6.5.1. Лапароскопічна хірургія.

Термін "лапароскопія" походить від грецьких слів: laparos (черево) і scopo (розглядаю). У 1901 p. G. Kelling (Німеччина) вперше оглянув черевну по­рожнину після попередньої інсуфляції повітря в експерименті на собаках, використавши цистоскоп. У тому самому році Д.О. Отт, професор-гінеколог із Санкт-Петербурга, описав діагностичну маніпуляцію, яку він назвав вентроскопією. Оглядаючи органи малого таза через кольпотомний отвір, він ви­користовував для освітлення лобовий рефлектор, електричну лампу і дзеркало. Аналогічні дослідження проводили його учні Г.М. Серьожніков і В.П. Якоб­сон, які в 1907 р. застосували вентроскопію для діагностики позаматкової ва­гітності та туберкульозу статевих органів.

У 1910 р. шведський хірург Ганс Христіан Якобеус (Н. Jakobaeus) почав ви­конувати лапароскопію в людей з метою діагностики інтраабдомінального си­філісу, туберкульозу, цирозу, злоякісних пухлин. Саме Г. Якобеус впровадив тер­мін "лапароскопія". У 1920 р. лікар з Чикаго Оксдорфф (Oxdorff) створив і впровадив у клінічну практику троакар з автоматичним клапаном для введен­ня лапароскопічних інструментів і запобігання втрати газу.

Важливим етапом подальшого розвитку лапароскопічної хірургії стало створення у 1918 р. німецьким хірургом Гетцем (Goetze) автоматичної голки для створення пневмоперитонеуму.

У 1929 р. німецький гепатолог Кальк (Каlк) впровадив у клінічну практи­ку лапароскоп з бічною оптикою для огляду ураженої печінки, а також впер­ше став використовувати додатковий порт для виконання біопсії печінки під візуальним контролем.

Початок лікувальної лапароскопії пов'язаний з ім'ям С. Ферверса (С. Fervers), який у 1933 р. виконав розтин спайок за допомогою електрокоагуляції. На той час вже широко застосовували електрохірургічний ніж та каутеризувальний інструмент, запропоновані в 1926 р. американським лікарем Бові (Bovi). У 1936 р. швейцарський акушер-гінеколог П. Бош (P. Boesch) виконав першу в історії стерилізацію жінки з використанням лапароскопічного методу.

Угорський хірург Я. Береш (J. Verres) у 1938 р. запропонував голку, яку спочатку застосовували для накладання пневмотораксу, у подальшому — пнев­моперитонеуму. Цією голкою користуються дотепер.

Подальший розвиток хірургічної (лікувальної) лапароскопії пов'язаний з ім'ям німецького хірурга, гінеколога та інженера К. Земма (К. Semm). Числен­ні інструменти та методи оперативних втручань, розроблені цим видатним ученим і винахідником у 70—80-і роки минулого сторіччя, використовують і в наш час. Він також створив автоматичний інсуфлятор, який дає змогу авто­матично коригувати анутрішньочеревний тиск і швидкість уведення газу в че­ревну порожнину; для перев'язування судин та інших трубчастих структур за­пропонував використовувати петлю Рейдера; сконструював і впровадив у клі­нічну практику кліпатор, за допомогою якого накладають титанові кліпси на судини, протоки й інші анатомічні структури. Багато інших інструментів (ен­доскопічні ножиці з електрокоагуляцією, ендоскопічні голкотримачі, атравматичні затискачі, морцелятори тканин) створені й апробовані в клініці К. Земма. До переліку нових лапароскопічних втручань увійшли: мікрохірургічна пластика маткових труб, сальпінголізис, аднексектомія. У 1975 p. K. Земм ви­дав "Атлас гінекологічної лапароскопії та гістероскопі", у 1983 р. — уперше виконав лапароскопічну апендектомію. До 1988 р. у його клініці виконано по­над 14 000 лапароскопічних втручань, причому частота хірургічних ускладнень не перевищувала 0,3 %.

Проте справжня революція в абдомінальній хірургії відбулася у 1986 p.. коли була створена кольорова відеокамера з високою роздільною здатніс­тю невеликих розмірів і маси (близько 150 г). Це дало змогу передавати зобра­ження з окуляра лапароскопа на екран монітора. Так розпочалася епоха відеолапароскопічної хірургії. Прогрес у технології отримання кольорового зобра­ження на екрані телемонітора став вирішальним чинником у розвитку лапароскопІчної хірургії. З'явилась можливість виконувати складні оперативні втру­чання за активної участі хірургів-асистентів. Здатність відеосистем створюва­ти якісне кольорове і збільшене в десятки разів зображення дала змогу хірур­гу виконувати оперативне втручання з використанням прецизійної техніки. Діагностичні й хірургічні втручання почали документувати за допомогою відеомагнітофона і використовувати записаний матеріал для навчання хірур­гів. Усе це стало передумовою поширення лапароскопічних методів серед хі­рургів наприкінці 80-х років XX ст. Уперше французьким хірургом Ф. Муре (P. Mouret) у 1987 р. було виконано відеолапароскопічне оперативне втручан­ня такого типу — холецистектомія стала подією, яку назвали другою "фран­цузькою революцією". Уже в 1992 р. понад 15 000 хірургів у США опанували метод лапароскопічної холецистектомії. Сьогодні в більшості розвинених країн світу лапароскопічну холецистектомію виконують більше ніж у 90 % па­цієнтів з приводу жовчнокам'яної хвороби.

Повний набір приладів, необхідних для виконання лапароскопічного опе­ративного втручання, носить назву ендохірургічного лапароскопічного ком­плексу. Основною складовою цього комплексу, яка дає можливість передавати зображення з порожнин організ­му людини (черевної, грудної та ін.) на ек­ран монітора, є ендовідеосистема, до якої входять лапароскоп (торако-, артроскоп), оптична система з відеокамерою, світлопровідний джгут і монітор відеозображення.

Лапароскоп і відеокамера через гнучкий світлопровідний джгут з'єднані з джере­лом світла.

Для забезпечення кращої візуалізації внутрішніх органів необхідне введення у черевну порожнину газу (вуглекислий газ). Це здійснюють за допомогою інсуфлятора через пункиійну голку Вереша. Інсуфлятор автоматично підтримує внутрішньочеревний тиск на рівні 12—15 мм рт. ст. Газ подається у черевну порожнину зі швидкістю 9 л/хв.

Практично під час виконання всіх лапароскопічних, як і відкритих, опе­ративних втручань виникає необхідність іригації (промивання) черевної порож­нини та аспірації її вмісту. З цією метою застосовують аспіратори-іригатори, об'єднані в одну трубку.

Відеомонітор — спеціальний кольоровий телевізор. За допомогою відеома-гнітофона зображення етапів виконання оперативного втручання може бути записане і в подальшому, за необхідності, відтворене.

Металеві або пластикові ендохірургічні інструменти, за допомогою яких виконують лапароскопічні оперативні втручання, випускають для одно- або багаторазового використання. Усі лапароскопічні інструменти розподіляють на дві групи:

1. Інструменти для доступу.

2. Інструменти для маніпуляцій.

До інструментів для доступу належать троакари (порти), пристрій для накладання пневмоперитонеуму — голка Вереша.

Через голку Вереша в черевну порожнину подають вуглекислий газ; че­рез троакари вводять лапароскоп і лапароскопічні інструменти для виконання оперативного втручання.

У троакар вмонтований клапан, який перешкоджає зворотному витоку га­зу назовні. Для проколу передньої черевної стінки через канал троакара вво­дять стилет, обладнаний спеціальним захисним атравматичним ковпачком.

До інструментів для маніпуляцій належать затискачі, захоплювачі, ендохірургічний гачок, ножиці, десектори, кліпатори, степлери, коагуляційна лопатка, голкотримач, інші допоміжні інструменти.

Етапи виконання лапароскопічного оперативного втручання. Лапароскопічне втручання виконують в обмеженому герметичному просторі (у черевній, груд­ній порожнині, суглобі та ін.), який хірург створює шляхом уведення у черев­ну порожнину вуглекислого газу, що утримується протягом усього оператив­ного втручання автоматично на рівні 12-15 мм рт. ст. Це забезпечує сприятли­ві умови для виконання необхідних маніпуляцій під контролем лапароскопа.

Класичним способом є введення газу через голку Вереша шляхом пунк­ції передньої черевної стінки для накладання пневмоперитонеуму. Створена при цьому повітряна подушка запобігає пошкодженню органів черевної по­рожнини під час уведення троакарів.

Для контролю правильності введення голки у вільну черевну порожнину прово­дять проби:

1. За допомогою шприца в голку вво­дять кілька крапель ізотонічного розчину натрію хлориду. При піднятті передньої черевної стінки за допомогою накладеного ра­ніше затискача або рукою за складку, за умови правильного введення голки, крапля зникає.

2. Шприцом уводять 5—10 мл ізотоніч­ного розчину натрію хлориду через голку. Зворотне надходження рідини при потягу­ванні за поршень свідчить, що голка міс­титься не в черевній порожнині (наприклад, у передочеревинному просторі).

3. При підключенні інсуфлятора до гол­ки Вереша тиск газу підвищується не поступово, а швидко сягає високого рів­ня (8—10 мм рт. ст. і більше), що свід­чить про введення голки не в черевну порожнину.

Крім пункційного методу введен­ня голки Вереша пацієнтам, яким рані­ше виконували оперативні втручання на органах черевної порожнини, засто­совують і відкритий метод (через роз­різ передньої черевної стінки завдовж­ки 2—3 см) — уведення першого порту під візуальним контролем.

Після накладання пневмоперитонеуму в черевну порожнину вводять троакари, починаючи з припупкової зони, через який у черевну порожнину вводять лапароскоп. Інші троакари вводять під візуальним лапароскопічним контролем.

Через троакари вводять лапароскопічні інструменти, за допомогою яких виконують лапароскопічне втручання.

Розширення асортименту лапароскопічних інструментів і розроблення нових способів оперативних втручань забезпечили можливості виконання по­над 80% абдомінальних оперативних втручань з використанням лапароскопіч­них методів. Такі переваги лапароскопічних оперативних втручань, як малень­кі розрізи-проколи черевної стінки, менша інтенсивність больового синдрому після оперативного втручання, швидке відновлення функцій травної систе­ми, менша тривалість перебування хворого в стаціонарі, швидка реабілітація пацієнтів сприяли швидкому поширенню нового способу оперування. Пацієн­ти почали наполягати на застосуванні саме мініінвазивних хірургічних мето­дів для їх лікування. Це, безумовно, викликало бурхливий розвиток нової хі­рургічної технології, проте водночас сприяло виникненню бажання в окре­мих хірургів вдаватися до неадекватних у фізіологічному аспекті оперативних втручань, часто виходячи за межі встановлених показань і нехтуючи загально­визнаними принципами щодо вибору способу оперативного втручання.

Переваги лапароскопічної хірургії порівняно з відкритим оперативним втручанням:

- зменшення травматичності оперативного втручання, менша крововтра­та, менша вираженість больового синдрому в післяопераційний період, відсут­ність рубця в ділянці розрізу черевної стінки;

- зменшення частоти післяопераційних ускладнень, зокрема тривалого післяопераційного парезу кишківника, утворення спайок, інфекційних усклад­нень; неможливість виникнення таких тяжких післяопераційних ускладнень, як евентрація, велика грижа черевної порожнини;

- зменшення тривалості лікування хворого в стаціонарі після оперативно­го втручання у 2—3 рази;

- зменшення тривалості періоду відновлення працездатності в 3—4 рази;

- кращий косметичний ефект;

- зменшення вартості лікування, попри збільшення вартості самого опе­ративного втручання, лікування загалом на 20—25 % дешевше внаслідок ско­рочення госпітальних витрат.

Проте лапароскопічні технології, як і будь-які інші хірургічні методи лі­кування, мають деякі недоліки, що обмежує їх застосування:

- відсутність можливості безпосереднього візуального контролю (лише двовимірне зображення на моніторі);

- обмежена можливість тактильної оцінки стану внутрішніх органів (кон­систенція, наявність новоутворень та ін.;

- позиції оптичної осі та кути дії інструментів мають відносно фіксовану систему координат;

- як правило, тривалість значних за обсягом лапароскопічних оператив­них втручань більша, ніж аналогічних відкритих оперативних втручань;

- для маніпуляцій у черевній порожнині штучно збільшують її обсяг шляхом накладання пневмоперитонеуму. що негативно впливає на стан серцево-судинної та дихальної систем, що, за певних умов, створює додатковий ризик оперативного втручання (нині активно розвивають метод безгазової "ліфтингової" лапароскопії. коли замість пневмоперитонеуму використовують механічні підіймачі передньої черевної стінки).

Хоча лапароскопію і відносять до мініінвазивних малотравматичних ме­тодів, за її застосування можливе виникнення тяжких інтра- та післяопера­ційних ускладнень. Умовно їх можна розділити на дві групи:

1. Специфічні ускладнення, притаманні лише лапароскопічним втру­чанням.

2. Ускладнення, зумовлені характером патологічного процесу і видом опе­ративного втручання, які виникають як після лапароскопічних, так і аналогічних відкритих втручань.

Із специфічних ускладнень лапароскопії слід відзначити:

- підшкірну емфізему, пневмооментум (уведення газу у великий чепець), пневмомедіастинум, пневмоторакс, які можуть виникнути в момент інсуфляції газу в черевну порожнину;

- пошкодження судин передньої черевної стінки голкою Вереша або троа­карами;

- пошкодження внутрішніх органів або кровоносних судин голкою Вереша або троакарами;

- тромбоемболічні, ішемічні ускладнення, газова емболія, зумовлені пневмоперитонеумом, обмеженням дихальної екскурсії легень, порушенням веноз­ного відтоку від органів черевної порожнини внаслідок підвищення внутріш­ньочеревного тиску тощо.

Підшкірна емфізема виникає у 0,5—2 % пацієнтів, яким виконують лапароскопічне оперативне втручання, клінічно проявляється припухлістю і кре­пітацією в місці введення голки Вереша або троакара. Локалізується підшкір­на емфізема частіше в зоні їх уведення, хоча може поширюватися на значні ділянки тіла. Як правило, газова емфізема безпечна, не турбує хворого і само­стійно зникає через 2—3 доби після оперативного втручання. Точне виконання правил уведення голки Вереша в черевну порожнину і накладання пневмоперитонеуму, герметизація отвору навколо троакарів надійно запобігають цьо­му ускладненню.

Передочеревинне введення газу через голку Вереша можливе за невиконання проб на правильність уведення голки в черевну порожнину. У разі потраплян­ня у передочеревинний простір значної кількості газу Інколи доводиться здійс­нювати відкриту лапаротомію (конверсія).

Пневмооментум — уведення газу в товщу великого чепця, легко припусти­ти в момент інсуфляції газу (з початку інсуфляції газу спостерігають високий рівень внутрішньочеревного тиску). При цьому ускладненні не зникає печін­кова тупість, що характерне для неускладненої інсуфляції газу. Через 10—15 хв це ускладнення усувається самостійно.

Пневмомедіастинум спостерігають у 0,03—0,08 % пацієнтів; він може бути наслідком поширення газу з передочеревинного простору або виникає під час виконання фундоплікації, кардіоміотомії, селективної проксимальної ваготомії (механічне пошкодження). Тяжкі розлади серцевої та дихальної діяльності при цьому виникають рідко. За такої ситуації слід терміново евакуювати газ з черевної порожнини. У тяжких випадках доводиться застосовувати заходи для усунення напруженого пневмомедіастинуму (розрізи в ділянці яремної ямки, уведення ін'єкційних голок та ін.).

Пневмоторакс — уведення газу в плевральну порожнину, досить тяжке ускладнення лапароскопічного оперативного втручання, яке може бути на­слідком;

- ятрогенного пошкодження діафрагми;

- розриву середостінної ділянки плеври під час виконання оперативних втручань з приводу грижі стравохідного отвору діафрагми;

- спонтанного пошкодження плеври під час ендотрахеального наркозу або штучної вентиляції легень.

Клінічними ознаками пневмотораксу є:

- дихальна і серцево-судинна недостатність;

- ціаноз;

- тахікардія;

- артеріальна гіпотензія;

- ослаблене дихання на боці ураження;

- зниження РО2;

- зниження оксигенації артеріальної крові.

Для усунення напруженого пневмотораксу необхідне проведення пункції плевральної порожнини.

Пошкодження судин передньої черевної стінки може стати причиною масив­ної зовнішньої кровотечі з утворенням гематоми. Частота цього ускладнення становить 0,05—2,5 %. Частіше пошкоджуються голкою або троакаром надче­ревна артерія та її гілки. Основна причина ускладнення — неправильний ви­бір точки пункції передньої черевної стінки, неправильний метод і напрямки введення троакарів, а також аномалії розташування судин черевної стінки, їх варикозне розширення.

Найбезпечнішою для пункції є серединна лінія живота. При введенні троакарів слід ураховувати топографію верхньої і нижньої надчеревних арте­рій, які проходять у передочеревинній клітковині на 3—4 см від серединної лінії живота і майже паралельно їй. Частіше їх пошкоджують при косому вве­денні троакара, а не відповідно розрізу. Діафаноскопія (освічування перед­ньої черевної стінки лапароскопом, уведеним через перший троакар) — важ­ливий запобіжний захід пошкодження зазначених судин.

Для зупинки кровотечі найчастіше прошивають пошкоджену судину.

Пошкодження внутрішніх органів голкою Вереша або першим троакаром ви­никає у 0,2—0,3 % спостережень. Частіше пошкоджуються печінка, кишківник, шлунок, сечовий міхур. Паренхіматозні органи (печінка, селезінка), як правило, частіше пошкоджуються при гепатоспленомегалії, кишківник — при його здут­ті, сечовий міхур — при переповненні сечею. Ризик пошкодження підвищуєть­ся в разі спайкового процесу. Смертність у разі пошкодження органів черевної порожнини становить до 5 %, насамперед через несвоєчасну його діагностику.

Запобігання цьому тяжкому ускладненню можливе лише за чіткого вико­нання правил уведення у черевну порожнину голки Вереша та першого троа­кара. При найменшому сумніві щодо неправильного їх уведення і місця пере­бування необхідно негайно здійснити відкрите їх уведення або відкриту лапа­ротомію.

Пошкодження великих заочеревинних судин — аорти, нижньої порожнистої вени, клубових артерій виявляють у 3—7 спостережень на 1 тис. оперативних втручань. У деяких хворих воно поєднується з газовою емболією, чим зумов­лені високі показники летальності (10—56 %). Першою ознакою такого пошко­дження є струмінь крові, яка фонтаном виштовхується через голку Вереша або троакар. В інших ситуаціях масивну кровотечу діагностують за раптовим різким зниженням рівня артеріального тиску. Поранення судин голкою Вере­ша може спричинити утворення великих гематом заочеревинного простору при мінімальній кількості крові в черевній порожнині.

За підозри на пошкодження великих судин, не видаляючи троакарів з пе­редньої черевної стінки (допомагають орієнтуватися у клінічній ситуації), ви­конують термінову відкриту лапаротомію і тимчасовий гемостаз шляхом при­тискання пошкодженої судини до задньої черевної стінки, у подальшому здійс­нюють остаточний гемостаз.

Газова емболія — украй тяжке ускладнення лапароскопічних оперативних втручань, частота її становить 1—2 на 10 тис. оперативних втручань. Найчасті­ше це ускладнення виникає у перші хвилини здійснення оперативного втру­чання. Можливі два механізми її виникнення:

1. Пряма пункція судини голкою Вереша з подальшою інсуфляцією газу.

2. Потрапляння газу в судинне русло під час виконання оперативного втручання через пошкоджену вену.

Клінічними ознаками газової емболії є раптова артеріальна гіпотензія, ціаноз, аритмія, ознаки гіпоксії, розвиток набряку легень, поява класичного "булькаючого" водоповітряного шуму ("колесо млина"), розширення комплек­су QRS на електрокардіограмі.

Смерть може настати раптово від формування легеневого серця при вве­денні газу зі швидкістю 25-30 СО₂ мл/(кгхв). У разі введення до 200 мл СО₂ внутрішньовенно будь-які ознаки відсутні. Скорочення серця "розби­ває" газ на дрібні пухирці, утворюючи піну, що зумовлює легеневу гіпотензію. Емболи газу блокують легеневі артеріоли, збільшуючи альвеолярний "мерт­вий простір". У подальшому виникає емболія артерій, що спричинює леталь­ний наслідок.

Газову емболію слід диференціювати з внутрішньою кровотечею, інфарк­том міокарда, тромбоемболією легеневої артерії, колапсом тощо.

Комплекс лікувальних заходів включає негайну десуфляцію (видалення газу), налагодження штучної вентиляції легень, надання тілу положення за Дюрантом (Тренделєнбурга на лівому боці), негайну пункцію верхньої порож­нистої вени з уведенням катетера в праве передсердя і шлуночок з аспірацією газу разом з кров'ю; при асистолії слід проводити закритий масаж серця з од­ночасною пункцією правих відділів серця та аспірацією газу.

Тромбоемболічні ускладнення. Підвищення внутрішньочеревного тиску спри­чинює здавлення нижньої порожнистої вени, обмежує венозний відтік крові від нижніх кінцівок. Сприяє виникненню тромбоемболічних ускладнень, як наслідок гіперкоагуляції, яка завжди виникає під час виконання лапароскопічних оперативних втручань, що зумовлює необхідність профілактичного введення антикоагулянтних препаратів (гепарину, фраксипарину).

До чинників ризику виникнення тромбоемболії належать вік понад 60 ро­ків, ожиріння, наявність злоякісної пухлини, тромбофлебіт в анамнезі, трива­лість оперативного втручання понад 2 год.

Із заходів профілактики тромбоемболічних ускладнень важливим є засто­сування еластичних панчіх, бандажів, компресійних гольфів. За високого його ризику слід уводити лікарські засоби — антикоагулянтні препарати (гепарин або фраксипарин).

Останніми роками перевагу віддають саме низькомолекулярному гепари­ну — фраксипарину, антитромболітична активність якого значно більша, а антикоагуляційна — менша, ніж у нефракціонованого гепарину, що зумовлює менший ризик виникнення кровотечі. Першу ін'єкцію (0_тЗ мл) здійснюють за 2—12 год до проведення оперативного втручання, наступні — по 0,3 мл 2 ра­зи на добу під шкіру припупкової ділянки.

У випадку застосування гепарину останній уводять підшкірно по 5000 ОД через кожні 8—12 год. Однак загроза кровотечі при його застосуванні вища.

Ішемічні ускладнення. Одне з рідкісних, але нерідко фатальних усклад­нень лапароскопічної хірургії — ішемія внутрішніх органів (кишківника, шлун­ка), яка, за твердженням багатьох авторів, зумовлена накладанням карбоксиперитонеуму. Сприяють виникненню ішемії такі чинники:

1. Пряме здавлення верхньої брижової артерії (за тиску 16 мм рт. ст. кровотік у ній зменшується на 24 %).

2. Здавлення нижньої порожнистої вени в поєднанні зі зміною положен­ня тіла (Фовлера) зумовлює депонування крові, зниження серцевого викиду і органного кровотоку.

3. Гіперкапнія, зумовлена абсорбцією СО₂, спричинює спазм брижових судин.

4. Надмірне вивільнення вазопресину у відповідь на інсуфляцію СО₂.

Серед чинників ризику виникнення ішемії внутрішніх органів — вік по­над 60 років, тривалість оперативного втручання понад 2 год, наявність зло­якісної пухлини, схильність до гіперкоагуляції крові, артеріальна гіпертензія, інфаркт міокарда, інсульт в анамнезі.

Ступінь вираженості ішемії різний — від помірного до некрозу внутріш­нього органа.

З метою запобігання виникненню цього тяжкого ускладнення Paul ра­дить проводити періодичну декомпресію черевної порожнини під час виконан­ня оперативного втручання, здійснення його за зниженого тиску (8-10 мм рт. ст.). Одним із засобів запобігання ішемії органів є впровадження безгазового лапароскопічного втручання.

Патофізіологічні наслідки тривалого пневмоперитонеуму. Більшість патен­тів досить добре витримують кількагодинний пневмоперитонеум під тиском 10—12 мм рт. ст. Проте напружений пневмоперитонеум спричинює:

- здавлення нижньої порожнистої вени з порушенням венозного кровотоку в її басейні, підвищення судинного опору;

- зменшення артеріального кровопостачання внутрішніх органів;

- здавлення легень унаслідок високого стояння діафрагми, збільшення "мертвого простору", гіперкапнію, підвищення Рсо2: тощо.

Зміни положення тіла теж можуть спровокувати серцево-судинні розла­ди. Так, у позиції Тренделєнбурга компенсується зменшене повернення веноз­ної крові до серця, спричинене пневмоперитонеумом, проте зменшується екс­курсія діафрагми і підвищується внутрішньогрудний тиск; у позиції Фовлера, навпаки, ще більше ускладнюється повернення венозної крові до серця, що зумовлює зменшення серцевого викиду.

Отже, під час виконання лапароскопічного оперативного втручання по­трібно дотримуватися чіткості й методичності, ураховувати індивідуальні особ­ливості загального стану хворого та інші чинники.

Сьогодні визначені й загальні протипоказання до здійснення лапароскопічних оперативних втручань.

Абсолютні протипоказання:

- гостра серцево-судинна недостатність, інфаркт міокарда, шок;

- гостре порушення кровообігу головного мозку;

- коагулопатія, що не піддається коригуванню;

- спонтанний пневмоторакс, бульозна емфізема легень.

Відносні протипоказання (які можуть бути усунені за належного досвіду хірургічної та анестезіологічної бригад, обладнання операційної зали, інстру­ментального забезпечення тощо):

- розлитий перитоніт, сепсис;

- підвищений внутрішньочерепний тиск (пухлина мозку, міопія тяжкого ступеня);

- III триместр вагітності;

- ожиріння IV ступеня (у теперішній час лапароскопічні втручання вважають саме пріоритетними в таких хворих);

- прогнозування значного спайкового процесу в черевній порожнині;

- тривалість оперативного втручання понад 5 год.

Крім загальних протипоказань, існують місцеві, які залежать від особли­востей перебігу патологічного процесу, складності оперативного втручання та інших чинників.

Лапароскопічна хірургія ставить жорсткіші вимоги до передопераційного обстеження і підготовки хворого до оперативного втручання. Це зумовлене пев­ним обмеженням можливостей ревізії органів черевної порожнини під час лапароскопічного оперативного втручання.

Під час підготовки хворого до лапароскопічного оперативного втручання необхідно ретельно готувати кишківник, здійснювати пневмокомпресію або бинтування нижніх кінцівок, обов'язкові дренування шлунка і катетеризація сечового міхура. Під час лапароскопічного оперативного втручання з приводу злоякісної пухлини використовують інтраабдомінальне ультразвукове дослі­дження. Частіше вдаються до інтраопераційного контрастного рентгенологіч­ного дослідження, наприклад, за наявності холедохолітіазу.

Звичайний інтраопераційний неінвазивний моніторинг передбачає:

- постійну реєстрацію внутрішньочеревного тиску;

- визначення частоти серцевих скорочень, рівня артеріального тиску;

- електрокардіографічне дослідження;

- контроль частоти дихання, дихального об'єму та ін.;

- визначення тиску СО2: наприкінці видиху;

- визначення сатурації кисню (SaO2).

Пріоритетність лапароскопічних оперативних втручань безперечна. Проте в окремих ситуаціях продовження і завершення оперативного втручання лапароскопічним способом може виявитися неможливим за деяких причин. У та­кій ситуації хірург вдається до конверсії — переходу до відкритого оператив­ного втручання. Безперечно, психологічно і для хірурга, і для пацієнта такий перебіг подій небажаний; прийняття такого рішення надзвичайно непросте і відповідальне. З огляду на можливість вимушеного переходу до відкритого оперативного втручання важливим слід вважати психологічний настрій пацієн­та на те, що в разі виникнення технічних складностей або ускладнень буде по­трібна конверсія. Слід відзначити, що конверсія і невдача під час виконання лапароскопічного оперативного втручання не є синонімами. Навпаки, своєчас­не аргументоване прийняття хірургом такого рішення є важливим заходом за­побігання виникненню вкрай тяжких інтраопераційних ускладнень. Один з ви­датних лапароскопічних хірургів Європи J. Perissat (Франція) вважав, що прий­няття рішення про конверсію базується на трьох основних засадах: чому, коли і як переходити до конверсії.

Абсолютним показанням до конверсії є наявність ускладнення, яке неможливо усунути лапароскопічним шляхом (кровотеча, пошкодження органів че­ревної порожнини — кишківника, шлунка, сечовода, позапечінкових жовчо­вивідних проток та ін.).

Другим абсолютним показанням до конверсії слід вважати пошкодження лапароскопічного комплексу або інструментів, що зумовлює неможливість продовження лапароскопічного оперативного втручання. Перехід до конверсії "за здоровим глуздом" слід вважати абсолютно обґрунтованим у разі виник­нення значних технічних труднощів піл час здійснення оперативного втручан­ня; насамперед, при виражених запально-інфільтративних змінах в оперовано­му і прилеглих органах і тканинах, за наявності абсцесу великих розмірів тощо. Показаною слід вважати конверсію і цих причин і за неможливості візуально диференціювати анатомічні структури (жовчовивідні протоки, судини тощо).

Найчастішою причиною конверсії за "здоровим глуздом¹' є недостатній досвід лапароскопічного хірурга, що свідчить про розуміння і професійну від­повідальність за можливі наслідки оперативного втручання.

Основний запобіжний захід для зниження частоти конверсії — ретель­ний відбір хворих, особливо на етапі освоєння методу. З накопиченням досві­ду виконання лапароскопічних оперативних втручань, безумовно, зменшуєть­ся частота конверсій. Проте конверсію слід вважати неминучим природним компонентом ендоскопічної хірургії, частота якої ніколи не сягне рівня 0.

Відеолапароскопічні методи в клініці кафедри хірургії № 1 Націо­нального медичного університету впроваджені в 1993 р. Протягом 17 років ви­конано понад 7000 лапароскопічних оперативних втручань: холепистектомія, холедохолітотомія, трансабдомінальна преперитонеальна герніопластика з при­воду пахвинної грижі, повна та часткова фундоплікація, видалення маткових труб, кіст яєчників, сальпінголізис, апендектомія, тотальна та субтотальна колектомія. низька передня резекція прямої кишки, ректопексія, лапароскопічна промежинна екстирпація прямої кишки, створення штучної піхви за допо­могою автотрансплантата із сигмоподібної ободової та прямої кишки. Досвід клініки переконливо свідчить про переваги лапароскопічних оперативних втру­чань порівняно з відкритими, що позначається на якісних характеристиках перебігу післяопераційного періоду:

- відмова від призначення наркотичних аналгетичних засобів (за винятком розширеної резекції товстої кишки) у післяопераційний період;

- зменшення частоти післяопераційних ускладнень (особливо пов'язаних з тривалим парезом кишківника і тривалою гіподинамією), інфікування опе­раційної рани;

- зменшення тривалості лікування хворих в умовах стаціонару (напри­клад, після холецистектомії, апендектомії, оперативних втручань на органах малого таза за відсутності ускладнень пацієнтів молодого та середнього віку виписують на наступну добу після оперативного втручання);

- раннє відновлення позитивного азотного балансу (на 3-ю добу, а не на 7-у) навіть у хворих після тотальної або субтотальної колектомії, що пов'язане з раннім (на 2-у - 3-ю добу) відновленням ентерального харчування;

- істотне скорочення тривалості медичної та соціальної реабілітації хворих (у 1,5-2 рази).

Перед лапароскопічною хірургією відкриваються нові перспективи. Останніми роками опрацьовані нові методи лапароскопічних оператив­них втручань на органах травної системи, легенях, нервовій системі, нирках, судинах, в онкології, гінекології тощо. Як правило, важкодоступними вважа­ли стравохід, кардіальний відділ шлунка, пряму кишку. Складність виконан­ня відкритого оперативного втручання на цих органах зумовлена відсутністю необхідного кута зору в глибині операційної рани. Сучасні лапароскопічні ме­тоди відкрили широкі можливості щодо виконання оперативних втручань на цих органах.

У хірургії шлунка з використанням комбінованих доступів і методів вико­нують різні види пілоропластики, ваготомію, резекцію шлунка і навіть гастректомію.

На товстій кишці найширше застосовують комбіновані асистовані опера­тивні втручання: геміколектомію, резекцію сигмоподібної ободової кишки, черевноанальну резекцію прямої кишки зі зведенням, екстирпацію прямої кишки тощо. Є повідомлення про можливість виконання відновних оператив­них втручань на товстій кишці з формуванням не тільки степлерних, а й ком­пресійних анастомозів.

Розвиток хірургії позапечінкових жовчовивідних проток дає змогу сього­дні виконувати оперативні втручання з приводу формування лапароскопічно асистованого холецистоентероанастомозу, холедоходуоденоанастомозу тощо.

Продовжується вдосконалення методів виконання оперативних втручань з приводу різних хірургічних захворювань.

Проте ще не повною мірою розкриті можливості лапароскопічних мето­дів у невідкладній хірургії. Основними напрямами її розвитку повинні стати:

- диференційоване застосування лапароскопічних методів залежно від стадії запального процесу в черевній порожнині (гострий панкреатит, перитоніт);

- розроблення та впровадження комплексу заходів з профілактики ускладнень основного захворювання;

- широке впровадження програмованої релапаротомії для динамічного спостереження за ураженим внутрішнім органом.

Проведення повторної динамічної лапароскопії абсолютно показане при гострих запальних захворюваннях органів черевної порожнини, які супрово­джуються тяжкою ендогенною інтоксикацією. Це є важливим заходом запобі­гання розвитку поліорганної недостатності.

Дещо обмежений сьогодні діапазон лапароскопічних оперативних втручань на органах заочеревинного простору (до 3 %).

Відеоогляд заочеревинного простору, його дренування, пункція, розкрит­тя, дренування кіст підшлункової залози сьогодні становлять лише 2-3%. відеоендохірургічна симпатектомія, резекція нирки з приводу кісти, адреналектомія та інші — 2-3 %.

Найперспективнішим напрямом розвитку оперативних втручань на орга­нах заочеревинного простору є дренування заочеревинного простору при за­пальних процесах і деяких захворюваннях нирок (гідронефроз, кіста нирки, конкременти сечоводів тощо), підшлункової залози.

Застосування невідкладних лапароскоиічних оперативних втручань у гінекологічній практиці сприяло тому, що нині практично всі гінекологічні оперативні втручання можна виконувати з використанням лапароскопічного методу. Впровадження лапароскопічних методів дає змогу суттєво змінити ді­агностику й лікувальну тактику при гострих гінекологічних захворюваннях, особливо в жінок репродуктивного віку.

Подальший розвиток лапароскопічної технології оперування передбачає:

- подальше зменшення травматичності лапароскопічних оперативних втручань завдяки застосуванню лапароскопічних інструментів діаметром 2,5 мм;

- можливість виконання поєднаних оперативних втручань (з ручним асистуванням), розширення їх діапазону;

- диференційоване застосування лапароскопічних технологій, зокрема в порожнині шлунка при виникненні виразкової кровотечі, за наявності полі­пів, ускладнених кровотечею, ранніх форм раку;

- ендоректальні лапароскопічні оперативні втручання з приводу аналогіч­них захворювань прямої кишки;

- зменшення тривалості виконання і надійність лапароскопічних опера­тивних втручань завдяки впровадженню нових технологій, розроблення і впровадження нових інструментів і апаратів;

- поліпшення якості й підвищення надійності гемокоагуляшї завдяки впровадженню нових типів коагуляторів. В Україні з 2000 р. успішно впрова­джується новий напрям — поєднання лапароскопії та електрозварювальних технологій.

Значно розширює можливості лапароскопічної хірургії застосування ''гар­монійного скальпеля" — коагуляційного пристрою, в якому використовуєть­ся енергія ультразвуку, причому коагуляція не супроводжується утворенням диму.

Під час виконання тривалих і значних за обсягом лапароскопічних опера­тивних втручань перспективне застосування безгазових (ліфтингових) мето­дів з використанням системи механічних ретракторів для підняття передньої черевної стінки. Це дає можливість уникнути негативних ефектів тривалого пневмоперитонеуму.

Останніми роками ведуться активні розробки ще одного важливого роз­ділу лапароскопічної хірургії — виконання симультанних оперативних втручань, що дає змогу за збереження мінімальної інвазивності розширити обсяг лапароскопічних оперативних втручань у 2-3 рази, адже поєднану патологію виявляють, заданими ВООЗ, у 25-30 % пацієнтів. Ще в 1989 p. M.I. Перельман визначив симультанні оперативні втручання як новий програмний на­прям лапароскопічної хірургії.

Здавалося б, з поняття "симультанне оперативне втручання" логічно і просто випливають основні показання до його виконання — наявність різних захворювань кількох органів. Проте багато в чому вибір показань і обсяг опе­ративного втручання визначаються індивідуальною клінічною ситуацією.

Запропонована класифікація симультанних оперативних втручань за сту­пенем тяжкості:

1. Малі оперативні втручання, що зумовлюють незначне збільшення травматичності й практично не впливають на ступінь ризику оперативного втру­чання в цілому (апендектомія, пластика грижі, видалення кісти, дивертикула).

2. Оперативні втручання середнього ступеня тяжкості, за яких підвищу­ється ступінь операційної травми, проте підвищення загального операційно­го ризику незначне (холецистектомія).

3. Оперативні втручання з високим ступенем ризику, зумовленим як тяж­кістю операційної травми, так і тяжкістю супутніх захворювань і ускладнень.

Деякі автори вважають цілком припустимим одночасне виконання ма­лого і середнього ступеня тяжкості оперативних втручань, причому таке по­єднання вже відносять до втручань s високим ступенем ризику. Два оператив­них втручання і більше з високим ступенем ризику, на їхню думку, можна здійснювати тільки у вкрай рідкісних ситуаціях і лише за життєвими пока­заннями.

Розбіжності є й щодо послідовності виконання того чи іншого оператив­ного втручання, при цьому орієнтуються на тяжкість виконання основного етапу, або на "чистоту" оперативного втручання.

У ряді публікацій проведений глибокий аналіз можливостей лапароскопічного методу під час виконання симультанних оперативних втручань, з'явили­ся перші класифікації, алгоритми тактики лапароскопічних методів лікуван­ня поєднаних захворювань.

Проте в зарубіжній літературі, присвяченій цій проблемі, практично від­сутні роботи, в яких би серйозно обговорювалися численні проблеми мініінвазивних способів хірургічного лікування поєднаних захворювань. Створюєть­ся враження, що в англомовній літературі до проблеми в цілому ставляться простіше. Зокрема, до симультанних оперативних втручань вони відносять втручання на різних ділянках, але з приводу одного захворювання, наприклад, білатеральну герніопластику, резекцію пухлин нирок з двох боків тощо.

Останні досягнення науки і техніки дають змогу значно розширити мож­ливості лапароскопічної хірургії. Так, сучасні розробки в галузі електроніки і телебачення щойно реалізовані для створення відеосистем з кольоровим зобра­женням у трьох вимірах. Це допомагає уникнути проблем, пов'язаних з двови­мірним зображенням операційного поля на звичайному відеомоніторі. Вірту­альні комп'ютерні технології полегшують навчання хірургів, допомагають їм швидко опанувати методи лапароскопічних оперативних втручань на відеотренажерах, а також проводити об'єктивну експертизу їх технічної майстерності. Комп'ютерне відтворення форми і будови внутрішніх органів за результатами ендоскопічного, рентгенологічного, ультразвукового та інших методів дослі­дження дають можливість спроектувати майбутнє оперативне втручання на екрані комп'ютера (наче віртуальну гру), а потім, як за шаблоном, виконати його реально. У цьому напрямі найбільші досягнення мають вчені з Європей­ського інституту телехірургії (Страсбург, Франція). Ними створено систему побудови комп'ютерного шаблону печінки та віртуального проектування спо­собу її резекції.

Безперечним є той факт, що за останній час інтерес до лапароскопічних симультанних оперативних втручань зростає.

Уже сьогодні існують можливості передавати зображення на великі від­стані в реальному часі. Це дає змогу отримати консультацію фахівців на різ­них континентах під час виконання оперативного втручання. Більш того, у поєднанні з можливостями робототехніки хірург може виконувати етап опе­ративного втручання, перебуваючи за тисячі кілометрів від хворого. Ці техно­логії лягли в основу нової науки — телемедицини. Уперше в 1999 р. професор Ж. Мареско, перебуваючи перед монітором в Нью-Йорку, хірургічним робо­том виконав лапароскопічну холецистектомію пацієнту, який знаходився в опе­раційній у Страсбурзі (Франція).

Сучасний етап наукових досліджень у хірургії характеризується не тільки розробленням нових способів, технологій лікування й всебічною їх оцінкою шляхом порівняння результатів застосування лапароскопічних і відкритих оперативних втручань, а й визначенням об'єктивних критеріїв їх впроваджен­ня у широку хірургічну практику.