Сучасна схема абт при перитоніті

Джерело пери­тоніту	Препарат	Дози для внутрішньовенного введення та інтервал уведення
Шлунок, кишківник	Cefoxitin (Мефоксин)	1-2 г через 8 год
	Imipenem (Тієнам)	500 мг через 4-6 год
	Ciprofloxac (Дипробай, Ципри- нол) і кліндаміцин	200-400 мг через 12 год 600 мг через 8 год
	або метронідазол	7,5 мг/кг через 6 год
Печінка, жовчо­вивідні шляхи	Cefoperazon (Цефобід)	2-4 г через 12 год
	Ceftriaxon (Роцефін)	1-2 г через 24 год
Підшлункова за­лоза	Тієнам	500 мг через 4-6 год
	Ципрофлоксацин	200-400 мг через 12 год

Тривалість АБТ у хворих із поширеним перитонітом має становити не менше ніж 10 діб у поєднані з призначенням препаратів, активних проти патогенних анае­робних бактерій і грибів (див. таблицю).

Велике значення в лікуванні та прогнозі захворювання має своєчасна корекція прогресуючого синдрому функціональної кишкової недостатності (ФКН), який у тій чи іншій мірі є в усіх хворих з поширеним перитонітом.

Глибоке пригнічення моторики при ФКН призводить до порушення евакуації та скупчення в просвіті кишківнику великих об'ємів рідини та газів. Унаслідок перерозтягання кишкової стінки і порушень мікроциркуляції крові прогресивно погіршу­ється функціональний стан кишківнику в поєднані з порушенням не лише моторно- евакуаційної, а й всмоктувальної функції. Важливим етапом лікування поширеного перитоніту є усунення паралітичної кишкової непрохідності, ФКН завдяки проведен­ню новокаїнової паранефральної блокади, інтраопераційної інфільтрації новокаїну в брижі тонкої кишки, а також внутрішньом'язовому уведенню симпатолітичних препаратів (аміназин, хлорпромазин). Парасимпатоміметичні препарати (прозерин, убретид тощо) уводять через 30-40 хв після появи кишкової перистальтики. Для більшої ефективності призначають клізми. Для відновлення і посилення перисталь­тики з успіхом може бути застосована електростимуляція кишківнику, яку поєдну­ють із уведенням прозерину і постановкою клізм. Для відновлення функції киш­ківнику в післяопераційний період усувають дефіцит калію.

Усунення пригнічувальної дії токсичного фактора досягають завдяки адекват­ній дезінтоксикаційній терапії, введенню інгібіторів кінінової системи (контрикал, гордокс, трасилол), застосуванню форсованого діурезу.

Для відновлення нормальної мікроциркуляції в стінці кишки проводять деко­мпресію ТТ завдяки аспірації вмісту шлунка та кишківнику зондом із множинними отворами.

Для усунення внутрішньосудинного згортання крові, яке часто виникає при пе­ритоніті, призначають гепарин, фраксипарин, клексан.

Перитоніт завжди супроводжується гіперкоагуляцією, а в пізніх стадіях — ДВЗ- синдромом. Під час комплексного лікування таких хворих поряд з призначенням гепарину потрібно використовувати методи непрямої профілактики флеботромбозів і тромбоемболій легеневої артерії: бинтування нижніх кінцівок еластичними бинта­ми, виконання вправ для нижніх кінцівок, дихальної гімнастики та масаж. Ці захо­ди прискорюють тік крові в глибоких венах гомілки і перешкоджають утворенню тромбів у них.

Найважливіше значення в лікуванні перитоніту та паралітичної кишкової непро­хідності має повноцінне усунення дефіциту ОЦК і водно-електролітних розладів. Дозу загальної кількості сольових розчинів, колоїдних кровозамінників, плазми, альбуміну, які застосовують, потрібно розраховувати так, щоб заповнити наявний дефіцит і усунути всі втрати рідини: із сечею, блювотою, виділеннями з дренажів, по­товиділенням, перспірацією. Плазма крові не є кращим засобом компенсації білко­вих утрат, оскільки її білкова частина засвоюється впродовж 5-7 днів. Суміші амінокислот утилізуються впродовж 1-2 діб. Установлено, що хворий на гнійний перитоніт в розпал захворювання втрачає за добу 160-180 г білка, близько 4 г калію і близько 6 г натрію. Упродовж доби потрібно ввести 4-6 л рідини і більше під конт­ролем визначення ОЦК, ЦВТ, гематокриту, діурезу.

90-95% летальних випадків в ургентній хірургії так чи інакше зумовлені ендо­генною інтоксикацією. Виділяють інтракорпоральні (залежать від функціонально­го стану організму) й екстракорпоральні (не залежать від функціонального стану організму) методи детоксикації.

Інтракорпоральні методи детоксикації:

а) трансфузійна терапія — зв'язування та нейтралізація токсичних речовин;

б) гемодилюція — кероване розведення крові;

в) форсований діурез.

Екстракорпоральні методи:

а) гемосорбція — елімінація токсичних метаболітів завдяки перфузії крові че­рез колонки з активованим вугіллям або іонообмінними смолами;

б) гемодіаліз («штучна нирка»);

в) ультрафільтрація — виведення рідини та середньомолекулярних токсинів;

г) плазмаферез — ексфузія крові хворого, центрифугування її з подальшим по­верненням власних еритроцитів;

ґ) детоксикаційна лімфорея — зовнішнє відведення лімфи завдяки дренуванню грудної лімфатичної протоки (ГЛП);

д) лімфосорбція — очищення лімфи завдяки її перфузії через сорбенти з по­дальшим поверненням хворому;

е) поповерхова сорбційна гемоперфузія черевної порожнини — видалення ен­догенних токсичних речовин безпосередньо з місць їх утворення, створення високої локальної концентрації антибактеріальних препаратів;

є) ентеросорбція — промивання просвіту кишківнику розчином низькомолеку­лярного полівінілтролідону (ентеродез);

ж) ксеноспленоперфузія — використання селезінки свіжозабитої свині для ви­далення токсинів і стимуляції захисних сил організму;

з) квантова гемотерапія — автотрансфузія опроміненої УФО крові.

і) екстракорпоральна оксигенація.

Тактика ведення хворих з гострим поширеним перитонітом у післяопераційний період дуже складна, багатопрофільна, потребує постійної уваги лікаря та середнього медичного персоналу. Призначення мають бути суворо регламентовані в часі, для чого потрібно мати погодинний графік ведення пацієнта. Нині лікування поширено­го перитоніту є не лише хірургічною, а і переважно проблемою інтенсивної терапії.

Таким чином, основними напрямками лікування поширеного перитоніту є:

1. Передопераційна підготовка.

2. Адекватне хірургічне усунення джерела перитоніту.

3. Інтенсивна АБТ (антибіотики й антисептики).

4. Активне застосування санаційних заходів, включаючи програмовані релапа- ротомії та відеолапароскопії.

5. Корекція проявів ендогенної інтоксикації, що наростає, з використанням екстракорпоральних методів детоксикацій залежно від ступеня та фази токсемії.

6. Запобігання прогресуючим проявам функціональної кишкової недостатності.

7. Терапія порушень, пов'язаних з розвитком синдрому НОН.

8. Корекція порушень гомеостазу і метаболічних розладів.

Тести початкового рівня, ключі до тестів.

1. Хвора, 48 років, оперована ургентно з приводу гострого деструктивного холе­циститу. Після лапаротомії встановлено наявність геморагічного ексудату, на наб­ряклому чепці — багато вогнищ стеатонекрозу. Встановіть діагноз:

   1. Жовчний перитоніт.

   2. Перфоративна виразка дванадцятипалої кишки.

   3. Гострий асептичний некротичний панкреатит.

   4. Перихоледохальний лімфаденіт.

   5. Холедохолітіаз.

2. Жінка, 45 років, захворіла 2 дні тому. Захворювання почалося з болю в над­черевній ділянці, що згодом перемістився вниз живота, більше в праву клубову ді­лянку. Субфебрильна температура, нудота, одноразове блювання. На 3-й день біль зменшився, але з'явилося пухлиноподібне утворення у правій клубовій ділянці, зберігалася субфебрильна температура. Під час пальпації: живіт м'який, у правій клу­бовій ділянці болюче пухлиноподібне утворення щільно-еластичної консистенції, перитонеальні симптоми відсутні. Встановіть діагноз:

   1. Апендикулярний інфільтрат.

   2. Правобічний піосальпінкс.

   3. Абсцес простору Дугласа.

   4. Пухлина сліпої кишки.

   5. Карценоїд червоподібного відростка.

3. У хворого 36 років, водія за фахом, годину тому виник різкий біль у надчерев­ній ділянці. Диспептичних явищ немає. Пульс — 56 за 1 хв. Язик сухий, шкіра бліда. Спостерігають підвищену пітливість. Положення хворого вимушене. Живіт втягну­тий з напруженням м'язів. Печінкової тупості не спостерігають. Симптоми подраз­нення очеревини позитивні. Встановіть діагноз:

А. Перфоративна виразка.

2. Гострий гастрит.

3. Гострий панкреатит.

4. Гостра кишкова непрохідність.

5. Гострий холецистит.

   4. Хвора, 52 роки, скаржиться на виражену загальну слабість, сухість у роті, підвищення температури тіла ввечері до 39-40 °С, вранці — до 37,5 °С, тенезми. Два тижні тому оперована з приводу гангренозного апендициту. Зазначені симптоми з'яви­лися через 9 днів після операції. Об'єктивно: пульс — 92 за 1 хв, AT — 130/90 мм рт. ст. Язик сухий, обкладений. Живіт бере участь в акті дихання, під час пальпації м'який, помірно болючий над лоном. Під час ректального дослідження виявлено нависання та різка болючість передньої стінки кишки. Зазначте захворювання, що найімовір­ніше зумовлює таку клінічну картину:

      1. Геморой.

      2. Абсцес простору Дугласа.

      3. Тромбофлебіт.

      4. Пневмонія.

      5. Розлитий перитоніт.

   5. У хворого на 7-му добу після операції з приводу гострого деструктивного апендициту, місцевого гнійного перитоніту з'явилися фебрильна лихоманка, жовтя­ниця, правобічний ексудативний плеврит. Встановіть діагноз:

      1. Правобічна плевропневмонія

      2. Паренхіматозна жовтяниця внаслідок гепатиту.

      3. Підпечінковий абсцесс.

      4. Піддіафрагмовий абсцесс.

      5. Гострий післяопераційний панкреатит.

   6. Хворого взято на операцію з діагнозом гострого апендициту, дифузного пе­ритоніту. Під час лапаротомії, ревізії черевної порожнини з'ясувалося, що в правій здухвинній ділянці міститься інфільтрат. Під час спроби його розділити розкрився абсцес, з якого виділилось 100 мл гною. Проведено апендектомію, санацію та дрену­вання черевної порожнини. Післяопераційний період ускладнився перитонітом. Зазначте помилку хірурга:

      1. Абсцес потрібно було розкривати через окремий доступ позаочеревинно.

      2. Не виконано інтубацію кишківнику.

      3. Не введено в черевну порожнину антибіотики.

      4. Не накладено ілеостому.

      5. Не проведено резекцію сліпої кишки.

   7. Жінка, ЗО років, перенесла лапароскопічну холецистектомію з приводу хро­нічного калькульозного холециститу. Через 72 год після закінчення операції у неї з'явилися біль по всьому животу, нудота, багаторазове блювання, загальна слабість. Під час огляду: стан середньою ступеня тяжкості, шкіра бліда, AT — 100/60 мм рт. ст., пульс — 110 за 1 хв, температура тіла —38,2 °С. Живіт помірно здутий, під час паль­пації м'який, болючий у всіх відділах, симптоми подразнення очеревини позитивні.

Перистальтика не вислуховується, гази не відходять. Пов'язка в ділянці дренажів просякнута світлою жовчю. Встановіть найімовірніший діагноз:

1. Післяопераційний парез кишківнику.

2. Гостра кишкова непрохідність.

3. Післяопераційний жовчний перитоніт.

4. Гостра плевропневмонія.

5. Перфорація виразки шлунка.

4. У хворого під час лапаротомії виявлено перфоративний апендицит, гострий роз­литий перитоніт. Зазначте правильне проведення дренування черевної порожнини:

   1. Порожнину не потрібно дренувати.

   2. З однієї точки.

   3. З двох точок.

   4. З трьох точок.

   5. З чотирьох точок.

5. У хворої, 65 років, після споживання жирної їжі з'явився сильний біль у верх­ніх відділах живота, більше в правому підребір'ї з іррадіацією у спину, нудота, бага­торазове блювання. Через одну добу до зазначених проявів приєдналися жов- тушність білкових оболонок очей, сеча стала темного кольору. Під час огляду: стан тяжкий, дихання поверхневе, живіт здутий. Під час пальпації в надчеревній ділянці визначено великий інфільтрат. На шкірі з'явилися синюшні плями в дялянці пуп­ка. Пульс — 120 за 1 хв, AT — 80/40 мм рт. ст., добовий діурез — до 200 мл. УЗД: конкременти в жовчному міхурі, рідина в порожнині малого чепця. Зазначте Яке найвірогідніше ускладнення жовчнокам'яної хвороби, що розвинулося у хворої:

   1. Холангіт.

   2. Гострий біліарний панкреатит.

   3. Жовчний перитоніт.

   4. Токсичний гепатит.

   5. Цироз печінки.

6. Хворий, 57 років, оперований з приводу гострого апендициту. Стан хворого після операції погіршився: на наступний день виникли метеоризм, біль у животі, підви­щення температури тіла до 39 °С. Симптоми подразнення очеревини не визначаються. Незважаючи на проведення масивної АБТ, стан пацієнта прогресивно погіршуєть­ся, приєдналася жовтяниця. Зазначте ускладнення, що розвинулося у хворого:

   1. Піддіафрагмовий абсцес.

   2. Гангренозний холецистит.

   3. Пілефлебіт.

   4. Абсцес простору Дугласа.

   5. Розлитий перитоніт.