4.3.2 Геморрагические диатезы, связанные с нарушениями в системе свертывания крови

Эти заболевания возникают при недостатке любого из плазменных факторов, принимающих участие в процессе свертывания крови. Дефицит факторов может возникнуть при нарушении их синтеза, повышении потребления или действии ингибиторов свертывания.

Эти заболевания бывают наследственными и приобре­тенными.

Наследственные, генетически обусловленные коагулопатии, связаны с дефицитом плазменных факторов свер­тывания крови. Чаще всего встречаются формы, вызван­ные недостатком фактора VIII. Это заболевание носит название гемофилии А.

Болеют гемофилией А в основном мужчины. Рецессив­ный ген локализуется в Х-хромосоме, поэтому у женщин, имеющих вторую Х-хромосому, как правило, не бывает гемофилии. Они являются переносчицами. Этого заболевания , т.к передают патологический ген с Х- хромосомой своим сыновьям , которые заболевают гемофилией.

Реже встречается гемофилия В, вызванная недостатком фактора IX .

Приобретенные коагулопатии связаны с нарушениями как в свертывающей системе крови , так и в других звеньях механизма гемостаза. Геморрагические диатезы могут появиться и при недостатке витамина К

4.3.3Геморрагические диатезы, связанные с изменением сосудистой стенки

К наследуемым геморрагическим диатезам этой группы относятся различные кровоточащие" сосудистые опухоли, так называемые гемангиомы. Кроме того, часто встреча­ются генетически обусловленное нарушение сосудистой стенки, при котором происходит истончение отдельных ее участков и расширение просвета сосуда. В неполноценных участках сосуда нарушается процесс гемостаза — возникает кровотечение.

Из приобретенных геморрагических диатезов, связан­ных с изменениями сосудов, наиболее часто встречается геморрагический васкулит или болезнь Шенлейна — Геноха. При этом заболевании поражаются мельчай­шие капилляры под воздействием различных факторов: аллергена, инфекции, холода и др. Под влиянием аллерге­на вырабатываются антитела, и на эндотелии сосудов образуется комплекс — антиген — антитело, который раз­рушает клетки эндотелия. Поражаются сосуды кожи, почек и других внутренних органов. Развиваются тромбо­зы и кровотечения.

При этих формах геморрагических диатезов нет изме­нений в свертывании крови и тромбоцитах. Поэтому количество тромбоцитов, свертываемость крови, длитель­ность кровотечения, ретракция кровяного сгустка остают­ся нормальными.

В тяжелых случаях, при значительных кровопотерях может развиться анемия и ретикулоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ увеличена.

Раздел V Исследование на гематологических анализаторах

В настоящее время, рациональное использование лабораторного оборудования, поступающего в рамках Национального проекта, возможно, только при достаточной подготовленности врачей первичного звена здравоохранения и всех врачей клинических дисциплин к правильной трактовке получаемых результатов лабораторного исследования.

5.1 Преимуществами автоматического анализа крови :  -высокая производительность (до 100 и более проб в час), 

-небольшой объем крови (12-50 мкл), 

-оценка более 20 показателей, вместо 10-12 при обычном анализе крови, 

-внедрение в практику лабораторных исследований новых показателей, существенно расширяющих возможности диагностики,

-графическое представление распределения клеток (гистограммы, скетограммы),

-высокая точность исследования, так как подсчету подвергаются несколько тысяч клеток из одной пробы.

Оценивать результаты исследо­ваний крови, полученные на гемато­логическом анализаторе, необходи­мо в контексте с клиническими данными и состоянием больного. Следует помнить, что изменения клеточного состава могут наблю­даться, как при различных физио­логических состояниях организма, так и вследствие проводимых лечеб­ных и диагностических воздействий, оперативных вмешательств, лекар­ственного лечения, а также следует учитывать тяжесть процесса, реак­тивность больного, сопутствующие осложнения. 5.2 Контроль преаналитических факторов в гематологических исследованиях является ключевым для обеспечения качественных результатов тестов.

акие преаналитические характеристики, как взятие пробы, транспортировка и хранение образца, влияние лекарственных препаратов, а также факторы, связанные с подготовкой пациента, могут привести к неверным или неточным результатам анализов и, следовательно, к постановке ошибочного диагноза, что может повлечь за собой риск для здоровья пациента. Снижение числа ошибок на любой стадии преаналитического этапа может существенно улучшить качество гематологических анализов, снизить количество повторных проб и сократить расходы рабочего времени и средств, выделяемых на обследование пациентов. Одна из задач, стоящих перед врачом-клиницистом довести до сведения пациента правила подготовки к взятию крови и обеспечить правильность взятия крови процедурными медицинскими сестрами в отделениях. При плановом назначении лабораторного теста кровь следует брать натощак (после примерно 12 ч голодания, воздержания от приема алкоголя и курения), между 7 и 9 ч утра, при минимальной физической активности непосредственно перед взятием (в течение 20—30 мин), в положении пациента лежа или сидя. Лучшим материалом для клинического исследования крови является венозная кровь. Это обусловлено тем, что при известной стандартизации процессов взятия, хранения, транспортировки крови удается добиться минимальной травматизации и активации клеток, примеси других веществ (тканевой жидкости), при этом всегда имеется возможность повторить и/или расширить анализ (например, добавить исследование ретикулоцитов). Взятие венозной крови облегчается применением закрытых вакуумных систем. Метод взятия крови с помощью закрытых вакуумных систем имеет ряд преимуществ, основными из которых являются обеспечение высокого качества пробы и предотвращение любого контакта с кровью пациента, а значит, обеспечение безопасности медицинского персонала и других пациентов. Пункция кожи с целью получения капиллярной крови является процедурой выбора, если требуется взять небольшое количество крови. Для гематологических исследований капиллярную кровь рекомендуется брать в следующих случаях: при ожогах, занимающих большую площадь поверхности тела пациента; при наличии у пациента мелких или труднодоступных вен; при выраженном ожирении пациента; при установленной склонности к венозному тромбозу; у новорожденных. При трактовке результатов исследований проведенных на гематологическом анализаторе мы рекомендуем пользоваться принятыми в Российской Федерации нормами (табл. 1). Весьма желательно, чтобы во все гематологические анализаторы были введены именно эти показатели нормальной гемограммы. Таблица 1. Нормальные показатели периферической крови у взрослых 

Показатель	Нормальные  значения
	мужчины	женщины
RBC, эритроциты х 1012/л	4,0-5,0	3,9-4,7
HGB, гемоглобин, г/л	130,0-160,0	120,0-140,0
НСТ, гематокрит,%	40-48	36-42
MCV, средний объем эритроцита, фл, мкм3	80,0-100,0
MCH, cреднее содержание гемоглобина  в эритроците, пг	27,0-31,0
MCHC, средняя концентрация % гемоглобина в эритроците, г/л	30,0-38,0 300 - 380
RDW, ширина распределения RBC по объему	11,5-14,5%
Ретикулоциты,‰	2,0-10,0
WBC, лейкоциты х 109/л	4,0-9,0
Нейтрофилы, %,(109/л): палочкоядерные  сегментоядерные	1,0-6,0 (0,040-0,300) 47,0-72,0 (2,000-5,500)
Эозинофилы %,(109/л)	0,5-5,0 (0,020-0,300)
Базофилы %,(109/л)	0-1,0 (0-0,065)
Лимфоциты %,(109/л)	19,0-37,0 (1,200-3,000)
Моноциты %,(109/л)	3,0-11,0 (0,090-0,600)
Плазматические клетки	-
Тромбоциты х 109/л	180,0-320,0
СОЭ, мм/час	2,0-10,0	2,0-15,0

Само исследование крови в гематологических анализаторах имеет ряд особенностей. Так перед анализом вся кровь разделяется на две части.  5.3Первая часть разводится дилюентом и происходит подсчет всех клеток содержащихся в растворе. Клетки объемом менее 30 фл подсчитываются и рассматриваются как тромбоциты, все остальные клетки – как эритроциты. Поскольку размеры лейкоцитов близки к размерам эритроцитов, разделить их не удается. При использовании кондуктометрических счетчиков в подсчет эритроцитов неизбежно будут входить лейкоциты. Таким образом, в анализе гематологического анализатора в графе эритроциты (RBC), практически оказывается сумма RBC и лейкоцитов (WBC). Однако, за исключением явных лей­коцитозов, их вклад будет чрезвычайно мал, так как в норме концентрация эритроцитов в крови на 3 порядка превышает концентрацию лейкоцитов.  Например, при содержании RBC 5 х10¹²/л и WBC 5х10⁹л анализатор определит общее количество RBC – 5,005 х10¹²/л и ошибка составит всего 0,1%, что значительно ниже, чем ошибка самого прибора.  Только, при значительном увеличении числа WBC ошибка подсчета RBC прогрессивно нарастает, а при лейкоцитозе более 50*10⁹/л может искажаться и показатель объема эритроцитов (MCV).  5.4 Ко второй части крови добавляется лизирующий реактив. 

Он вызывает полный гемолиз эритроцитов, после чего все подсчитанные клетки объемом более 35 фл идентифицируются, как лейкоциты. В этой же порции фотометрические определяется содержание гемоглобина (HGB).

5.5 Клиническое значение определения основных показателей эритроидного ростка Клиническое значение определения основных показателей эритроидного ростка – эритроцитов (RGB), гемоглобина (HGB) и гематокрита (HCT) давно и подробно описано и хорошо известно врачам-клиницистам, и потому на этих показателях подробно останавливаться не будем. Отметим только, что при определении на гематологическом анализаторе RBC возможны ошибки измерения.   Ложнозавышенные результаты анализа RBC наблюдаются при нали­чии в крови: • гигантских тромбоцитов (с объемом более 30 фл); • криоглобулинов Ложное занижение результатов определения RBC может быть следствием: • агглютинации эритроцитов; • выраженного микроцитоза эритроцитов (тогда они воспринимаются аналиазатором,как тромбоциты). Завышение результатов при определении HGB наблюдается при: высоких лейкоцитозах (более 50х10⁹/л); гиперлипидемии; гипербилирубинемии;  присутствии нестабильных гемоглобинов (Hb S, НЬ С); криоглобулинемии. 

К ложному занижению результатов HCT приводят агглютинация эритроцитов и выраженный микроцитоз (< 36 фл) эритроцитов. ^ ЭРИТРОЦИТАРНЫЕ ИНДЕКСЫ Широкое использование эритроцитарных индексов стало возможным только после выполнения исследований на гематологических анализаторах. Эритроцитарные индексы позволяют значительно повысить качество диагностики анемического синдрома. MCV (mean corpuscular volume) - средний объем эритроцита, выражается в кубических мик­рометрах (мкм³) или в фемтолитрах (1фл = 1мкм³). MCV определяется большинством гематоло­гических анализаторов. Вычисляется MCV делением суммы клеточных объемов на число эритроцитов. MCV - это средний показатель объема всей популяции клеток. Поэтому необходимо иметь в виду, что MCV может иметь нормальное значение при наличии у пациен­та одновременно выраженного макро- и микроцитоза. В этом случае особую диагностичес­кую важность приобретает анализ гистограмм. MCV меняется в течение жизни: у новорожденных достигает 128 фл, в первую неделю снижается до 100-112 фл, к году составляет 77-79 фл, в возрасте 4-3 лет нижняя граница нормы (80 фл) стабилизируется. MCV у взрослых ниже 80 фл оценивается как микроцитоз, выше 100 фл, как макроцитоз.  Возможные ошибки измерения.  Ложное завышение MCV может происходить в случаях: • присутствия холодовых агглютининов. Агглютинаты эритроцитов воспринимаются при­бором как одна большая клетка, если их размер меньше верхнего порога эритроцитарного ка­нала. Сохранение in vitro и измерение таких проб при 37°С способствует получению правиль­ных результатов. • диабетического кетоацидоза вследствие гиперосмолярности плазмы и быстрого набухания эритроцитов (увеличения объема) при разведении изотоническим раствором.  Относительное снижение MCV может быть при повышенном содержании фрагментов эритроцитов в крови вследствие механического гемолиза, коагулопатии потребления и других причин.  ^Клиническое значение. С клинической точки зрения этот показатель является важным абсолютным показателем. Этот показатель является более чувствительным, чем визуальная оценка диаметра эритроцитов, зависящая от формы клетки. Так изменение диаметра клетки на 5%, приводит к изменению MCV на 15%. При трактовке анализа, следует учитывать, что: ретикулоцитоз – увеличивает показатель MCV; микросфероциты имеют диаметр меньше нормы, но при этом MCV чаще остается в норме; MCV нельзя достоверно определить при большом количестве аномальных эритроцитов (например при серповидно-клеточной анемии; выраженном пойкилоцитозе); при выраженном анизоцитозе эритроцитов, когда в крови присутствуют микро- и макроциты, MCV являясь средним показателем объема всей популяции клеток, может иметь нормальные значения. 

В связи с этим при диагностике анемий абсолютно необходимо параллельно с исследованием индексов эритроцитов изучать мазки периферической крови и подробно описывать морфологию клеток. MCV увеличен при макро- и мегалоцитарных анемиях, при анемиях после кровопотери, хронической гемолитической анемии, а также при алкоголизме, диффузных поражениях печени, гипотиреозе, диссеминированных злокачественных новообразованиях (метастазирование опухоли). Особенно высоки значения MCV при В₁₂-дефицитных анемиях.  Нормальные величины MCV при нормоцитарных анемиях – анемии при хронических заболеваниях, апластические, гемолитические анемии, анемии после кровотечений. Кроме этого нормоцитозом могут сопровождаться миелодиспластические синдромы.  Снижение MCV характерно для микроцитарных анемий: прежде всего железодефицитной анемии, талассемии. Могут сопровождаться микроцитозом гемолитические анемии, гемоглобинопатии, иногда при гипертиреозе.  МСН (mean corpuscular hemoglobin) - среднее содержание гемоглобина в эритроците (пг). Характеризует среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците в абсолютных единицах. МСН - более объективный параметр, чем устаревший цветовой показатель, который не отражает синтез гемоглобина и его содержание в эритроците.  ^Возможные ошибки измерения. Параметр МСН является расчетным, поэтому к ложнозавышенным результатам приводят все факторы, влияющие на завышение значений гемоглобина и занижение количества эритроцитов.  Ложнозаниженные результаты МСН получаются вследствие ошибок, связанных с неправильным определением числа эритроцитов (завышения их количества).  Клиническое значение. Изменения МСН лежат в основе разделения анемий на нормохромные (27-31 пг), гипохромные (< 27 пг) и гиперхромные (> 31 пг). Снижение наблюдается при железодефицитных анемиях, повышение – при макроцитарных и особенно мегалобластных анемиях. МСНС (mean corpuscular hemoglobin concentration) - средняя концентрация гемоглобина в эритроците (г/дл; г/л; %). Показатель МСНС отражает степень насыщения гемоглобином эритроцита или соотношение содержания гемоглобина к объему клетки. Снижение значения МСНС наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся нарушени­ем синтеза гемоглобина. Увеличение же параметра МСНС выше нормальных значений свидетельствует об ошибках, допущенных при измерении данной пробы (погрешности определения гемоглобина или MCV), т.к. превышение концентрации гемоглобина выше определенного фи­зиологического уровня привело бы к разрушению (гемолизу) эритроцитов, чего не наблюдалось в данной пробе. Таким образом, данный параметр может быть использован как индикатор ошибок, допущенных на аналитическом или преаналитическом этапах работы. Возможные ошибки измерения. Поскольку параметр МСНС является расчетным, то к ложнозавышенным результатам приводит любая неточность, связанная с определением гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, поэтому этот показатель может быть использован, как индикатор ошибки прибора (в т.ч. и гематологического анализатора) или подготовки пробы к исследованию. Уровень MCHC выше 38% является показателем необходимости повторения анализа или следствием грубой ошибки при его выполнении (см. пример с гипертриглицеридемией).  Нормальные величины колеблются от 30 до 38 % (г/дл) или 300-380 г/л. Повышение MCHC выше 38% встречается крайне редко (наследственный сфероцитоз).   Клиническое значение. В отличии от среднего содержания гемоглобина в эритроците, МСНС не зависит от среднего клеточного объема и является чувствительным тестом оценки нарушения синтеза гемоглобина.  Снижение показателя отражает абсолютную гипохромию и является характерным для железодефицитной анемии. Чувствительность MCHC при железодефицитных анемиях составляет около 85%.  Снижен показатель и при макроцитарных и особенно мегалоцитарных анемиях, т.к. увеличение объема эритроцита не соответствует увеличению в них концентрации Hb.  Низкие значения этого показателя при нормальном или слабо пониженном содержании гемоглобина в крови указывает на наличие гипотонии плазмы и увеличении объема эритроцита. 

5.6 Гистограммы гематологического анализатора Когда распечатывается бланк анализа - окончательный результат гематологического исследования, выполненного на гематологическом анализаторе, имеется возможность наряду с цифровыми показателями выдавать гистограмму RBC, WBC и PLT (тромбоцитов). Анализ гистограмм позволяет клиницистам получить дополнительную ценную информацию, существенно расширяющую трактовку анализа. Главное, гистограмма значительно повышает качество диагностики анемического синдрома. Гистограмма RBC по внешнему виду сходна с эритроцитометрической кривой Прайс–Джонса, давно и успешно использовавшейся в клинической лабораторной диагностике. Однако, имеются существенные отличия, как в самом графике, так и в его трактовке, что важно знать клиницисту. Кривая Прайс-Джонса (эритроцитометрическая кривая) – гистограмма распределения RBC по диаметру. Для ее построения в окрашенном мазке крови визуально, при помощи окулярмикрометра, измеряли диаметр не менее 100 клеток. По результатам этих измерений строили график, в котором по оси абсцисс откладывают величины диаметра эритроцитов в микронах, а по оси ординат - процент клеток с соответствующим диаметром.  Эритроцитометрическая кривая у здоровых людей имеет правильную треугольную форму с высокой вершиной и узким основанием. Преобладают эритроциты с диаметром 6-8 мкм, которые составляют 70-75% всех эритроцитов. На долю микроцитов (клетки диаметром меньше 6 мкм) и макроцитов (диаметр более 8 мкм) приходится приблизительно одинаковое количество (12-15%), ширина кривой отражает степень анизоцитоза, а положение максимума - средний диаметр эритроцита (рис 1). Рис.1. Кривые Прайс-Джонса: сплошная – в норме, пунктирная при микроцитозе, прерывистая при макромегалоцитозе. (по М.А. Базарновой, В.Т. Морозовой 1988) В чем же отличия гистограммы распределения клеток по объему, выполняемая автоматическими анализаторами от гистограммы распределения клеток по диаметру? Автоматический анализатор исследует неизмеримо больше клеток, чем это делал врач КЛД и полученный объем информации больше и точнее. Кроме того, RBC имеют значительно большее разнообразие по объему, чем по диаметру. Мы уже отмечали, что изменение диаметра клетки на 5%, приводит к изменению ее объема на 15% и поэтому различия клеток по объему существенно более выражены. Нормальная гистограмма RBC и PLT представлена на рисунке 2. Рис. 2. Нормальная гистограмма RBC и PLT На рисунке представлены: общая гистограмма RBC и PLT (слева), прерывистая вертикальная черта (36 фл) граница дифференциации PLT и RBC, и гистограмма PLT (справа) – увеличенный фрагмент первого графика. Обращают на себя внимание следующие особенности: Так как клетки значительно сильнее отличаются друг от друга по объему, кривая распределения RBC по объему значительно шире, чем по диаметру.

Гистограмма распределения RBC по объему имеет выраженную правую асимметрию. Правая ассиметрия является артефактом и связана с турбулентным течением суспензии эритроцитов че­рез апертуру, которое создает кувыркание эритроцитов. В современных приборах делается все для уменьшения и окончательного устранения данной погрешности. 

5.7  Клиническое значение исследования лейкоцитов Лейкоциты - высокоспециализированные клетки крови, отличающиеся характерной структурой, сложным внутриклеточным метаболизмом и обладающие различными функциями (фагоцитоз, участие в аллергических реакциях, противоопухолевом иммунитете, иммунном ответе, регуляции кроветворения, гемостазе). Исследование лейкоцитов является одним из важных диагностических показателей клинического анализа крови.  WBC (white blood cells) - количество лейкоцитов в крови. Определяется в количестве клеток х10⁹/л (система Си, принятая в нашей стране) или х10³/мкл(фабричные установки в большинстве импортных гематологических анализаторах). Подсчет лейкоцитов осуществляется после полного лизиса эритроцитов. Коэффициент вариации при их определении автоматическим анализатором составляет 1-3%, в то время как при визуальном подсчете он колеблется в зависимости от числа лейкоцитов от 6,5 % до 15%. Возможные ошибки измерения: Завышение результатов при автоматическом анализе возможно при наличии в крови: Эритробластов (в современных анализаторах их появление сопровождается «сигналами тревоги» - NRBC), устойчивых к лизису эритроцитов, криоглобулинов и криофибриногена, агрегатов тромбоцитов. Занижение результатов: наблюдается при разрушении WBC при длительном хранении крови (более 24 часов) или наличии менее устойчивых клеток, что отмечено в отдельных случаях при лейкозах. Занижение может быть следствием агрегации WBC, например, при аутоиммунных заболеваниях.   Нормальные значения приведены в таблице 1, возрастные нормы в таблице 4. Таблица 4.  Возрастные нормы содержания WBC

Возраст	Лейкоциты (х 109/л)
При рождении	9,0 – 30,0
24 часа	9,4 – 30,4
1 мес.	5,0 – 19,6
1 – 3 года	6,0 – 17,5
4 – 7 лет	5,5 – 15,5
Взрослые	4,0 – 9,0

Клиническое значение.  Основные причины лейкоцитоза и лейкопении приведены в таблице 5. Таблица 5. Основные причины лейкопении и лейкоцитоза

Лейкоцитоз	Лейкопения
Инфекционные агенты и токсиныбактериальные, грибковые, вирусные инфекции, дифтерия, скарлатина, менингит, сепсис, абсцесс, перитонит, остеомиелит, аппендицит, пневмония, пиелонефрит, ангина, отит и т.д.	Инфекции бактериальные: тифы, паратифы,  вирусные: грипп, корь, ветряная оспа, краснуха, инфекционный гепатит, СПИД,  риккетсиальные: сыпной тиф, протозойные:малярия, клещевой возвратный тиф. Генерализованные инфекции: милиарный туберкулез, сепсис (у ослабленных лиц с низкой резистентностью, возбудитель сепсиса - синегнойная палочка и грам+)
Воспаление, травмы и некроз тканей Эмпиема плевры, инфаркт органов, атака ревматизма, обширные ожоги и травмы, операция.	Повреждение костного мозга физическими и химическими факторами, лекарственными средствами, вызывающими аплазию и гипоплазию костного мозга
Злокачественные новообразования	Метастазы новообразований в костный мозг
Болезни крови: Острые и хронические лейкозы	Болезни крови:  Острые лейкозы, миелодиспластические синдромы, плазмоцитома, волосатоклеточный лейкоз, В12 и фолиеводефицитная анемия,
Результат действия адреналина и стероидных гормонов	Анафилактический шок
	Коллагенозы
	Гиперспленизм
	Результат действия лекарственных препаратов (сульфаниламиды и некоторые антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, тиреостатики, противоэпилептические препараты, антиспазматические пероральные препараты и др.).

Лейкоцитоз чаще всего бывает нейтрофильный, эозинофильный, моноцитарный, лимфоцитарный. Каждый из них имеет свои причины и сопровождает различные патологические состояния и заболевания. Поэтому изучение лейкоцитарного состава крови – определение процентного соотношения различных видов лейкоцитов (лейкограмма, лейкоцитарная формула) и подсчет их абсолютного содержания играют важную роль в диагностическом процессе, мониторинге состояния больного, оценке состояния лейкопоэза. Подсчет лейкоцитарной формулы может быть произведен как методом визуальной микроскопии в окрашенных препаратах (мазках) крови, так и с помощью гематологических анализаторов с частичной или полной дифференцировкой лейкоцитов. При использовании первого и второго метода лейкоцитарная формула подсчитывается в мазке с последующим расчетом абсолютного содержания лейкоцитов исходя из количества WBC. При использовании гематологических анализаторов напротив вначале определяется абсолютное содержание клеток, а их процент рассчитывается от общего количества WBC. Определение лейкограммы гематологическими анализаторами В настоящее время в лабораториях используются гематологические анализаторы, способные осуществлять дифференцированный счет лейкоцитов различных классов.  Самые простые анализаторы (анализаторы именно этого класса поставляются по Национальному проекту для укрепления материально-технической базы первичного звена) дифференцирует все WBC на три группы (популяции – 3-diff) и определяет относительное и абсолютное содержание: Лимфоциты, % – LYM% или LY%, 

Лимфоциты, кл/мкл – LYM или LY#,  

Гранулоциты, % – GRN% или GR%,  

Гранулоциты, кл/мкл – GRN или GR#, 

Моноциты, % – MON% или MO%,

Моноциты, кл/мкл – MON или МО#, 

Гематологические анализаторы более высокого класса способны осуществлять дифференцированный счет лейкоцитов по 5-ти (5-diff) параметрам относительное (абсолютное) содержание: NEU (%N) –нейтрофилы EOS (% E) – эозинофилы  BASO (%B) – базофилы MON (%M) – моноциты LYM (%L) – лимфоциты  При подсчете лейкограммы с дифференциацией 3-diff, следует иметь в виду, что разделение клеток производится только по объему. Клетки объемом 35-90 фл расцениваются как лимфоциты, 90-120 фл – моноциты и 120-400 фл – гранулоциты

 

При окончательной оценке лейкограммы выполненной анализатором следует учитывать, что одним из главных преимуществ автоматического подсчета лейкоцитарной формулы является повышение точности результатов за счет анализа очень большого количества клеток (вместо 100 при микроскопии).  Малое количество клеток, анализируемое при подсчете мазка крови, неравномерное распределение клеток различного размера на препарате являются главной причиной ошибок при микроскопии, так как вероятность ошибки зависит от количества подсчитанных лейкоцитов. С другой стороны при микроскопическом исследовании специалист клинической лабораторной диагностики дифференцирует лейкоциты не только по их размерам, но и оценивает морфологию клетки (ядерно-цитоплазматическое отношение, структуру ядра, наличие зернистости, особенности окраски ядра, цитоплазмы и зернистости цитоплазмы), что позволяет ему с гораздо большей точностью отнести клетку к тому или иному виду лейкоцитов. Так как идеальный вариант – подсчет очень большого количества клеток с детальной дифференцировкой – пока затруднителен и дорог, оптимальным является обязательное сочетание исследования лейкогемограммы на гематологическом анализаторе с визуальной микроскопией мазка. 

 Определение абсолютного количества лейкоцитов. Результаты, определенные при подсчете лейкоцитарной формулы в %% -это относительные величины, изменения которых не всегда идут параллельно с изменением абсолютного количества клеток. Цифры, полученные при дифференциальном подсчете, дают только грубую оценку истинного их содержания. Во многих руководствах по клинической лабораторной диагностике подчеркивалось, что «…определив процентное соотношение между видами клеток, вычисляют также, в особенности в тех случаях, когда общее число лейкоцитов изменено, их абсолютное количество» (Предтеченский). В последние годы этот расчет при визуальном исследовании лейкоцитов практически не проводится. Тем не менее, определение абсолютной концентрации различных лейкоцитов дает более точную картину, чем представление лейкограммы в относительных (процентных) величинах. 

В настоящее время гематологические анализаторы определяют абсолютное количество всех дифференцируемых ими клеток, и эти показатели становятся доступными без каких-либо дополнительных расчетов или исследований.

5.8 Клиническое значение исследования тромбоцитов Тромбоцит – безъядерная сферическая клетка диаметром 2-4 мкм и средним объемом 7,5 мкм³, представляющая собой «осколок» цитоплазмы мегакариоцитов костного мозга. Продолжительность жизни тромбоцитов невелика и составляет 7-10 суток. Популяция тромбоцитов неоднородна и наряду со зрелыми клетками (ок. 87%) в крови встречаются юные (3,2%), старые (4,5%) и формы раздражения (2,5%). Физиологические колебания тромбоцитов в течение суток составляют до 10%. У женщин во время менструации количество тромбоцитов может уменьшаться на 25-50% [1-3]. Основные функции тромбоцитов: ангио-трофическая – обеспечивает нормальную проницаемость и резистентность стенок микрососудов, восстанавливая структуру и функцию эндотелия в местах его повреждения; адгезивно-агрегационная – обеспечивает гемостаз в мелких сосудах за счет прилипания (адгезии), скопления (агрегации) и формирования тромбоцитарного тромба; сорбционно-транспортная – адсорбция на своей поверхности и транспорт к месту кровотечения плазменных факторов свертывания (фибриноген, ф. VIII и др.), биологически активных веществ и антикоагулянтов; активация плазменного гемостаза – выделение (секреция) тромбоцитами тромбоцитарных факторов активирует процессы свертывания крови и формирования тромбов; ретракция кровяного сгустка – обеспечивает ретракцию (уплотнение, сжатие сгустка) с выделением сыворотки и формированием полноценного плотного тромба. Кроме этого тромбоциты способны переносить на своей мембране циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК).  Несмотря на то, что методы исследования тромбоцитов известны с давних пор, только использование гематологических анализаторов позволило повысить качество их подсчета. 

PLT (platelet) - количество тромбоцитов (х10⁹/л). В отличие от ручного подсчета тромбо­цитов, где проводится предварительный лизис эритроцитов, автоматические счетчики крови анализируют тромбоциты и эритроциты в одной камере без предварительной обработки. Это создает проблему дифференцирования больших форм тромбоцитов (макротромбоцитов) и сравнимых с ними по объему эритроцитов (микроцитов), их фрагментов (шизоцитов), а так­же отшнуровавшихся фрагментов цитоплазмы лейкоцитов (клеточный дебрис). Существует механизмы, предупреждающие подсчет одних элементов вместо других. Если амплитуда импульса превышает 30,0 фл, то выводится на экран сообщение "Micro RBC", либо "Macro PLT". При этом прибор автоматически проводит коррекцию количества тромбоцитов и выдает их истинное значение.

Возможные ошибки измерения.  Ложное занижение числа тромбоцитов может давать агрега­ция или агглютинации тромбоцитов при наличии тромбоцитарных агглютининов и прилипании тромбоцитов к лейкоцитам (тромбоцитарный "сателлизм"). Агрегация тромбоцитов особенно вы­ражена при взятии крови с использованием гепарина в качестве антикоагулянта. Большинство исследователей предлагают использовать только один стандартный антикоагулянт - К₂ЭДТА в концентрации 1,5-2,2 мг на 1 мл крови. Однако и это не спасает от появления артефактов. При наличии аутоантител к тромбоцитам ЭДТА индуцирует агрегацию тромбоцитов, что проявляет­ся псевдотромбоцитопенией.  Ложное завышение числа тромбоцитов может наблюдаться при микроцитозе RBC, наличии шизоцитов, фрагментов цитоплазмы лейкоцитов. Но во всех случаях подсчет PLT на гематологическом анализаторе значительное точнее и надежнее (коэффициент вариации 2-4%), чем любой метод визуального определения (коэффициент вариации до 23%) Нормальные величины. Количество тромбоцитов у здоровых людей составляет 180 - 320 х 10⁹/л.  Клиническое значение определения тромбоцитов. Значительное снижение или повышение количества тромбоцитов является предвестником развития геморрагического синдрома или тромботических осложнений.

Список литературы:

Основные источник

1. Анализы. Полный справочник.- М.: Изд-во Эксмо, 2006.-768 с.

2. Камышников ,В.С. О чем говорят медицинские анализы: справочное пособие – М.:

МЕДпресс-информ, 2007.-2-е изд.-176с.

3. Миронова ,И.И. , Романова ,Л.А. , Долгов ,В.В. . Общеклинические исследования. М.-

Тверь: ООО « Издательство « Триада», 2005.-206 с., 218 ил.

2. Ослопов, В.Н.,Садыкова ,А.Р. Клиническая лабораторная диагностика.- 3-е изд.-М.:

МЕДпресс - информ,2005.-64 с

Законодательные и нормативные акты

1.Приказ МЗ России № 380 от 25.12.1997 г. «О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации».

2.Приказ МЗ России № 408 от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране».