Курение

Связь курения с развитием ИБС и другими неинфекционными заболеваниями общеизвестна. Курение влияет и на развитие атеросклероза, и на процессы тромбообразования. В сигаретном дыме содержится свыше 4000 химических компонентов. Из них никотин и оксид углерода являются основными элементами, которые оказывают отрицательное влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы. Предполагаемые механизмы повышенного риска:

• Адренергические стимулирующие воздействия никотина:

  • повышенные потребности миокарда в кислороде;

  • увеличение аритмии и пониженный порог фибрилляции желудочков.

• Токсичность оксида углерода:

  • снижает кислородтранспортную функцию крови, а также доставку кислорода к сердцу вследствие образования карбоксигемоглобина;

  • нарушает аэробный метаболизм в миокарде;

  • оказывает отрицательное ионотропное воздействие.

• Прямые и косвенные синергистические воздействия никотина и оксида углерода на прогрессирование и тяжесть атеросклероза:

  • снижает уровни холестерина липопротеидов высокой плотности в плазме;

  • повышает адгезивность тромбоцитов и тенденцию к тромбообразованию.

Потребление алкоголя

Зависимость между потреблением алкоголя и смертностью от ИБС такова: у непьющих и пьющих много риск смертельного исхода выше, чем у пьющих умеренно (до 30 г в день в пересчете на чистый этанол). Несмотря на то, что умеренные дозы алкоголя снижают риск развития ИБС, другое действие алкоголя на здоровье (повышение АД, риска развития внезапной смерти, влияние на психо-социальный статус) не позволяет рекомендовать алкоголь для профилактики ИБС.

Психосоциальные факторы

Известно, что у лиц с более высокими уровнями образования и социально-экономическим положением риск развития ИБС ниже, чем с более низкими. Такую закономерность лишь частично можно объяснить различием в уровне общепризнанных ФР. Самостоятельную роль психосоциальных факторов в развитии ИБС определить сложно, так как их количественное измерение представляет большие трудности и действие их может опосредоваться через многие известные ФР. На практике часто выявляют лиц с поведением так называемого типа «А». Работа с ними направлена на изменение их поведенческих реакций, в частности на снижение характерного для них компонента враждебности.

Наибольших успехов в профилактике ИБС можно достичь, следуя двум главным стратегическим направлениям. Первое из них — популяционное — состоит в изменении образа жизни больших групп населения и окружающей их среды с целью снижения влияния факторов, способствующих эпидемии ИБС. Второе заключается в выявлении лиц с высоким риском развития и прогрессирования ИБС для последующего его снижения. Высокая эмоциональность также является фактором риска большого.

1.4 Клинические проявления, осложнения

Первыми признаками ИБС, как правило, становятся тягостные ощущения — то есть признаки чисто субъективные. Чем раньше больной заострит на них внимание, тем лучше. Поводом для обращения к кардиологу должно быть любое неприятное ощущение в области сердца , особенно если оно незнакомо больному и прежде не испытывалось им. Впрочем, то же самое относится и к «знакомым» ощущениям, которые изменили свой характер или условия возникновения. Подозрение на ИБС должно возникнуть у больного и в том случае, если боли в загрудинной области возникают при физической или эмоциональной нагрузке и проходят в покое, имеют характер приступа. Кроме того, любая загрудинная боль монотонного характера тоже требует немедленного обращения к кардиологу, независимо ни от силы боли, ни от молодого возраста больного, ни от его хорошего самочувствия в остальное время.

Как уже говорилось, обычно ИБС протекает волнообразно: периоды спокойствия без проявления выраженных симптомов сменяются эпизодами обострения заболевания. Развитие ИБС длится десятилетиями, за время прогрессирования заболевания могут меняться его формы и, соответственно, клинические проявления и симптомы. Получается, что симптомы и признаки ИБС — это симптомы и признаки одной из его форм, каждая из которых имеет свои особенности и течение. Поэтому мы будем рассматривать наиболее часто встречающиеся симптомы ИБС в той же последовательности, в которой рассматривали ее основные формы в разделе «Классификация ИБС». Впрочем, надо отметить, что около одной трети пациентов с ИБС могут вообще не испытывать никаких симптомов заболевания, и даже не знать о его существовании. Особенно это касается больных с безболевой ишемией миокарда. Остальных могут беспокоить такие симптомы ИБС, как боль в грудной клетке , боль в руке , боль в нижней челюсти , боль в спине , одышка , тошнота , чрезмерное потоотделение, сердцебиение или нарушения сердечного ритма.

Что касается симптомов такой формы ИБС как внезапная сердечная смерть, то о них можно сказать очень немного: за несколько дней до приступа у человека появляются приступообразные неприятные ощущения в загрудинной области, часто наблюдаются психоэмоциональные расстройства, страх близкой смерти. Симптомы внезапной сердечной смерти: потеря сознания, остановка дыхания, отсутствие пульса на крупных артериях (сонных и бедренных); отсутствие тонов сердца; расширение зрачков; появление бледно-серого оттенка кожи. Во время приступа, который часто происходит ночью во сне, через 120 секунд после его начала начинают гибнуть клетки головного мозга. Через 4—6 минут наступают необратимые изменения центральной нервной системы. Примерно через 8—20 минут сердце останавливается и наступает смерть.

Наиболее типичным и распространенным проявлением ИБС является стенокардия (или грудная жаба). Основным симптомом этой формы ишемической болезни сердца является боль. Боль во время приступа стенокардии чаще всего локализуется в загрудинной области, обычно с левой стороны, в области сердца. Боль может распространяться в плечо, руку, шею, иногда в спину. При приступе стенокардии возможна не только боль, но и чувство сдавливания, тяжести, жжения за грудиной. Интенсивность боли тоже может быть различна — от легкой до непереносимо сильной. Боль нередко сопровождается чувством страха смерти, тревогой, общей слабостью, чрезмерной потливостью, тошнотой. Больной бледен, у него снижается температура тела, кожа становится влажной, дыхание частое и поверхностное, учащается сердцебиение.

Средняя продолжительность приступа стенокардии, как правило, невелика, она редко превышает 10 минут. Еще один отличительный признак стенокардии — приступ довольно легко купируется с помощью нитроглицерина. Развитие стенокардии возможно в двух вариантах: стабильном или нестабильном. Для стабильной стенокардии характерны боли только при нагрузке, физической или нервно-психической. В покое боли быстро проходят сами или после приема нитроглицерина, который расширяет сосуды и помогает наладить нормальное кровоснабжение. При нестабильной стенокардии загрудинные боли возникают в покое или при малейшей нагрузке, появляется одышка. Это очень опасное состояние, которое может продолжаться несколько часов и часто приводит к развитию инфаркта миокарда.

По симптомам приступ инфаркта миокарда можно спутать с приступом стенокардии, но только на начальном его этапе. Позднее инфаркт развивается совсем иначе: это приступ загрудинной боли, которая не утихает в течение нескольких часов и не купируется приемом нитроглицерина, что, как мы говорили, было характерной чертой приступа стенокардии. Во время приступа инфаркта миокарда часто значительно повышается давление, поднимается температура тела, может возникнуть состояние удушья, перебои сердечного ритма (аритмия).

Основными проявлениями кардиосклероза являются признаки сердечной недостаточности и аритмии. Самый заметный симптом сердечной недостаточности — это патологическая одышка, возникающая при минимальной физической нагрузке, а иногда даже в состоянии покоя. Кроме того, признаками сердечной недостаточности могут быть усиленное сердцебиение, повышенная утомляемость и отеки, вызванные избыточной задержкой жидкости в организме. Симптомы аритмий могут быть различны, потому что это общее название для совершенно разных состояний, которые объединяет только то, что они связаны с перебоями в ритме сердечных сокращений. Объединяющий различные виды аритмий симптом — это неприятные ощущения, связанные с тем, что больной чувствует, как «неправильно» бьется его сердце. При этом сердцебиение может быть учащенным (тахикардия), уреженным (брадикардия), сердце может биться с перебоями и т.д.

Следует еще раз напомнить, что, подобно большинству сердечно-сосудистых заболеваний, ишемическая болезнь развивается у больного в течение многих лет, и чем раньше поставлен правильный диагноз и начато соответствующее лечение, тем больше у больного шансов на полноценную жизнь в дальнейшем.

Осложнения

Три группы:

Нарушение ритма и проводимости.

Нарушение насосной функции сердца (острая лево-, правожелудочковая недостаточность, аневризма, расширение зоны инфаркта).

Другие осложнения: эпистенокардический перикардит, тромбоэмболии, ранняя постинфарктная стенокардия, синдром Дреслера.

Осложнений инфаркта по времени:

ранние (в первый часы) - нарушение ритма и проводимости, внезапная остановка сердца, ОСН (ОЛЖН, кардиогенный шок - 25% больных с ИМ), разрывы сердца (1-3%), дисфункция сосчковых мышц, эпистенокардитический перикардит.

поздние (после 2-х недель) - синдром Дреслера, пристеночный эндокрадит, ХНК, нейротрофические нарушения.

Также могут быть изменения со стороны ЖКТ, изменение психического статуса (депрессии, психозы), аневризма сердца, тромбоэмболические осложнения.

Нарушение ритма и проводимости - в 60% случаев (по данным Холтер).

Причины аритмий на фоне ИМ - нарушение коронарного кровообращения, волнение, страх, появление эктопических очагов на фоне катехолемии.

Последствия аритмий в плане гемодинамики - снижение ударного объёма сердца, усиление СН если она имелась у больного, снижение АД вплоть до аритмического шока.

Виды аритмий (спутники инфарка):

экстрасистолы

пароксизмальная желудочковая тахикардия (ПЖТ) - 70%

фибрилляция предсердий - 8-20%

фибрилляция желудочков - 6%.

Они могут сочетаться, сменять друг друга.

Принципы лечения и профилактики аритмий на фоне ИМ:

профилактика фибрилляций - Б-АБ, лидокаин

постоянный мониторинг ЭКГ (мониторы - минимум 3 дня)

выявление гипокалиемии, гипомагнезии, ацидоза

малые дозы антиаритмиков по строгим показаниям

СГ и эуфиллин - только по строгим показаниям

электроимпульсное лечение по жизненным показаниям

С точки зрения прогноза аритмии делят на:

- прогностическинеопасные - синусовая тахи- или брадикардия, миграция водителя ритма

- прогностическинеблагоприятные (ЧСС меньше 40 или больше 140) - частые экстрасистолы, СБ, СТ, блокады 1-2 ст.

- тяжёлые аритмии (ЧСС меньше 40 или больше 140) - наджелудочковая пароксизмальная тахикардия, отказ син. узла, полная АВ-блокада

- аритмии, опасные для жизни - ПЖТ, фибрилляция желудочков, асистолия желудочков. Требуют электроимпульсной терапии.

Предсердная экстрасистола. Связана с тем, что повышается давление в левом предсердии.

ПЖТ - до 1/3 больных с ИМ. Купирование:

у гемодинамич. больных вводят лидокаин, при его неэффективности - новокаинамид (они снизят ЧСС и улучшат гемодинамику)

при неэффективности фарм. лечения - ЭИЛ

нельзя использовать верапамил (может спровоцировать фибрилляцию желудочков)

при сниженном магнии - солянокислая магнезия, кормагнезин.

Фибрилляция желудочков. В 90% случаев она возникает в первые двое суток. Это основная причина остановки сердца при ИМ. Характеризуется резким снижением АД, потерей сознания. Выделяют первичную (раннюю) и вторичную (позднюю) фибрилляцию желудочков. Лечение - многократная дефибрилляция, адреналин 0,5-1 мг в 10 мл физ. р-ра. Профилактика - лидокаин.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия.

Если ЧСС больше 180/мин, то прогноз плохой (резко повышается потребность миокарда в кислороде). Купирование - верапамил - 5-10 мг в/в болюсно за 1-3 мин. Если через 7 мин отсустствует эффект - то повторить дозу. Следующий препарат - новокаинамид.

Брадиаритмии - атропин 0,4-0,6 мг каждые 6 мин (до 2 мг), эуфиллин, наружная чрескожная электростимуляция, если нет условий - вазопрессоры (дофамин, адреналин).

Разрывы ЛЖ - развивается гемоперикард с последующей тампонадой сердца. При остром - смерть. При медленном развитии - снижение АД, электромеханическая диссоциация (сердце сокращается, но кровь поступае в перикард).

Разрывы межжелудочковой перегородки - характеризуется систолическим шумом. Диагноз ставиться с помощью ЭХО.

Разрывы сосочковых мышц - могут быть полными и неполными. Быстро развивается отёк лёгких. Большая часть кови идёт не в аорту, а в ЛП. Проводят протезирование клапанов.

Аневризма сердца - обычно на фоне переднего трансмурального инфаркта. У больных появляется ОСН, частые нарушения ритма, тромбоэмболии. На лучвой артерии - малый пульс. Акцент 2 тона на легочной артерии (из-за легочной гипертензии), ритм галопа. В V2-V3 - кривая, напоминающая ИМ. Диагноз ставится по Эхо. Лечение - операция (летальность - 50%).

Тромбоэндокардит. Длится нессколько месяцев. Специфических симптомов нет (потливость, повышение СОЭ, лейкоцитоз). Достоверные признаки - эмболии. Лечение - индометацин по 200 мг/день, антикоагулянты.

Перикардит - характеризуется трением перикарда, тупой давящей болью.

Постинфарктный синдром Дреслера - перикардит, плеврит, пневмония. Лечение - гормоны (пневмония резистентна к АБ, так как это аутоиммунное поражение).