Мембранно-пролиферативный, или мезангиокапиллярный гломерулонефрит.

Это наиболее тяжелый тип ГН, характеризующийся прогрессирующим течением и наименее благоприятным прогнозом, по сравнению с другими хронически протекающими гломерулярными болезнями.

Клинические проявления мембранно-пролиферативного гломерулонефрита отличаются большой вариабельностью, начиная с минимального бессимптомного мочевого синдрома, заканчивая тяжелым нефротическим синдромом или быстрым развитием хронической почечной недостаточности. Заболевание встречается в любом возрасте, чаще у детей и молодых женщин, особенно после перенесенного токсикоза при беременности

Различают два типа мембранно-пролиферативного гломерулонефрита, выделенных на основе отчетливых ультраструктурных, иммунофлюоресцентных и патогенетических признаков:

тип I - с субэндотелиальными депозитами;

тип П – с плотными депозитами внутри базальной гломерулярной мембраны (болезнь плотных депозитов).

Микроскопически оба типа похожи. Почечные клубочки крупные и многоклеточные за счет выраженной пролиферации мезангиоцитов. Отмечается расширение мезангиального матрикса, неравномерное диффузное утолщение ГБМ и ее расщепление («удвоение») т.н. «рельсовидная» базальная мембрана, что обусловлено интерпозицией мезангия. Как правило, развивается дольчатость клубочка за счет пролиферативных и склеротических изменений в центре долек. При выраженной дольчатости говорят о лобулярном гломерулонефрите.

Тубуло-интерстициальные поражения почек.

Тубуло-интерстициальные поражения — группа заболеваний, характеризующихся преиму­щественным поражением интерстициальной ткани и канальцев почки.

Пиелонефрит и инфекция мочевых путей.

Пиелонефрит — сочета­ние воспалительных изменений в почечной лоханке, чашечках и строме. Воспаление стромы почек часто обозначают как межуточный неф­рит. Нередко бывает двусторонним. Может протекать в двух формах: острой и хронической. Острый пиелонефрит — результат бактери­альной инфекции почек. Хронический пиелонефрит - патогенетичес­ки связан с хронической инфекцией мочевых путей при наличии обструкции мочевых путей или без нее.

Острый пиелонефрит — острое вос­паление лоханки, чашечек и почечной паренхимы (преимуществен­но интерстициальной ткани) — регистрируют чаще у женщин старше 50 лет. Развитию пиелонефрита у женщин пожилого возраста способ­ствуют плохое опорожнение мочевого пузыря при пролапсе матки, цистоцеле и загрязнение промежности при недержании кала. У муж­чин пожилого возраста пиелонефрит часто возникает вследствие нарушения мочеиспускания при гиперплазии предстательной железы.

Основная причина острого пиелонефрита — инфекция. Возбудите­лями могут быть различные микроорганизмы (кишечная палочка, протей, энтерококк, стрептококк и др.). Кроме того, большое значе­ние имеют общие (снижение реактивности организма, вызванное, например, охлаждением) и местные факторы (нарушение оттока мочи и мочевой стаз).

Пути проникновения инфекции:

1) восходящий (урогенный);

2) гематогенный (при брюшном тифе, гриппе, ангинах, сепсисе, фурункулезе);

3) лимфогенный (при воспалении толстой кишки и половых органов).

Чаще наблюдается развитие восходящего пиелонефрита, кото­рый может быть вызван или спровоцирован следующими факторами:

1) наличием патогенных микроорганизмов;

2) инфицированием мочи;

3) дискинезией мочеточников и лоханки;

4) повышением внутрилоханочного давления (везико — и пиелоренальные, а также пиеловенозный рефлюксы);

5) затруднением оттока мочи, которое вызывают камни, стриктуры мочеточников и уретры, аномалии раз­вития мочевыводящих путей, опухоли, беременная матка;

6) рефлюксом инфицированной мочи в мочеточник до почечной лоханки и чашечек;

7) попаданием бактерий через почечные сосочки в па­ренхиму почки.

Предрасполагающие факторы для развития пиелонефрита:

1) нару­шения гигиены;

2) охлаждение;

3) генетическая предрасположен­ность;

4) небольшая длина уретры;

5) механическая травма уретры (например, при катетеризации или цистографии).

Моча в норме стерильна. Однако в дистальных отделах уретры обычно находятся колонии микроорганизмов. У женщин микроор­ганизмы кишечного тракта попадают в уретру из промежности или преддверия влагалища. Кроме того, женская уретра лишена анти­бактериального воздействия секрета простаты.

Проникновение бактерий из уретры внутрь мочевого пузыря часто происходит без видимых причин. Кроме того, у женщин толч­ком к развитию острого цистита и пиелонефрита может служить первое половое сношение ("цистит медового месяца").

Во время мочеиспускания в норме мочевой пузырь полностью опорожняется, за исключением 2—3 мл остаточной мочи. Последую­щее поступление порций стерильной мочи из почек приводит к разве­дению случайно попавших в пузырь бактерий. Однако в некоторых случаях объем остаточной мочи в пузыре увеличивается (при обструк­ции простатической части уретры или атонии пузыря при нейроген-ных нарушениях), в результате чего разведение становится недоста­точным и возникает накопление в пузыре бактерий. Предрасполагает к росту микроорганизмов глюкозурия (при сахарном диабете).

Асимптоматическая бактериурия встречается приблизительно у 10% беременных женщин, у 1/4 из них развивается острый пиело­нефрит. Увеличение числа случаев острого пиелонефрита во время беременности также связано с увеличением объема остаточной мочи (под влиянием высокого уровня прогестерона мускулатура мочевого пузыря расслабляется).

Бактерии в пузырной моче обычно не имеют доступа к почкам. Мочеточник в норме входит в стенку мочевого пузыря и проходит в ней под острым углом и большая дистальная его часть проходит в стенке пузыря параллельно слизистой, между ней и мышечной оболочкой. Внутрипузырное давление по мере наполнения мочевого пузыря при­водит к перекрытию дистальной части мочеточника в стенке пузыря, что препятствует рефлюксу мочи. У людей, склонных к восходящему пиелонефриту, внутристеночный отрезок мочеточника аномально короткий и проходит через стенку пузыря практически перпендику­лярно к поверхности слизистой. При повышении внутрипузырного давления в таких случаях не происходит окклюзии дистального кон­ца вставочного отдела мочеточника, а напротив, развивается реф-люкс, который позволяет поступать моче до лоханок и чашечек.

Даже находясь в чашечках, бактерии не обязательно попадают в почечную паренхиму под давлением, вызванным рефлюксом (способствует этому, например, вогнутая форма поверхности сосоч­ков или длительное повышение давления в чашечках, например при обструкции мочевых путей). Из собирательных трубочек бактерии поступают в интерстиций почек.

При нисходящем проникновении инфекции (например, при септическом эндокардите) кора почек бывает больше поражена, чем мозговое вещество. Абсцессы в почках приводят к пиелонефриту с распространением на нижние отделы мочевого тракта.

Макроскопически почка увеличена, набухшая, полнокровная, кап­сула ее утолщена, снимается легко. Полости лоханок и чашечек рас­ширены, в просвете — мутная моча или гной. Слизистая лоханки и ча­шечек — тусклая, гиперемирована, с очагами кровоизлияний, некрозов и сероватых фибринозных налетов. Под капсулой почки могут быть мелкие абсцессы. На разрезе паренхима почки имеет пест­рый вид — серо-желтые участки некроза и нагноения, кровоизлияния.

Микроскопически в слизистой оболочке лоханки и чашечек — гиперемия, кровоизлияния и лейкоцитарная инфильтрация с некро­зом и слущиванием эпителия. В межуточной ткани всех слоев почки — отек, очаги кровоизлияний, многочисленные периваскулярные лей­коцитарные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет ка­нальцев. Милиарные абсцессы формируются в корковом веществе (характерная черта апостематозного гематогенного нефрита). Возможно одновременное возникновение гнойничков и в мозговом веществе (вследствие эмболии капилляров вокруг канальцев). Соби­рательные трубочки часто заполнены нейтрофилами.

Разновидность острого пиелонефрита — эмфизематозный пие­лонефрит — острый гнойный пиелонефрит, вызываемый газообра­зующими бактериями; характеризуется скоплением пузырьков газа в тканях почки и окружающей ее клетчатке.

Исходы и осложнения. Осложнениями являются: карбункул почки (при слиянии крупных абсцессов или вследствие закупорки крупного сосуда септическим эмболом), пионефроз (прорыв гноя из абсцессов в лоханку), перинефрит и паранефрит (при распространении гной­ного процесса на капсулу и околопочечную клетчатку), острая почеч­ная недостаточность. В тяжелых случаях — некроз верхушек сосочков пирамид (папиллонекроз), например у пожилых диабетиков при мочевом стазе. Реже — сепсис, септический шок, хронические абсцессы почек, метастатическое распространение гнойной инфек­ции в кости, эндокард, глаза, оболочки головного мозга. При пиело­нефрите беременных часто развивается гипотрофия новорожденных. Исход при остром пиелонефрите обычно благоприятный. В случае развития осложнений возможен летальный исход.

Хронический пиелонефрит — хроническое тубуло-интерстициальное воспалительное заболевание, при котором неравномерный и часто асимметричный склероз сочета­ется с деформацией чашечек и прилежащей паренхимы. Развивается как прогрессирующее воспаление стромы и канальцев почек. Харак­теризуется длительным латентным или рецидивирующим течением. Прогрессирование хронического пиелонефрита часто приводит к нефросклерозу.

Хронический пиелонефрит — результат инфицирования бакте­риями. Чаще развивается как следствие неизлеченного острого пиелонефрита, реже наблюдается первичное хроническое пораже­ние (без предшествующей острой инфекции). Канальцевая атрофия и интерстициальный фиброз развиваются в результате многих забо­леваний, но только при хроническом пиелонефрите и нефропатии, связанной с употреблением анальгетиков, формируется деформация чашечек, прилежащих к участкам кортикомедуллярного склероза. Возникает в основном в детском возрасте (особенно часто у девочек)

Макроскопически - характерны деструктивные изменения в чашечно-лоханочной системе и сморщивание почки. В начале процесса раз­меры почек не изменены, затем наблюдается их прогрессивное уменьшение и деформация. Размеры почек неодинаковы, поверх­ность крупнобугристая, капсула утолщена, снимается с трудом с по­терей вещества почки (за счет образования плотных спаек). На раз­резе склероз (утолщение и уплотнение стенок) и деформация лоханки, поля рубцовой ткани сероватого цвета среди неизмененной почечной паренхимы.

Микроскопически - хронический пиелонефрит развивается стадийно:

I стадия — равномерная атрофия собирательных канальцев и лимфоцитарная инфильтрация межуточной ткани, клубочки сохранны;

II стадия — некоторые клубочки гиалинизированы, атрофия канальцев более выражена, зоны воспалительной инфильтрации уменьшены вследствие замещения их соединительной тканью, просвет большого количества канальцев расширен и выполнен коллоидной массой;

3. стадия — гибель и гиалиноз многих клубочков, канальцы выстланы низким недифференцированным эпителием и содержат коллоидное вещество. В ткани почки между участками сохранив­шейся паренхимы — склероз, инкапсулированные микроабсцессы, лимфоцитарная инфильтрация. Канальцы в состоянии дистрофии и атрофии. Сохранившиеся канальцы резко растянуты, эпителий их уплощен, в просвете — коллоидоподобное содержимое ("щитовид­ная почка"). Характерны также гломерулосклероз (перигломерулярный), склероз артерий и вен;

4. стадия — резкое уменьшение размеров коркового вещества, состоящего в основном из бедной ядрами соединительной ткани с обильной лимфоцитарной инфильтрацией.

Кроме того, в лоханке и чашечках наблюдается склероз и лимфоцитарная инфильтрация, полипоз слизистой оболочки и мета­плазия переходного эпителия в многослойный плоский. Разновид­ностью хронического калькулезного пиелонефрита является ксантогранулематозный пиелонефрит, характеризующийся появле­нием в межуточной ткани пенистых гранулематозных и плазмати­ческих клеток.

Исходы и осложнения. Прогноз зависит от длительности заболе­вания, одно- или двустороннего поражения почек, глубины их повреждения, вида микрофлоры и ее чувствительности к антибак­териальным средствам, реактивности макроорганизма. Полное выздоровление при хроническом пиелонефрите возможно только при ранней диагностике и длительном лечении. Даже при нормали­зации анализов мочи и отсутствии клинических симптомов инфек­ция длительное время может существовать в интерстициальной ткани почки и вызывать периодические обострения. Как осложнение раз­виваются хроническая почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия, вторичный паратиреоидизм и почечная остеомаляция (за счет потерь кальция и фосфатов почками). Исход — пиелонефритически сморщенная почка.