудины чаще всего локализуются на границе рукоятки и тела и значительно реже на самом теле. При переломах грудины больные жалуются на боли, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле. Пальпация всегда болезненна. Иногда отмечаются крепитация, деформация и гематома.

Переломы грудины нередко сочетаются с сердечнососудистыми повреждениями и, особенно с контузией миокарда. Следовательно, у пациентов с таким повреждением необходимо в течение 48 часов провести серийное электрокардиографическое исследование и определить уровень кардиоспецифических ферментов.

Повреждение диафрагмы. Поскольку нормальная вентиляция легких на 60—70 % зависит от правильного функционирования диафрагмы, повреждение последней может вызвать серьезные респираторные осложнения. При тупой травме обычно возникают обширные разрывы диафрагмы, часто с образованием травматической диафрагмальной грыжи. При рентгенографии грудной клетки (в исследовании Brown у 59 % пациентов диагноз был поставлен при рентгенографии) обычно выявляют горизонтальные уровни жидкости и газа в нижних отделах легочный полей. Интраторакальная локализация кишки может стать причиной ее обструкции или кровотечения, а также тяжелого сдавления легкого.

Разрыв диафрагмы вследствие тупой травмы возникает у 4—5 % госпитализированных пациентов. В большинстве сообщений отмечается, что повреждения диафрагмы вследствие тупой травмы в 80—90 % случаев возникают в ее заднебоковой части слева.