Становлення біомедичної етики

Перші прогресивні концепції медичної етики, що дійшли до нас з глибин віків, зафіксовані у давньоіндійській книзі «Аюрведа» («Знання життя», «Наука життя»), в якій поряд з розглядом проблем добра і справедливості висловлюються настанови лікареві бути жалісливим, доброзичливим, справедливим , терплячим, спокійним і ніколи не втрачати самовладання. Обов'язки лікаря полягають у постійній турботі про поліпшення здоров'я людей. Ціною свого життя медичний працівник повинен відстоювати життя і здоров'я хворого.

Великий розвиток медична етика одержала у Древній Греції і яскраво представлена ​​в клятві Гіппократа. Медична етика прогресивних лікарів стародавності була спрямована проти користолюбців, шарлатанів, здирників, що прагнуть нажитися за рахунок хворої людини. Клятва Гіппократа дуже вплинула на розвиток медичної етики в цілому. Згодом студенти, які закінчують медичні навчальні заклади, підписували «факультетську обіцянку», в основу якої були покладені моральні заповіді Гіппократа.

Характерною особливістю розвитку медичної етики в епоху капіталізму є скрупульозна деталізація норм поведінки медичних працівників. Так, у Східно-Галіцінском деонтологическим кодексі, затвердженому наприкінці XIX в., передбачаються такі пункти, в яких уточнюється, як ділити гонорар при запрошенні до хворого другого лікаря, скільки чекати запізнився на консиліум колегу і ін

У капіталістичних країнах медицина по суті перетворена на об'єкт торгівлі, де медичний працівник виступає як підприємець. З розвитком імперіалізму медична етика в капіталістичних країнах стає ще більш реакційною у зв'язку з застосуванням нових засобів знищення людей, що залишають важкі наслідки в майбутньому (задушливі гази, атомна бомба, напалм, бактеріологічне зброя й ін). Небувалого масштабу досягли геноцид і расова дискримінація. Важливо відзначити, що в усі ці антилюдські заходи залучаються медичні працівники. Медична промисловість приймає монополістичний характер. Медична етика по суті вироджується в корпоративну мораль медичних суспільств, у центрі уваги яких стоять інтереси приватно медичних працівників.

Професійно-корпоративні організації медичних працівників активно діяли й у багатьох губерніях Росії в XIX-початку XX ст. і мали свої кодекси.

Багато видатні вітчизняні медики справили великий вплив на розвиток медичної етики в нашій країні. Так, М. Я. Мудров вважав, що потрібно виховувати медичних працівників у дусі гуманізму, чесності і безкорисливості. Він писав, що придбання лікарської професії повинно бути справою не випадку, а покликання. Питання медичної етики одержали подальший розвиток у працях Н.І. Пирогова, С. П. Боткіна, І. П. Павлова і багатьох інших вчених. Розвиток революційно-демократичних ідей у ​​Росії на початку XX ст. знайшло відображення і в питаннях медичної етики. Це стосувалося розуміння лікарського обов'язку. Лікар-громадський діяч, за словами В. В. Вересаєва, повинен не тільки вказувати, він повинен боротися і шукати шляхи, як провести свої вказівки в життя.

Великий давньогрецький лікар Гіппократ стверджував: "Мистецтво медицини включає три речі: лікаря, хворобу і хворого". За 2500 років, що минули з часів Гіппократа, до 3 названим їм доданком медицини додалося 4-е - медсестра.

"Лікар - служитель мистецтва і хворий повинен боротися з хворобою з самого її початку на стороні лікаря", - вважав Гіппократ. Очевидно, що і медсестра вправі очікувати, щоб хворий бачив у ній свого союзника в боротьбі за здоров'я.

Історико-етимологічний аналіз давньоруського (слов'янського) слова "лікар" свідчить, що так називали людей, що вміють "брехати", тобто заговорювати біль, чаклувати, передбачати долю.

У сучасній російській мові лікарем називають людини, котра закінчила вищий медичний навчальний заклад. Після введення вищої сестринської освіти адекватного назви нової професії ще не придумали. У зв'язку з тим що на факультетах вищої сестринської освіти стали в першу чергу готувати керівників, організаторів сестринських служб, поки що обмежилися запозиченням з англійського терміна "менеджер сестринської справи".

У статті 54 "Основ законодавства України про охорону здоров'я громадян" (1993) вказується, що право на заняття медичною і фармацевтичною діяльністю в РФ мають особи, які отримали медичне та фармацевтичну освіту в РФ, що мають диплом і спеціальне звання (виділено мною, - М . Я.), а на заняття певними видами діяльності, перелік яких встановлюється Минздравмедпромом РФ, - також сертифікат спеціальності і ліцензію.

В "Основах законодавства" є також стаття 60 "Клятва лікаря", яка говорить: "Особи, які закінчили вищі медичні навчальні заклади РФ і отримали диплом лікаря, дають Клятву лікаря. Текст Клятви лікаря затверджується Верховною Радою Російської Федерації. Лікарі за порушення Клятви лікаря несуть відповідальність , передбачену законодавством Російської Федерації ".

Слід відразу зазначити, що у зазначених статтях ні слова не йдеться про медсестер, незважаючи на те, що в 1993 р., коли затверджувалися "Основи законодавства РФ про охорону здоров'я громадян", факультети вищої сестринської освіти вже існували в Росії.

Клятва лікаря - моральне зобов'язання, прийняте перед державою. За часів Гіппократа клялися перед богами: "Клянуся Аполлоном лікарем, Асклепієм, Гігіей і Панакея і всіма богами і богинями, закликаючи їх в свідки ...".

У 1983 р. випускники сестринської школи в Мічігані вперше давали "Клятву Флоренс Найтінгейл", названу ім'ям основоположниці наукового сестринської справи. Її текст був сформульований комітетом під головуванням медсестри Лістру Гріттер. У клятві говорилося: "Перед Богом і перед лицем присутніх я урочисто обіцяю вести життя, сповнене чистоти, і чесно виконувати свої професійні обов'язки.

Я буду утримуватися від всього шкідливого і згубного і ніколи свідомо не використовую і не призначу ліки, що може заподіяти шкоду. Я зроблю все, що в моїх силах, щоб підтримувати і підвищувати рівень моєї професії. Я буду тримати в таємниці всю особисту інформацію, яка виявиться в моєму розпорядженні під час роботи з пацієнтом та його рідними.

Я буду віддано допомагати лікарю в його роботі і присвячу себе невтомна турбота про благополуччя всіх ввірених мені пацієнтів ".

Якщо порівняти текст цієї клятви з Клятвою Гіппократа, то неважко виявити багато схожого. У цьому немає нічого дивного. Точно так само схожі по суті клятви лікарів Стародавньої Індії та середньовічні факультетські обіцянки. Присяга лікаря Російської імперії і Женевська декларація Всесвітньої медичної асоціації, яка говорить: "Здоров'я мого пацієнта - моя найперша турбота". Так було у всі часи, скільки існує медицина.

Етичний кодекс лікарів Древнього Тибету, викладений у трактаті "Жуд-ши", перекладений на російську мову в кінці минулого століття лікарем П. Бадмаєви, висував наступні положення. "Традиції лікарського стану вимагають дотримання 6 умов: 1) бути здатним до лікарської діяльності; 2) бути гуманним, 3) розуміти свої обов'язки; 4) бути приємним для хворих і не відштовхувати їх своїм поводженням; 5) бути старанним; 6) бути ознайомленим з науками ".

Ці вимоги в однаковій мірі можуть бути пред'явлені і лікаря, і медсестрі, і в кінці 20 століття вони так само значимі, як і 2000-3000 років тому.

В даний час в Росії працює більше 800 000 лікарів 81 спеціальності (за номенклатурою Минздравмедпрома РФ). Залишаються вірними слова Гіппократа про те, що "багато себе називають лікарями, але мало хто ними є насправді ... Кращі з лікарів ті, які заподіюють менше зла. У наші дні ми можемо переконатися в справедливості слів М. Я. Мудрова:" Під лікарському мистецтві немає лікарів, які закінчили свою науку ... Лікар посередній більш шкідливий, ніж корисний ".

У 1803 р. англійський лікар Т. Персіваль видав книгу "Медична етика, або звід встановлених правил стосовно професійної поведінки лікарів і хірургів" (хірурги в ті часи до лікарів не ставилися). Якщо познайомитися з цими правилами, то можна переконатися, що їх цілком можна використовувати для службових інструкцій лікарям і медсестрам XX століття. "Лікарняні лікарі та хірурги повинні так надавати допомогу хворим, щоб у них склалося, враження важливості їх служби; що спокій, здоров'я і життя тих, хто довірений їхнім турботам, залежать від їхнього вміння, уваги та відданості. Вони повинні засвоїти також, що в їх манері триматися слід з'єднати ніжність з твердістю, поблажливість з авторитетом, щоб пробудити в умах своїх пацієнтів почуття вдячності, поваги і довіри ... Почуття і емоції хворих в критичних обставинах слід знати і брати до уваги не в меншій мірі, ніж симптоми їхньої хвороби ... Оскільки неправильна оцінка може посилити реальне зло (хвороба) або створити уявне, ніякі обговорення з приводу істоти захворювання не припустимі в присутності хворих ні з лікарем (хірургом), ні з учнями лікарні або іншим медиком, запрошеним до лікарні ... У великих палатах лікарні з пацієнтами слід говорити про їх скаргах таким тоном голосу, щоб не було чутно оточуючим. Таємниця, коли того вимагають особливі обставини, повинна бути строго дотримана. А до жінок слід ставитися з самої скрупульозної делікатністю. Нехтувати чи сміятися над їхніми почуттями жорстоко ... Ніякі обережності при прийомі хворих, що страждають невиліковними хворобами, або заразними за своєю природою, або мають тенденцію збільшуватися в нечистої атмосфері, - не можуть усунути те зло, яке приносять тісні палати і помилкова економія ... Розмежування хвороб, з якими приймають в лікарню, стан повітря, харчування, чистота, ліки - все це слід піддавати уважною перевірці в певні періоди часу ...".

У системі взаємовідносин медичний працівник - хворий останньому належить така ж важлива роль, як і першого. Слово "хворий" зрозуміло кожному. Слід зазначити, що в російській мові використовувалося чимало слів, що означали не тільки біль у людини, яка звернулася за медичною допомогою, але і якісний стан його здоров'я, а іноді і походження хвороби: "каліка", "калековатий", "блаженний" (божевільний) , "нерухомість", "кволий", "неізцельний", "мозглявий", "уморений", "сдохлік", "чахлий" (сухотний), "хвороби". Поряд з дієсловом "хворіти" в різних місцевостях Росії використовувалися такі, як "в'янути", "чахнути", "супиться" (про дітей), "карежіться", "оключіться" (ослабнути), "виснажити", "зноситися", " скапутіться "(звалитися з ніг)," захиріти "(прикидатися) та ін.

У сучасній медицині слово "хворий" в основному відноситься до людей, що перебувають на стаціонарному лікуванні, і все частіше замінюється словом "пацієнт", що означає в перекладі з латинської "страждає", а в перекладі з французького "терплячий", "пасивний", " байдужий ". Однак хіба всі хворі терплячі і пасивні, байдужі у вирішенні своєї долі?

У сучасній російській реальності слово "пацієнт" можна використовувати не тільки тому, що воно стало міжнародним, а й тому, що необхідно більше терпіння, щоб отримати медичну допомогу без зайвих матеріальних і нервових витрат. Пацієнти можуть бути різної статі, віку, національності, спеціальності, соціального статусу, стану здоров'я. Проте всі вони мають право на те, щоб медичний працівник бачив у них особистість, гідну поваги, уваги і співчуття.

У сучасній охороні здоров'я поняття поваги особистості, самостійності пацієнта і самовизначення є першорядно важливими: вони знаходяться в центрі будь-яких відносин між медичним працівником і пацієнтом.

Автономність, або самостійність пацієнта (хворого) захищена головним чином за допомогою згоди на лікування, яке він дає після того, як отримає інформацію про стан свого здоров'я. Принцип інформованої згоди утвердився в сучасній охороні здоров'я разом з визнанням пріоритетного значення прав людини у всіх сферах життя. Цей принцип став реакцією людського суспільства на нелюдські досліди фашистських і японських лікарів, на зловживання психіатрією проти інакомислення та інші антигуманні дії. Цей принцип означає, що лікар, медсестра, фельдшер або будь-який інший медичний працівник повинен максимально повно інформувати пацієнта, дати йому оптимальні поради, враховуючи його можливості у спілкуванні і соціальне становище. Потім пацієнт вільно обирає курс своїх подальших дій, на його думку, найбільш прийнятний і кращий. Може статися, що його рішення не стане найкращим з точки зору медицини. Пацієнт взагалі може відмовитися від лікування, і з цим тепер доводиться рахуватися. Примусове лікування соціально небезпечних хворих може здійснюватися тільки за рішенням суду.

Дуже важливим етичним принципом, на якому базуються відносини між медичним працівником і пацієнтом, є неспричинення шкоди.

З часів Гіппократа в медицині затвердився принцип "насамперед не зашкодь". Це обов'язковий принцип, але він допускає деяку частку ризику. Застосування сили для втримання пацієнта, що став агресивним і небезпечним для інших, можна розглядати і як навмисне заподіяння йому шкоди, але воно морально виправдано. Піддавати пацієнта ризику можна тільки в тих випадках, коли це пояснюється досягненням якоїсь ясної мети, що стосується його здоров'я, і ​​коли немає іншого вибору. Гормональна і променева терапія, хірургічна операція і радіонуклідна діагностика можуть розглядатися як ризиковані дії і бути шкідливими для здоров'я пацієнта, але ця шкода не наноситься навмисне, а надія на успіх у боротьбі зі смертельно небезпечною хворобою виправдовує ризик.

В основі медичної професії лежить і повагу до життя, що включає принцип священності людського життя і принцип якості (свідомості) життя. Для медичного працівника будь-яке життя має однакову цінність, вона священна. Принцип якості життя часто протиставляється принципом її священність, хоча це неприпустимо. Страждаючий невиліковною хворобою пацієнт може вирішити, чи варто йому продовжувати лікування, тільки продовжує його муки. Однак медичний працівник не може сам, без участі пацієнта, вирішити цю проблему. Неспричинення шкоди, зла, шкоди здоров'ю пацієнта - найперший обов'язок кожного медичного працівника. Нехтування цим обов'язком залежно від ступеня шкоди здоров'ю хворого може стати підставою для притягнення лікаря або медсестри до судової відповідальності.

Медична етика вимагає від спеціаліста не тільки неспричинення зла, але і звершення благодіянь. "У який би дім я не зайшов, я увійду туди для користі хворого", - йдеться у Клятві Гіппократа.

"Я присвячу себе невтомна турбота про благополуччя всіх ввірених мені пацієнтів", - обіцяють послідовниці Флоренс Найтінгейл. "Поспішайте робити добро", - закликає напис на пам'ятнику лікаря-гуманісту Ф. П. Гаазе, встановленому в Москві на кошти жителів міста. Ці слова були духовним заповітом новим поколінням медиків людини, який слідував вказаним принципом все своє життя.

Благодіяння - моральний обов'язок медичних працівників, основа деонтології (вчення про належне). Борг, посаду та належне - слова одного кореня, хоча кожен розуміє їх по-своєму.

Благодіяння у медицині може мати різні форми. Це не тільки вміло проведена операція, призначення ефективних ліків, старанний догляд за хворим. Благодіянням можуть бути і продумані рекомендації, що стосуються способу життя пацієнта, вчасно зроблене щеплення проти інфекційної хвороби, боротьба за чистоту повітря в районі, акції протесту проти військових конфліктів (руху "Лікарі світу проти ядерної війни", "Лікарі світу проти насильства", "Лікарі без кордонів "та ін.)

У відомій книзі В. В. Вересаєва "Записки лікаря" є такі рядки: "До мене приходить прачка з екземою рук, тяглової візник з грижею, прядильник з чахоткою; я призначаю їм мазі, порошки і пелоту - і невірним голосом, сам соромлячись комедії , яку розігрують, кажу їм, що головна умова для одужання - це те, щоб праля НЕ мочила собі рук, тяглової візник не піднімав тягарів, а прядильник уникав пильних приміщень. Вони у відповідь зітхають, дякують за мазі, порошки і пояснюють, що справи свого вони кинути не можуть, тому що їм потрібно їсти ... Лікар, - якщо він лікар, а не чиновник лікарського обов'язку, - повинен перш за все боротися за усунення тих умов, які роблять його діяльність безглуздо і безплідною ...".

Історія сестринської справи особливо багата прикладами високого розуміння свого боргу. Цілком очевидно, що не нужда змусила відправитися на фронт Кримської війни Ф. Найтінгейл і Є. Бакуніну, що вийшли з багатих аристократичних сімей, так само як і баронесу Ю. Вревська, померлу від висипного тифу під час російсько-турецької війни, і велику княгиню Єлизавету Федорівну, здійснюється подвиг милосердя і заплатили за це своїм життям. Засновниця Марфо-Маріїнської обителі сестер милосердя Єлизавета Федорівна була арештована в 1918 р. і розстріляна більшовиками. Російська православна церква зарахувала її до лику святих. У наші дні всьому світу відомо ім'я Терези (Калькутської - "матінки Терези", як називають її люди, що заснувала орден Посланців милосердя. Цей орден відкрив безліч центрів допомоги сліпим, людям похилого віку, прокажених в різних країнах. Тереза ​​Калькуттская - лауреат Нобелівської премії миру - віддала грошову частину премії на потреби прокажених, як віддала раніше всі свої статки, всі подарунки, нагороди та премії.

Материнська, батьківська турбота медичного працівника про свого пацієнта дала підставу назвати таку модель взаємовідносин між ними паренталізмом (від англ. "Батьки"), або патерналізмом (від лат. Pater - батько). Патерналізм може виявлятися сильно або слабо в залежності від здатності пацієнта приймати самостійні рішення. Сильний патерналізм відкидає навіть ті рішення, які пацієнт прийняв добровільно на основі повної інформації про свій стан. Патерналізм вважається слабким, коли здатність пацієнта приймати самостійні рішення знаходиться під впливом емоцій, що робить їх недобровільно, або коли пацієнт недостатньо поінформований і його рішення не можуть бути адекватними ситуації, що склалася. Патерналізм має певні можливості для того, щоб захистити людину від її власних неправильних рішень, але в такому випадку він суперечить принципу поваги автономії пацієнта. Сильний патерналізм, надмірна турбота про пацієнта, нав'язування йому своєї думки не завжди морально виправдані на відміну від патерналізму в слабкій формі .

Якщо турботу про здоров'я пацієнта і відповідальність за нього бере на себе не один фахівець, а кілька, то ми маємо право говорити про колегіальної моделі взаємин. Вона дуже поширена в сучасній охороні здоров'я, але не завжди буває найкращою з позицій медичної етики. В умовах спеціалізації, профілізації, бригадних методів лікування, коли з пацієнтом працює декілька лікарів, медсестер, які мають різний рівень професійної та морально-етичної підготовки, відбувається деформація взаємовідносин у системі медичний працівник - пацієнт.

Автор книги "Лікар, сестра, хворий", відомий угорський психотерапевт І. Харді, пише, що безособовість в хірургії, що виявляється у висуванні на перший план роботи хірургічних бригад, призводить до знеособлення хворого, анатомічною підходу (хірурги кажуть "прооперуємо цю виразку" або "Видалимо цю злоякісну пухлину").

Проф. Н. Ельштейн, автор неодноразово перевидавалася книги "Діалог про медицину" та багатьох інших робіт з проблем медичної етики, вважає, що спеціалізація, фетишизація лабораторних, інструментальних досліджень зумовили відхід від класичних прийомів лікування і призвели до втрати довіри хворих до медицини. Необхідність контактів хворого з великою кількістю медичних працівників робить проблематичним дотримання лікарської таємниці.

Ми не можемо заперечувати необхідність спеціалізації в сучасній медицині. Вона визначає високий рівень кваліфікованої медичної допомоги, забезпечує точність діагностики, ефективність лікування, профілактики, реабілітації. Разом з тим якщо не будуть прийняті відповідні заходи, вона може бути причиною негативних явищ, привести до втрати наступності в лікуванні, індивідуального підходу до кожного пацієнта, заплутати лікаря, медсестру, пацієнта в складному лабіринті сучасної медицини.

Сутність контрактної моделі взаємин пацієнта і медичного працівника ясна з назви. Вони укладають між собою контракт, договір, угоду, у якому визначаються рамки їхніх взаємовідносин. Моральна сторона в контракті не знаходить відображення, але легко здогадатися, що великим успіхом у пацієнтів користується фахівець, що поєднує високий професіоналізм із ретельним дотриманням норм і правил медичної етики.

Існує модель взаємин, точно й образно названа "моделлю автомеханіка", при якій пацієнт зустрічається з медичним працівником лише для "усунення поломки" у своєму організмі. Однак і для автомеханіків існують якісь моральні норми і гарантійні зобов'язання. При "моделі автомеханіка" в медицині медичний працівник не виявляє піклування (патерналізму) про свого пацієнта після завершення "ремонту". Разом з тим якщо цей "ремонт" буде погано зроблений, навряд чи хто-небудь звернеться до нього вдруге або порадить зробити це своїм друзям, знайомим, родичам.

Одним з найважливіших принципів відносин між медичним працівником і пацієнтом є принцип дистрибутивної справедливості. Це означає обов'язковість надання та рівнодоступність медичної допомоги. Зазвичай він знаходить відображення у законодавчих актах і соціально обумовлений. Кожне співтовариство встановлює правила та порядок надання медичної допомоги у відповідності зі своїми можливостями.

Етичний кодекс лікарів Стародавньої Індії встановлював для них наступні обов'язки: "Вдень і вночі, як би ти не був зайнятий, ти повинен усім серцем і всією душею намагатися полегшити страждання твоїх пацієнтів. Ти не повинен залишати або ображати твоїх пацієнтів навіть заради порятунку власного життя або збереження засобів до існування. Ти не повинен чинити перелюб навіть у думках. Точно так само ти не повинен прагнути до володіння чужим майном ...".

У той же час цей кодекс встановлював низку заборон щодо надання медичної допомоги: "Не слід лікувати того, кого ненавидить володар, або тих, хто ненавидить володаря, або кого ненавидить народ, або тих, хто ненавидить народ. Точно також не слід лікувати того, хто вкрай ненормальний, зол, відрізняється поганим характером або поганою поведінкою, не доводить свою чесність, знаходиться при смерті, а також жінок, яких не супроводжують чоловіки або опікуни ...".

При такому виборчому підході завжди можна було відшукати причину для відмови у допомозі.

Середньовічний кодекс китайських лікарів, викладений у книзі "Тисяча золотих ліків", вважав обов'язковим, щоб лікар був справедливим і не жадібним. "Він повинен відчувати почуття жалю до хворих і урочисто обіцяти полегшити страждання хворих незалежно від їхнього стану. Аристократ або проста людина, бідняк або багатій, літній або молодий, красивий або потворний, ворог або друг, уродженець цих місць або чужоземець, утворений або неосвічена - усіх слід лікувати однаково. Він повинен ставитися до страждань пацієнта, як до своїх власних, і прагнути полегшити його страждання, незважаючи на власні незручності, наприклад нічні виклики, погану погоду, голод, втому. Навіть неприємні випадки, наприклад абсцес, понос, рак слід лікувати без будь-якої неприязні. Той, хто йде за цими правилами, - великий лікар, у противному випадку - він великий негідник ".

На жаль, щодо справедливості цей чудовий кодекс виглядає утопічним не тільки для китайських лікарів епохи Середньовіччя, але і для сучасних. Дистрибутивна несправедливість особливо часто виникає при розподілі дорогих ліків, використання складних медичних технологій. В умовах дефіциту вона стає повсякденним явищем і завдає величезної моральної і психічний збиток тим, хто був обділений з тих чи інших причин новими ліками, не зміг оплатити обстеження на новому діагностичному приладі або складну операцію.

Обговорення проблеми справедливості вимагає прийняття рішень про макро-і мікрораспределеніі. Проблеми макрораспределенія товарів і послуг (в умовах ринкових відносин ліки та медична допомога є товаром) вирішуються на рівні соціуму, стають сферою соціальної політики та нерозривно пов'язані з економічними проблемами. Вони включають в себе фінансування науково-дослідної роботи, профілактичних і лікувальних програм різних рівнів і сестринської освіти, масової просвіти та інших форм масової оздоровчої роботи. Однак більш насущних для медичних працівників проблеми мікрораспределенія обмежених ресурсів нашої охорони здоров'я. У цих ситуаціях, що виникають щодня у роботі будь-якого лікаря або сестри, тільки медичні показання не можуть служити єдино вірним критерієм розподілу дефіцитних ліків або послуг. У зв'язку з цим виникла і стала досить гострою в наших умовах проблема дистрибутивної справедливості в охороні здоров'я. Дуже часто лікар чи сестра не можуть вирішити цю проблему самостійно. У таких випадках на допомогу їм приходять колеги, етичні комітети (там, де вони існують).

Міжнародний кодекс медичної етики, затверджений Всесвітньої медичної асоціацією в 1968 р., у такий спосіб визначає загальні обов'язки лікаря: "Лікар повинен завжди відповідати найвищим стандартам професійної поведінки. Лікар повинен виконувати свої професійні обов'язки, не думаючи про вигоду. Слід вважати неетичним: а) будь-яку саморекламу, за винятком дозволеної національними кодексами медичної етики, б) співробітництво у будь-якій медичній установі, де лікар не має професійної незалежності, в) отримання будь-яких грошей понад професійного гонорару за послугу, надану пацієнту, навіть з його згоди. Будь-яка дія або рада, які могли б послабити фізичну чи психічну опірність людини, можуть бути використані тільки в його інтересах. Лікарю рекомендується ставитися з великою обережністю до розголошення відкриттів і нових технологій лікування ". Лікар повинен підтверджувати або оглянути тільки на користь того, в чому він особисто впевнений.

По відношенню до хворого Міжнародний кодекс медичної етики визначає для лікарів такі обов'язки: "Лікар завжди повинен пам'ятати, що його обов'язок - збереження людського життя. Лікар повинен виявляти стосовно до свого пацієнта повну лояльність і використовувати в допомогу йому усі свої знання. Всякий раз, коли дослідження або лікування вимагають знань, що перевищують його здібності, він повинен запросити інших лікарів, які мають відповідну кваліфікацію ... Обов'язок лікаря - надати термінову допомогу, якщо він не впевнений, що інші фахівці хочуть або можуть її надати ...".

Цілком очевидно, що за своїми основними позиціями цей кодекс подібний з Клятвою Флоренс Найтінгейл, і в цьому немає нічого дивного. У відношенні хворого у лікаря і сестри були, є і будуть завжди спільні цілі і завдання - збереження її здоров'я та життя.

Дуже подібні за своїм основним етапам у сучасній медицині лікарський і сестринський процес: вислуховування скарг пацієнта, обстеження та дослідження, постановка діагнозу, повідомлення його пацієнтові, вибір способу лікування, процес лікування, подальші рекомендації. Однак у змісті кожного етапу лікарського і сестринського процесу існують великі відмінності.

Не буду зупинятися на докладній характеристиці лікарського процесу, який досить повно висвітлений у безлічі книг, посібників, керівництв. Про сестринском процесі в нашій охороні здоров'я стали говорити тільки в останні роки. Що ж розуміють під сестринським процесом зарубіжні фахівці?

Сестринський процес - спосіб мислення і дій по відношенню до основних об'єктів сестринської справи - людям, навколишньому середовищу, здоров'ю. Це метод організації та надання сестринської допомоги, який включає в себе пацієнта і сестру як взаємодіючих осіб. Їх необхідно розглядати як особистості і ставитися до них з належною повагою. Цілі сестринського процесу включають: 1) визначення потреб пацієнта в догляді; 2) визначення пріоритетів з догляду та очікуваних цілей або результатів догляду; 3) застосування сестринської стратегії, спрямованої на задоволення потреб пацієнта; 4) оцінку ефективності сестринського догляду.

Організаційна структура сестринського процесу складається з 5 етапів: 1) обстеження (збір інформації про стан здоров'я пацієнта), 2) сестринський діагноз (визначення та позначення існуючих і потенційних проблем пацієнта, потребують сестринського втручання); 3) складання плану (визначення програми дій); 4) дії, необхідні для здійснення плану; 5) оцінка (дослідження реакцій пацієнта на втручання сестри).

Характеризуючи перший етап - обстеження як поточний процес збору й оформлення даних про стан пацієнта, необхідно вказати на інформацію, яку збирає сестра, і джерела її отримання. Це фізіологічні дані (їх можна почерпнути з історії хвороби і при фізичному обстеженні), дані про розвиток, психологічні дані (індивідуальні особливості характеру, самооцінка, здатність приймати рішення); соціологічні дані (функції, взаємовідносини, джерела); культурні дані (етичні та культурні цінності); духовні дані (духовні цінності, релігійність і т. д.); дані про навколишнє середовище.

Дані обстеження можуть бути об'єктивними і суб'єктивними. Об'єктивні дані включають спостереження і дані, отримані сестрою, суб'єктивні - припущення пацієнта про стан свого здоров'я. Суб'єктивні дані включають почуття і емоції, виражені словами, мімікою, жестами (вербальним або невербальним способом).

Джерелами даних можуть бути сам пацієнт, члени його сім'ї, фахівці, знайомі раніше з пацієнтом, амбулаторна карта, спеціальна література.

У ході обстеження між сестрою і пацієнтом повинен бути встановлений психологічний контакт. Пацієнт повинен довіряти медичному працівникові, відчувати впевненість, що про нього подбають належним чином і на рівні, відповідному досягненням сучасної медицини.

Другий ступінь сестринського процесу - сестринський діагноз. Грецьке слово diagnosis - "розпізнавання, визначення" для лікаря означає встановлення причин страждання на основі виявлених симптомів. Сестринський діагноз - це також продуманий висновок, заснований на аналізі та інтерпретації інформації, отриманої при обстеженні, але він фокусується на реакціях пацієнта, пов'язаних зі здоров'ям, а не на розпізнаванні хвороб. Які це можуть бути проблеми? Обмеженість самообслуговування, порушення сну, відпочинку, харчування, кровообігу, сексуального життя; біль; дискомфорт; емоційна нестійкість, пов'язану з хворобою, що загрожує здоров'ю і повсякденному житті; порушення розумової діяльності; зміна уявлення про самого себе; проблеми, пов'язані з життєвими циклами (народження , смерть, стадії розвитку); проблеми в сфері відносин і т. д. Таким чином, сестринський діагноз виносить рішення про стан здоров'я пацієнта, зроблене професійними сестрами і описує реакції пацієнта на існуючі або потенційні проблеми зі здоров'ям. Під час встановлення сестринського діагнозу беруться до уваги фізичні, психологічні та інтелектуальні дані.

Третій етап сестринського процесу - визначення майбутніх цілей, плану дій, включає планування допомоги, спрямованої на задоволення виявлених потреб, пов'язаних зі станом здоров'я пацієнта. Його мета - попередити, полегшити, зменшити або звести до мінімуму труднощі, що виникають у пацієнта. Він сам повинен брати участь у цьому процесі, при якому сестра не тільки враховує прохання пацієнта, свої знання й можливості, а й можливості охорони здоров'я, установи, в якому вона працює. Необхідно також встановити конкретні терміни досягнення кожної цілі. Очікувані результати записуються, а потім оцінюються на відповідному етапі сестринського процесу. Цілі повинні бути реальними і мотивувати пацієнта до їх досягнення.

План повинен включати короткочасні (на 1 тиждень) і довгострокові цілі. У ньому вказуються захід (дія), критерії (число, час, відстань), умови. Наприклад, хворий М. повинен почати ходити після перенесеного гострого інфаркту міокарда на 10 м до 15.03 з помічником. Почати ходити - дія, до 15 .. 03 на 10 м - критерії, з помічником - умова.

Наступний етап - реалізація плану. Він включає допомогу при хворобі, у профілактиці та зміцненні здоров'я. Така допомога може бути щоденною (гігієнічні процедури, одягання), періодичної і т. д. Це що розвивається процес, і сестра повинна систематично уточнювати план реалізації, вносити в нього корективи.

У сучасному медсестринської справи виділяють 3 основних типи реалізації плану дій: залежний, коли потрібні вказівки лікаря, але повинні використовуватися знання та навички сестри (прийом хворим ліків, введення шлункового зонда, підготовка до діагностичного дослідження і т. д.); незалежний, при якому дії сестри регулюються яких-небудь правовим актом (закон про сестринської діяльності, положення про хоспісі, інструкція тощо); взаємозалежний, або партнерський, при якому діяльність медсестри здійснюється спільно з іншими фахівцями.

Прикладом такого типу реалізації може бути план процедур, виконуваних сестрою без лікаря.

Заключний етап сестринського процесу - оцінка досягнутих результатів. Вона включає реакцію пацієнта на втручання, думка пацієнта, досягнення поставлених цілей, якість наданої допомоги відповідно до певних стандартів.

Значну роль у системі взаємовідносин медичного працівника і пацієнта грають особистісні дані лікаря, медсестри, пацієнта, особливості його захворювання.